門診醫(yī)療病歷管理制度

門診醫(yī)療病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范門診醫(yī)療病歷管理，確?；颊哚t(yī)療記錄的完整性、準(zhǔn)確性和保密性，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第三條門診醫(yī)療病歷是患者在門診就診期間醫(yī)務(wù)人員記錄患者基本信息、疾病診斷、治療方案和醫(yī)療過程等緊要醫(yī)療記錄。第二章信息錄入管理第四條門診醫(yī)療病歷的信息錄入應(yīng)遵從以下原則：信息錄入由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行，確保記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性；全部信息必需標(biāo)注患者身份信息，如患者姓名、身份證號(hào)碼等；信息錄入應(yīng)注意語言規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和簡(jiǎn)明易懂的文字，確保不產(chǎn)生歧義；醫(yī)療病歷的錄入應(yīng)依照病歷格式進(jìn)行，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療等內(nèi)容。第五條門診醫(yī)療病歷信息錄入的具體操作規(guī)定如下：信息錄入應(yīng)使用醫(yī)院供應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)，不得使用紙質(zhì)病歷和其他非正式的電子文檔進(jìn)行記錄；信息錄入操作前應(yīng)核對(duì)患者身份，確保記錄的信息與患者本人全都；信息錄入應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，避開耽擱記錄和信息丟失；在錄入信息時(shí)，應(yīng)注意完整性和準(zhǔn)確性，如有錯(cuò)誤需及時(shí)修改；信息錄入完成后，應(yīng)及時(shí)保管并進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全性和可恢復(fù)性；醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)進(jìn)行信息錄入記錄的簽名確認(rèn)，確保信息的真實(shí)性和可追溯性。第三章信息查閱與修改第六條門診醫(yī)療病歷的信息查閱與修改應(yīng)遵從以下原則：信息查閱和修改僅限于授權(quán)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)行政人員；嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的人員查閱和修改病歷信息；信息查閱和修改應(yīng)確保記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性；查閱和修改記錄應(yīng)標(biāo)注操作人員的身份和操作時(shí)間。第七條門診醫(yī)療病歷的信息查閱和修改的具體操作規(guī)定如下：授權(quán)人員可以通過醫(yī)院供應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷信息的查閱和修改；授權(quán)人員在查閱和修改信息前，應(yīng)核對(duì)本身的身份權(quán)限，確保操作的合法性；在進(jìn)行信息查閱和修改時(shí)，應(yīng)注意對(duì)其他患者和醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息；在修改信息時(shí)，應(yīng)標(biāo)注修改之前的原始信息，并說明修改原因；信息查閱和修改完成后，應(yīng)及時(shí)保管并進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全性和可恢復(fù)性。第四章信息保密與安全第八條門診醫(yī)療病歷的信息保密與安全應(yīng)遵從以下原則：嚴(yán)格保守患者隱私，不得擅自泄露患者的醫(yī)療信息；病歷信息應(yīng)妥當(dāng)保管，防止丟失、損壞和泄露；信息傳輸應(yīng)采取安全加密通道，防止非法取得和竄改；未經(jīng)授權(quán)人員不得查閱、修改或復(fù)制病歷信息。第九條門診醫(yī)療病歷的信息保密與安全的具體操作規(guī)定如下：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)本身的賬號(hào)和密碼進(jìn)行保密，不得將其供應(yīng)給他人；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，確保不同角色的人員只能查閱和修改相應(yīng)權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息；醫(yī)務(wù)人員在離開工作崗位前應(yīng)鎖定計(jì)算機(jī)或注銷賬號(hào)，防止他人非法操作；在傳輸病歷信息時(shí)，應(yīng)使用安全加密通道，并嚴(yán)格掌控?cái)?shù)據(jù)傳輸?shù)臋?quán)限；病歷信息的備份應(yīng)定期進(jìn)行，備份數(shù)據(jù)應(yīng)儲(chǔ)存于安全的地方，并按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行銷毀。第五章違規(guī)處理與責(zé)任追究第十條對(duì)于違反本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)行為的嚴(yán)重性予以相應(yīng)的懲罰，包含但不限于：警告；記過；降職；開除。第十一條對(duì)于有意泄露患者隱私、竄改病歷信息、丟失病歷記錄等嚴(yán)重行為的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法追究相應(yīng)的責(zé)任，并將其納入相關(guān)臨床執(zhí)業(yè)信用體系，嚴(yán)重者將追究刑事責(zé)任。第六章附則第十二條本規(guī)章制度由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和修改。第十三條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，