用小劑量對(duì)比劑團(tuán)注法進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查

用小劑量對(duì)比劑團(tuán)注法進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查關(guān)于肺栓塞3是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。常見的栓子是血栓，其余的為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，偶見留置的導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻塞。由于肺組織接受肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈的雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可以間接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死。肺栓塞pulmonaryembolism4血栓形成：肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，少數(shù)來源于上肢頭頸部靜脈。血栓通過循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血液淤滯，血液凝固性增高和靜脈的內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。

心臟?。菏俏覈?guó)肺栓塞的最常見的原因，占40%，幾乎涉及所有的心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者肺栓塞發(fā)病率較高。

腫瘤：在我國(guó)為第二種原因，占35%，以肺癌、消化系統(tǒng)的腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。

妊娠和分娩：孕婦肺栓塞發(fā)病率較年齡配對(duì)的非孕婦高數(shù)倍，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。

其他：其它少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。肺栓塞的病因及發(fā)病機(jī)理5血栓形成的病理6大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈。就栓塞部位而言，右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞于右或左肺動(dòng)脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分又處。血栓栓子機(jī)化差時(shí)，在通過心臟途徑中易形成碎片栓塞小血管。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24h后栓子的表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，2～3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產(chǎn)生新栓子進(jìn)一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗死由受累血管大小，栓塞范圍支氣管動(dòng)脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定。肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，很少發(fā)現(xiàn)炎癥。原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時(shí)極少產(chǎn)生空洞。梗死區(qū)肺表面活性物質(zhì)減少可導(dǎo)致肺不張。胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活梗死區(qū)最后形成瘢痕。肺栓塞的病理7急性肺栓塞：是指栓塞物在一定范圍內(nèi)肺血管床急劇的堵塞。因栓塞的范圍和既往的身體狀況不同，臨床表現(xiàn)亦多樣化，從無明顯變化到猝死。慢性肺栓塞：栓塞物逐漸堵塞血管床，使肺動(dòng)脈壓逐漸升高，右心擴(kuò)大，呈慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。

肺栓塞的分類8臨床表現(xiàn)與受累肺動(dòng)脈的范圍，有無肺梗死及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。小范圍的肺栓塞無明顯癥狀或僅有焦慮。大的肺動(dòng)脈栓塞或受累肺血管床范圍廣泛時(shí)，可表現(xiàn)為面色蒼白、衰弱、冷汗、惡心、嘔吐、少尿、心悸和呼吸困難。查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音、心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈血壓降低甚至休克和肺心病的體征。出現(xiàn)肺梗死后，病人可突然發(fā)生勞力性呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)9肺栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)CT檢查

1.螺旋CT掃描速度快，無創(chuàng)傷，圖像清晰。通過螺旋CT檢測(cè)對(duì)肺動(dòng)脈主干、葉段肺動(dòng)脈血栓的診斷敏感性達(dá)86～100%,特異性達(dá)92～100％。

肺動(dòng)脈栓塞增強(qiáng)螺旋CT表現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)可見充盈缺損、阻塞近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，可以見到肺梗死的表現(xiàn)及胸腔積液的表現(xiàn)。10肺栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)CT血管成像（CTA）對(duì)肺栓塞的診斷有重要價(jià)值。檢查時(shí)從肘靜脈團(tuán)注造影劑，在感興區(qū)獲得一組體積掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)過工作站后處理可重建出3維對(duì)比增強(qiáng)的血管影像。CTA診斷中央性型肺栓塞（即位于4級(jí)肺動(dòng)脈及其以上）敏感性為82-100%，特異性為92-96%，但對(duì)于4級(jí)以下分支的肺栓塞，敏感性為63-86%，表明CTA適用于2-4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷。11急性肺栓塞的CTA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈分支的充盈缺損，與血管造影表現(xiàn)相似。栓子位于血管腔的中心，或使血管阻塞，后者稱為血管切斷征（vessel-cut-offsign），常引起病變血管的擴(kuò)張。CTA有助于發(fā)現(xiàn)位于肺臟外周部的肺栓塞病變。對(duì)于臨床表現(xiàn)類似肺栓塞的夾層動(dòng)脈瘤，CTA可除外診斷。

慢性肺栓塞CTA表現(xiàn)為栓子在血管腔內(nèi)為偏心位置，與血管壁相連。有栓子再通的表現(xiàn)，可形成動(dòng)脈蹼（web）。有的病例可見栓子鈣化。肺動(dòng)脈較大分支的慢性栓塞可引起近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支變細(xì)、扭曲，內(nèi)乳動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。肺栓塞的CT表現(xiàn)12急性肺栓塞圖1軸位、圖2MPR重建圖像顯示：條形低密度充盈缺損騎跨左、右肺動(dòng)脈，右上葉肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，右側(cè)胸腔積液。圖3軸位、圖4MPR重建圖像顯示：右上葉尖端中心型充盈缺損（↑）。13慢性肺栓塞圖1肺窗顯示：雙側(cè)肺紋理增多。圖2軸位顯示：左下肺動(dòng)脈部分充盈缺損。圖3~4MPR、MIP重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。圖5VRT重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)紅色區(qū)域代表血栓。圖6MPR重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后原充盈缺損消失。

