骨科圍手術期VTE篩查和防治

骨科圍手術期VTE篩查與防治L.CN.MKT.GM.02.2017.6559目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的篩查創(chuàng)傷患者VTE的預防創(chuàng)傷患者VTE的治療這些熟悉的面孔，您是否還記得？我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡1978年死于骨科手術后VTE2009年死于VTE2010年死于VTE2009年死于VTE創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51Helfet

DL,etal.AOprinciplesoffracturemanagement:Thromboembolicprophylaxis.2007,2ndEdition創(chuàng)傷患者早期VTE發(fā)生率高，顯著增加死亡風險PaffrathT,etal.Injury.2010Jan;41(1):97-101.從德國創(chuàng)傷協(xié)會創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(TR-DGU)中選取7937例創(chuàng)傷患者，其中146例創(chuàng)傷后住院期間發(fā)生VTE。結果顯示，創(chuàng)傷后住院期間癥狀性VTE發(fā)生較低（1.8%），但與死亡率相關。

2/3的VTE發(fā)生在創(chuàng)傷后前3周

66.4%(97/146)VTE顯著增加創(chuàng)傷患者死亡風險死亡率(%)P=0.004創(chuàng)傷患者入院早期PE發(fā)生風險高，增加死亡風險ForsytheRM,et

al.JTrauma.2011;70:1381–1388一項回顧性研究納入712例有確診為PE記錄時間的創(chuàng)傷患者，根據(jù)PE發(fā)生時間分為早期PE組(<72小時，n=122)，晚期PE組(>72小時，n=590).發(fā)生PE時間(天)創(chuàng)傷患者早期更易發(fā)生PE創(chuàng)傷后早期發(fā)生PE的患者死亡風險更大早期PE組晚期PE組既往有VTE病史的創(chuàng)傷骨科患者，癥狀性VTE復發(fā)率高VV：靜脈曲張；HF：心力衰竭；CHD：冠心病；ND：神經(jīng)障礙伴肢體癱瘓或輕度癱瘓LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-11

134,034例髖部骨折住院患者，出院后隨訪3個月。評估髖部骨折患者癥狀性VTE發(fā)生率。創(chuàng)傷骨科患者癥狀性VTE發(fā)生率成隨年齡呈上升趨勢36/1000080/10000

51/10000

90/10000LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-11134,034例髖部骨折住院患者，出院后隨訪3個月。評估髖部骨折患者癥狀性VTE發(fā)生率。我國最新創(chuàng)傷骨科VTE發(fā)生率大樣本研究ChinJOrthop,May2016,Vol.36,No.9目的：探討不同部位骨折深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的流行病學特點方法：對天津醫(yī)院2009年2月至2013年2月所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進行回顧性查閱分析，對所有數(shù)據(jù)匯總，按照不同部位骨折分類，計算DVT總體發(fā)生情況及不同部位骨折DVT發(fā)生率。我國創(chuàng)傷骨科患者總體DVT發(fā)生率高4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例發(fā)生DVT，DVT總體的發(fā)生率為6.41%，其中髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁間骨折占73.43%，為主要好發(fā)部位ChinJOrthop,May2016,Vol.36,No.9目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的篩查創(chuàng)傷患者VTE的預防創(chuàng)傷患者VTE的治療猝不及防的VTE約80%

DVT無明顯臨床癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的PE會發(fā)生猝死11.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205創(chuàng)傷患者易發(fā)生VTE的原因中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7高凝狀態(tài)（創(chuàng)傷或下肢、髖部手術）循環(huán)瘀滯（活動受限、出血性休克）血管壁損傷（創(chuàng)傷、骨折或手術）213創(chuàng)傷骨科除髖部骨折以外，

指南未對其他骨折的VTE預防進行推薦同一批文獻9個國家11個不同指南、不同的血栓預防方法Struijk-mulderMC,JThromb

Haemost2010;8:678–83.ACCP9th10th

“缺陷”：未對除髖部骨折以外的創(chuàng)傷骨科患者提出預防、治療建議原因是不同部位創(chuàng)傷VTE風險迥異，需要復雜的風險評估和篩查多國指南均指出：創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素VTE危險因素強危險因素（OR>10）骨折（髖部或大腿）髖膝關節(jié)置換術普外科大手術大創(chuàng)傷脊髓損傷中等危險因素（OR，2-9）膝關節(jié)鏡手術中心靜脈導管化療充血性心衰或呼吸衰竭激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥卒中后遺肢體不便產(chǎn)婦既往DVT病史易栓癥弱危險因素（OR<2）臥床>3天長時間坐姿（火車或飛機等）高齡腹腔鏡手術（膽囊切除術等）肥胖孕婦靜脈曲張AndersonFA,Jr.,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation2003;107(23Suppl1):I9-16.RAPT針對創(chuàng)傷患者制定

