小兒病毒性心肌炎重癥李開為

小兒病毒性心肌炎（重癥）李開為黃石中心醫(yī)院兒科淺談心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變病毒性心肌炎多見伴有致病條件病因：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)等小朋友流感的并發(fā)癥小朋友流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害小朋友流感診斷與治療專家共識（）.肺炎，小朋友流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多體現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，體現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等爆發(fā)季流感病毒是小朋友AURI的重要病毒性病原體北京兒研所附屬小朋友醫(yī)院車?yán)虻萚1]對冬春季節(jié)（北方老式流感爆發(fā)季）小朋友急性上呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），成果顯示陽性成果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)虻?中華實用兒科雜志.,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%心肌炎輕者：癥狀不明顯最終擴張型心肌病重者：爆發(fā)型易死于急性心力衰竭和心律失常小兒爆發(fā)型心肌炎起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險臨床體現(xiàn)：急性充血性心力衰竭心源性休克惡性心律失常:阿-斯綜合征死亡率高、易猝死病因病毒性心肌炎病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、ECHO病毒、流感病毒等發(fā)病機制病毒感染心肌后對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴大自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎病理變化臨床特點1.起病急驟，病情發(fā)展迅速數(shù)小時或1-2天--急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死2.多以心外癥狀為首發(fā)體現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥3.嚴(yán)重心律失常異位心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮4.急性心力衰竭呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大5.心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓減少6.阿-斯綜合征面色蒼白、忽然意識喪失、抽搐、暈厥輔助檢查心電圖心臟彩超胸部X線實驗室檢查心電圖1.ST-T變化心肌梗死樣變化，QRS波低電壓等2.迅速心律失常早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)心動過速(室速,室上速)心室顫動3.緩慢心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯明顯的竇性心動過緩對初期診斷非常重要，最為敏感S-T變化心電圖-4-21男，8歲TNT8376(pg/mL)↑CKMB59(U/L)↑-04-28TnT135.9(pg/mL)心肌梗死樣變化

室性早搏(二聯(lián)律）

二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯室上性心動過速室性心動過速心室顫動心臟彩超

左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（30%）胸部X線X線上所見心影增大試驗室檢查

血清肌鈣蛋白（cTnI）—心肌損害的可靠生化標(biāo)志

血清CK-MB

—心肌損害特異性較低腦鈉肽前體Pro-BNP1.嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖：左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史診斷原則初期識別嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者心外癥狀為首發(fā)體現(xiàn)精神萎靡者及時行心電圖及心臟超聲檢查，初期診斷，及時急救治療目的

維持正常心輸出量保證正常組織灌注魚尾獅公園奧司他韋可明顯減少重癥流感患兒的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.,132(6):e1539-1545.美國《兒科學(xué)》雜志一項研究[1]表明，神經(jīng)氨酸酶克制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗對H1N1流行期間加州784名重癥住院小朋友進(jìn)行生存率研究：發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%；不小于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%；開始抗病毒治療的時間非常重要，初期進(jìn)行NAIs治療可明顯減少流感重癥患兒的病死率治療

一般治療營養(yǎng)心肌治療VitC心功能不全的治療心源性休克的治療嚴(yán)重心律失常的治療

人血丙種球蛋白治療腎上腺皮質(zhì)激素治療抗病毒治療機械通氣

ECOM機械輔助支持一般治療心電、血壓監(jiān)護記24H出入量吸氧鎮(zhèn)靜--煩躁告病?？刂迫肓亢退俣葼I養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉一細(xì)胞保護（1.維持細(xì)胞膜完整2.增進(jìn)微循環(huán)3.減少自由基損害4.克制鈣超載5.維持收縮蛋白）二直接供能1.轉(zhuǎn)運ATP2.克制降解3.延長有氧代謝大劑量維生素C果糖二磷酸鈉輔酶Q10心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰克制劑（米力農(nóng)）洋地黃：酌情減量利尿劑心源性休克擴容多巴胺、多巴酚丁胺大劑量維生素C心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮異丙基腎上腺素利多卡因阿托品心律平臨時起搏器直流電復(fù)律

預(yù)后

出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮壓：小朋友<60mmHg，嬰兒<50mmHg)、無尿(<0.5ml/(kg