14關(guān)于CTA掃描方法15CTA基本原理：經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑，利用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)對(duì)比劑充盈的高峰期（理想狀態(tài)是處于高峰期，而且興趣區(qū)內(nèi)血管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈均勻，處于平臺(tái)期），進(jìn)行連續(xù)原始數(shù)據(jù)的容積采集，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)的后處理功能，最終重組靶血管影像。16CTA成像過程中，合適的掃描參數(shù)、掃描方案及合適的對(duì)比劑注射方案是成像質(zhì)量好壞的決定因素。17通常CTA成像包括下述3項(xiàng)內(nèi)容：1.靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇，包括對(duì)比劑濃度、注射流率，注射時(shí)間和延時(shí)掃描時(shí)間。2.掃描參數(shù)的選擇，包括掃描層厚、螺距、重組層厚、掃描速度、掃描視野、掃描電流。3.圖像的重組方法。181.體重：在對(duì)比劑濃度和總碘量不變的條件下，隨著患者體重的增加，血管增強(qiáng)的程度降低，但峰值達(dá)到時(shí)間不變。靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇192.對(duì)比劑劑量：使用對(duì)比劑濃度和注射流率保持不變，提高碘對(duì)比劑總碘量將致血管強(qiáng)化程度增加，峰值到達(dá)時(shí)間延遲，峰值強(qiáng)化時(shí)間延長(zhǎng)，有利于掃描更大范圍。靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇203.對(duì)比劑注射流率：使用對(duì)比劑濃度和注射流率保持不變，提高碘對(duì)比劑總碘量將致血管強(qiáng)化程度增加，峰值到達(dá)時(shí)間延遲，峰值強(qiáng)化時(shí)間延長(zhǎng)，有利于掃描更大范圍。靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇214.對(duì)比劑碘濃度：碘量和注射流率不變，對(duì)比劑碘濃度增加，血管強(qiáng)化程度將增加、峰值達(dá)到時(shí)間提前，動(dòng)脈峰值寬度變窄，所以獲得動(dòng)脈峰值所需延遲時(shí)間更短。靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇225.掃描延時(shí)時(shí)間：掃描速度變快，掃描時(shí)間縮短，需要延長(zhǎng)動(dòng)脈峰值的延時(shí)掃描時(shí)間。靜脈內(nèi)對(duì)比劑團(tuán)注方法的選擇231.經(jīng)驗(yàn)法；2.血管預(yù)置掃描法；3.小劑量對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試達(dá)到時(shí)間法。掃描延時(shí)時(shí)間的確定241.經(jīng)驗(yàn)法：經(jīng)手背靜脈或肘靜脈高壓注射器注入非離子型碘對(duì)比劑80-100ml，注射流率3.5-4ml/s，各部位延遲掃描時(shí)間分別為：腦血管：15-18s頸動(dòng)脈：12s肺動(dòng)脈：15s腹主動(dòng)脈：20-25s下肢動(dòng)脈：30s掃描延時(shí)時(shí)間的確定252.血管預(yù)置掃描法：在興趣血管或興趣血管附近血管設(shè)定一個(gè)感興趣區(qū)，設(shè)定一個(gè)CT增強(qiáng)的閾值，當(dāng)注射對(duì)比劑后一定時(shí)間開始掃描，當(dāng)靶血管密度增高達(dá)到閾值，軟件啟動(dòng)將掃描床移動(dòng)到掃描位置開始掃描。掃描延時(shí)時(shí)間的確定263.小劑量對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試達(dá)到時(shí)間法。采用團(tuán)注方法，將小劑量對(duì)比劑以一定速度注射后掃描靶血管，獲得對(duì)比劑到達(dá)靶血管的峰值時(shí)間。通常使用同一批號(hào)、相同濃度對(duì)比劑15-20ml。掃描延時(shí)時(shí)間的確定27關(guān)于肺動(dòng)脈CTA掃描方法281.經(jīng)驗(yàn)法；2.血管預(yù)置掃描法；3.小劑量對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試達(dá)到時(shí)間法。肺動(dòng)脈CTA掃描延時(shí)時(shí)間的確定√29肺動(dòng)脈CTA掃描方法30肺動(dòng)脈CTA掃描方法31肺動(dòng)脈CTA掃描