注：RAPT：靜脈血栓形成危險度評分，AIS：簡明損傷定級，GCS：格拉斯哥昏迷評分中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6％5-14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1％>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7％項目得分項目得分病史創(chuàng)傷程度肥胖2腹部AIS>22惡性腫瘤2頭部AIS>22凝血異常2脊柱骨折3VTE病史3GCS<8分持續(xù)4小時以上3醫(yī)源性損傷下肢復雜骨折4中心靜脈導管2骨盆骨折424小時內(nèi)輸血>4個單位2脊髓損傷(截癱、四肢癱等)4手術時間>2小時2年齡修復或結扎大出血340-60歲2創(chuàng)傷程度60-75歲3胸部AIS>22>75歲4DVT常見診斷方法血漿D-二聚體測定靈敏度高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要參考價值，對創(chuàng)傷患者建議適當提高陽性標準。多普勒超聲檢查靈敏性、準確性均較高，是DVT檢查的首選方法。螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華普外科雜志.2012；27（7）:605-607

動態(tài)D-二聚體特異性更優(yōu)D-二聚體敏感性高，動態(tài)變化特異性優(yōu)于單次檢測在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創(chuàng)傷等。D-二聚體用于診斷DVT的敏感性為82％～94％，特異性為44％～72％；診斷PE的敏感性為86％～97％，特異性為41％～70％。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華普外科雜志.2012；27（7）:605-607創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

推薦所有骨科創(chuàng)傷患者進行血栓風險評估和篩查推薦對所有骨科創(chuàng)傷患者進行血栓風險評估及篩查中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7要點動態(tài)D-二聚體特異性優(yōu)于單次檢測，陽性者應行下肢超聲檢查下肢超聲檢測RAPT評分低于5分且D-二聚體陰性的患者可排除診斷RAPT評分大于5分且排除診斷或者不能確診DVT的患者，需要進行VTE預防陽性陽性D-二聚體檢測創(chuàng)傷骨科患者下肢超聲檢查RAPT評分陰性陽性動態(tài)監(jiān)測D-二聚體檢測排除診斷排除診斷<5分≥5分陰性陰性動態(tài)監(jiān)測D-二聚體檢測陰性陽性其他部位影像學檢查陰性診斷成立診斷成立陰性創(chuàng)傷患者篩查下肢以外靜脈血栓的方法篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的篩查創(chuàng)傷患者VTE的預防創(chuàng)傷患者VTE的治療國內(nèi)外指南一致指出：骨科大手術患者

需常規(guī)VTE預防骨科大手術患者要積極預防VTE的發(fā)生中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009）AAOS人工全髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術患者癥狀性肺動脈栓塞癥預防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（2008第8版，2012第9版，2016第10版）ACCP:美國胸科醫(yī)師協(xié)會，AAOS:美國骨科醫(yī)師協(xié)會NICE:英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所ESC:歐洲心臟病學會;

AHA:美國心臟病學會AHA深靜脈血栓形成,肺動脈栓塞,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓專家共識（2011）ESC急性肺動脈栓塞診治指南（2014）專家共識指出：

對創(chuàng)傷患者施以有效的預防措施，可以降低發(fā)生VTE的風險中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012；14（6）：461-3中國專家共識：

創(chuàng)傷骨科患者VTE預防時限可延長至35天接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)周圍骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)骨折手術治療的患者，推薦藥物預防的時間為10～35天。2012《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012;14(6):461-3中國指南推薦：

骨科大手術患者VTE預防時限可延長至35天2009《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.足程預防抗凝顯著降低創(chuàng)傷骨科患者VTE風險，

