醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性闌尾炎課件

病例分析患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，16小時前出現(xiàn)全腹鈍痛，伴有輕微腹脹，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，隨后疼痛有緩解，患者未予重視。9小時前腹痛加劇、逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，低熱，無惡心、嘔吐，來我院急診?；颊呱裰厩澹纯嗝嫒?，呼吸急促，無惡心、嘔吐，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，小便正常，大便未解。T38℃，P100次/分，R24次/分，BP140/80mmHg，查血常規(guī)示：WBC

10.04×109/L，NEUT

68.9%；查尿常規(guī)示：未見明顯異常。請做出臨床診斷及診斷依據(jù)。初步診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：左季肋部的外傷史有心悸、出汗、脈搏加快、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)有腹腔積液或積血的腹部體征血紅蛋白下降輔助檢查解剖生理概要闌尾位置三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.41PCO241mmHgPO2128mmHgBE-3.8mmol/l（機(jī)械通氣下，F(xiàn)iO245％）心肌酶：肌紅蛋白483.2ng/ml（0-70），余正常CRP：9.68mg/dl（0-0.3）心電圖：竇性心動過速解剖生理概要闌尾類型（闌尾尖端指向）A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位闌尾的體表投影點(diǎn)急性闌尾炎急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一，可在各個年齡層發(fā)病，多發(fā)生于20-30歲的青年人，男性發(fā)病率高于女性。急性闌尾炎一、病因二、病理生理三、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷四、處理原則五、急性闌尾炎的護(hù)理病因1、闌尾管腔阻塞（最常見）淋巴濾泡細(xì)胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人糞石阻塞，約占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等，較少見闌尾管腔細(xì)，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲2、細(xì)菌入侵不良的飲食習(xí)慣。食生冷和不潔食物、便秘、急速奔走、精神緊張，導(dǎo)致腸功能紊亂，妨礙闌尾的血循環(huán)和排空，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。病理生理根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。

病理類型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫病理生理急性單純性闌尾炎：病變輕，局限于粘膜和粘膜下層，癥狀體征輕病理生理急性化膿性闌尾炎：病變重，深達(dá)肌層及漿膜層，癥狀體征重病理生理急性化膿性闌尾炎：病變重，深達(dá)肌層及漿膜層，癥狀體征重病理生理壞疽性及穿孔性闌尾炎：管壁壞死，擴(kuò)散導(dǎo)致腹膜炎，癥狀體征劇烈病理生理闌尾周圍膿腫：急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔

闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊周圍膿腫病理生理急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：炎癥消退炎癥局限化

炎癥擴(kuò)散

臨床表現(xiàn)【癥狀】1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，呈持續(xù)性。

2、胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發(fā)生腹瀉。3、全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期有乏力。炎癥加重可出現(xiàn)心率增快、低熱等中毒癥狀。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（39℃或40℃）。若發(fā)生門靜脈炎則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。臨床表現(xiàn)【體征】（1）右下腹壓痛（2）腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。（3）右下腹包塊（4）特殊體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)④直腸指診臨床表現(xiàn)【體征】（1）右下腹壓痛（2）腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。（3）右下腹包塊（4）特殊體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)④直腸指診輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)—增高，10~20×109/L

中性粒細(xì)胞比例—增高急性單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高尿檢查—陰性尿鏡檢見紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近影像學(xué)檢查：

腹部平片—盲腸和回腸末端擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石和異物

B超—腫大的闌尾或膿腫，可靠性低于CT

CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫腹腔鏡檢查：可用于急性闌尾炎的診斷，一旦確診可同時在腹腔鏡下做闌尾切除術(shù)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。右側(cè)輸尿管結(jié)石

尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。

婦產(chǎn)科疾病卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，宮外孕破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)處理原則手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。

急性單純性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合；或LA術(shù)。急性化膿性或壞疽性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合，若腹腔有膿液，清除膿液后關(guān)閉腹膜。穿孔性闌尾炎—

闌尾切除，根據(jù)情況防止腹腔引流管闌尾周圍膿腫—病情穩(wěn)定者，先非手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流；待腫塊縮小局限、體溫正常，3個月后再行手術(shù)切除闌尾。處理原則非手術(shù)治療：適應(yīng)癥

不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、或急性闌尾炎診斷尚未確定、病程超過72小時、炎性腫塊和（或）闌尾周圍膿腫已形成等有手術(shù)禁忌證者。治療措施

1.舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛。2.禁食或胃腸減壓，同時給予腸外營養(yǎng)；禁服瀉藥及灌腸。3.應(yīng)用有效的抗生素，膿腫形成者可配合穿刺膿液，根據(jù)膿液的藥敏結(jié)果選用有效的抗生素。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理（1）加強(qiáng)觀察：密切監(jiān)測生命體征、腹部體征的變化（2）體位：全麻術(shù)后清醒或硬膜外平臥6小時后，血壓、脈搏平穩(wěn)后取半坐臥位。（3）腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定、保持通暢、有效引流，觀察引流液的色、量、性狀。（4）飲食：肛門排氣后，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（5）應(yīng)用抗生素：控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生（6）活動：早期下床活動，減少腸粘連發(fā)生（7）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理（7）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克。應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血。緊急手術(shù)止血切口感染（最常見）：體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛，甚至出現(xiàn)波動等。先試穿刺出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排除膿液，定時換藥。黏連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷和術(shù)后長期臥床等因素有關(guān)，不全性腸梗阻行胃腸減壓，完全性腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療闌尾殘株炎：表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，X線可明確診斷。糞瘺：與殘端結(jié)扎線脫落、盲腸原有結(jié)核或癌腫等病變，手術(shù)時因盲腸組織水腫脆弱而損傷等。術(shù)后可見切口處排出糞臭分泌物。經(jīng)換藥等治療后，多數(shù)可自行閉合。健康教育少量多餐，避免暴飲暴食，食物應(yīng)該多樣化，一周內(nèi)禁忌牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。忌食生、冷、辛辣食品，少食油炸及不易消化食物。適量飲水，禁止飲酒。注意休息，避免勞累，手術(shù)后1-2個月內(nèi)，適當(dāng)活動，防止腸粘連的發(fā)生。避免劇烈活動，同時盡量少去公共場所，以減少呼吸道感染的可能。出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素；若出現(xiàn)嘔吐、腹脹腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、停止排便、停止排氣等不適癥狀，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。定時復(fù)查特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎慢性闌尾炎

病因：大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)病變開始即呈慢性過程。主要因闌尾管腔變窄或阻塞所致。病理改變：闌尾壁纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤。臨床特點(diǎn)：既往有急性闌尾炎病史；反復(fù)右下腹疼痛；闌尾部位的局限性壓痛；X線鋇劑灌腸檢查見闌尾不充盈或充盈不完全。處理原則：診斷明確后手術(shù)切除闌尾，并行病理檢查證實(shí)診斷。備用工具&資料特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理（7）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克。應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血。緊急手術(shù)止血切口感染（最常見）：體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛，甚至出現(xiàn)波動等。先試穿刺出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排除膿液，定時換藥。黏連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷和術(shù)后長期臥床等因素有關(guān)，不全性腸梗阻行胃腸減壓，完全性腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療闌尾殘株炎：表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，