且不增加大出血風險隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入656例髖部骨折術后患者，隨機皮下注射磺達肝癸鈉2.5mg或安慰劑，一天一次，治療19-23天。在隨機之前所有患者均接受磺達肝癸鈉治療6-8天。主要療效終點為VTE發(fā)生率，主要安全性終點為大出血事件。在428例患者中評估療效終點。死亡率(%)P<0.001P=0.06ErikssonBI,etal.ArchInternMed.2003;163(11):1337-1342創(chuàng)傷患者VTE預防措施藥物預防物理預防基本預防中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012；14（6）：461-3足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等手術操作規(guī)范、盡早功能鍛煉、生活方式等抗凝是創(chuàng)傷患者VTE有效安全的預防措施目錄創(chuàng)傷患者VTE流行病學創(chuàng)傷患者VTE的篩查創(chuàng)傷患者VTE的預防創(chuàng)傷患者VTE的治療抗凝藥發(fā)展趨勢：單靶點、口服、無需監(jiān)測普通肝素華法林低分子肝素靜脈間接Xa抑制劑口服直接Xa抑制劑利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝藥物發(fā)展的趨勢：單靶點、口服、無需監(jiān)測創(chuàng)傷骨科患者術前確診DVT的處理流程中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7骨科創(chuàng)傷患者術前確診DVT(新鮮血栓)是否需要急診/限期手術是否有抗凝禁忌下腔靜脈濾器預防1周后再評估濾器下手術濾器下手術+抗凝治療抗凝4-6周后手術否有抗凝禁忌無抗凝禁忌否是是創(chuàng)傷骨科患者術后確診DVT的治療按照中國DVT診療指南（第二版），對DVT的處理包括：抗凝：抗凝是DVT的基本治療。對于創(chuàng)傷患者術后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。下腔靜脈濾器：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥．或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT。在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下。首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件?？尚邢到y(tǒng)溶栓。手術取栓：出現(xiàn)股青腫時。應立即手術取栓。對于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者。全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術取栓。中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;15(12):1013-7利伐沙班被指南推薦用于

DVT早期和長期抗凝治療2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南利伐沙班被推薦作為DVT早期抗凝治療：治療劑量個體差異小無需監(jiān)測凝血功能單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當利伐沙班被推薦用于DVT長期治療直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)對預防復發(fā)有效DVT：深靜脈血栓；PE：肺栓塞主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血和臨床相關的非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEINDVT研究證實拜瑞妥?治療DVT的療效與安全性研究設計：多中心、隨機、開放、事件驅動的非劣效性研究入選人群：確診為急性癥狀性近端DVT，不伴癥狀性PE拜瑞妥?隨機、開放、事件驅動、非劣效性研究主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.療效

拜瑞妥?口服單藥抗凝，有效治療DVT無需監(jiān)測INR無需注射1.PrinsetMH,etal.ThrombosisJournal.2013,11:212.拜瑞妥?治療PE適應癥在中國尚未獲批對EINSTEINDVT和EINSTEINPE這兩項設計完全一致的隨機、開放性、事件驅動、非劣效性研究進行匯總分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要療效終點為VTE復發(fā)率，主要安全性終點為大出血或臨床相關非大出血前3周拜瑞妥?15mgbid

療效、安全性與LMWH/VKA相當*亞組包括年齡、性別、體重、腎功能不全亞組拜瑞妥?的安全性在各亞組中結果一致*拜瑞妥?治療組大出血和臨床相關非大出血發(fā)生率與LMWH/VKA組相當

EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.安全性

確證的安全性，不增加大出血風險EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.兼顧療效和安全性，更多獲益隨機、開放性、事件驅動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關非大出血利伐沙班無HIT風險JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683肝素誘導的血小板減少癥(%)肝素誘導的血小板減少癥(HIT)是一種免疫介導的疾病，臨床表現(xiàn)為使用肝素后血小板數(shù)量的減少。HIT致殘、致死率高Blood2005;111(20):2671-83NEnglJMed1995;332:1330-5HIT常見于肝素使用后5~10天HIT可引起廣泛的動、靜脈血栓形成截肢率：9%-11%病死率：可高達30%風險持續(xù)期起始高風險期自診斷之日起前3周，15mgbid#3周之后，20mgqd#*#拜瑞妥?15mg20mg須與食物同服*對于中度腎功能損害患者，如果評估患者的出血風險大于VTE復發(fā)風險，3周之后劑量應調(diào)整為15mgqd；重度腎功能損害患者應避免使用拜瑞妥?；bid：每日2次；qd：每日1次拜瑞妥?說明書拜瑞妥?DVT全程單藥抗凝指南推薦：利伐沙班用于VTE預防和DVT治療

2016《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術后VTE預防藥物；口服，應用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。2012《中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》利伐沙班被推薦作為DVT早期和長期抗凝治療：治療劑量個體差異小無需監(jiān)測凝血功能服用更加簡便單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2016;36(2):65-71.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-607總結創(chuàng)傷患者早期VTE發(fā)生率高，增加患者死亡風險創(chuàng)傷患者圍手術期應盡早需篩查VTE，做到早診斷，早治療創(chuàng)傷骨科VTE預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防，

預防時限可延長至35天指南