原發(fā)性支氣管肺癌

2025年2月5日1原發(fā)性支氣管肺癌

2025年2月5日2

原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體。為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在多數(shù)國家仍在升高。2025年2月5日3一、流行病學(xué)特點(diǎn)2025年2月5日4

在多數(shù)發(fā)達(dá)國家和其他國家，肺癌占常見惡性腫瘤的第一、二位。

在我國，城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率上升為第一位；農(nóng)村中上升最快的也是肺癌。

2025年2月5日5

肺癌的發(fā)病年齡一般自40歲以后迅速上升，在70歲達(dá)高峰，70歲以后略有下降。

在全部肺癌中40歲以下的患者占10％，男女比例約為10:2。

2025年2月5日6中國常見惡性腫瘤的年齡調(diào)整死亡率

及其變化趨勢(shì)腫瘤部位1973-75(1/10萬)1990-92(1/10萬)1970-90年變化率(%)

男女合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)胃癌27.1412.9819.7930.1213.8021.7610.986.329.95食道癌25.5013.3019.0920.3510.0115.02-20.20-24.74-21.32肝癌18.306.9912.6326.149.3617.8342.843.9141.17肺癌

9.944.59

7.17

21.968.74

15.19

120.93

90.41

111.85子宮頸癌10.283.25-68.36腸癌5.304.114.675.293.864.54-0.19-6.082.78白血病3.002.412.713.893.183.5329.6731.9530.26鼻咽癌3.071.622.342.130.931.53-31.27-42.59-34.62女性乳腺癌3.242.99-7.72合計(jì)103.1467.2784.58123.5766.3094.3619.81-1.4411.56美中肺癌流行病情況美國：肺癌—22.5萬新發(fā)病人/年NSCLC約占肺癌的87%

近30000新發(fā)病人

1

1.Siege.RLetal,CACANCERJCLIN201666:7–302.CancerStatisticsinChina,2015.CACANCERJCLIN20162015年中國肺癌發(fā)病率達(dá)到47.04/10萬人22025年2月5日8二、病因

2025年2月5日91、吸煙

2、放射線

3、化學(xué)致癌物

（1）苯并芘(簡(jiǎn)稱苯芘)

（2）砷

（3）其他：石棉、鉻、鎳、煤焦、芥子氣、異丙油、礦物油、二氯甲醚及煙草的加熱產(chǎn)物

4、肺的其他疾病

肺內(nèi)結(jié)核瘢痕

結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺纖維變

硬皮病患者

5、營養(yǎng)因素

6、基因異常

肺癌的病因——吸煙肺癌最重要的因素是吸煙男性肺癌病因80%吸煙約87%的肺癌病例可歸因于煙草暴露80%的男性和45%女性肺癌患者是由吸煙引起的吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的24倍煙草燃燒能產(chǎn)生超過4000種化學(xué)物質(zhì)，其中已確定致癌物質(zhì)多達(dá)60種。煙草煙霧中發(fā)現(xiàn)的致癌化合物主要包括多環(huán)碳?xì)浠衔?如苯并芘)，亞硝胺和芳香胺。支修益.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2011;5(11):3125-3131.肺癌的病因——被動(dòng)吸煙長期暴露于吸煙環(huán)境中的非吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常環(huán)境中非吸煙者高30%非吸煙女性嫁給吸煙男性后患肺癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于嫁給非吸煙男性支修益.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2011;5(11):3125-3131.2/5/20252/5/2025肺癌的病因——空氣污染煤煙空氣污染室內(nèi)空氣污染室外空氣污染環(huán)境煙草煙霧固體燃料煙氣：木柴煙氣食用油油煙室內(nèi)氡汽車尾氣……工業(yè)排放肺癌的病因——職業(yè)因素肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種致肺癌的職業(yè)因素有：石棉砷的無機(jī)化合物，鉻、鎳、鎘化合物煤焦油瀝青揮發(fā)物電離輻射硫酸煙霧等職業(yè)包括：煤礦工人化學(xué)工人油漆工人等廖美琳.肺部腫瘤學(xué)2009:P34.肺癌的病因——職業(yè)因素肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種致肺癌的職業(yè)因素有：石棉砷的無機(jī)化合物，鉻、鎳、鎘化合物煤焦油瀝青揮發(fā)物電離輻射硫酸煙霧等職業(yè)包括：煤礦工人化學(xué)工人油漆工人等廖美琳.肺部腫瘤學(xué)2009:P34.肺癌的病因——家族史與疾病史肺部既往疾病史(哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、胸膜炎、肺炎、肺結(jié)核)與肺癌有一定關(guān)系有肺癌家族史者患肺癌的危險(xiǎn)性增加，是否跟遺傳相關(guān)還需進(jìn)一步研究廖美琳.肺部腫瘤學(xué)2009:P36—381.缺少研究證明，肺癌危險(xiǎn)性升高多大程度上是由于家族的遺傳易感性造成的.2025年2月5日18三、肺癌的病理和分型

2025年2月5日19按解剖學(xué)部位分類

中央型肺癌發(fā)生于段支氣管以上至主支氣管。占3/4左右，鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見。

周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下。占1/4，腺癌多見。2025年2月5日212025年2月5日222025年2月5日232025年2月5日242025年2月5日252025年2月5日26

按組織病理學(xué)分類

（一）非小細(xì)胞肺癌

1.鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌），包括梭形細(xì)

胞癌。

2.腺癌

3.大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌)

4.其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等。2025年2月5日27

按組織病理學(xué)分類

（二）小細(xì)胞肺癌

1.燕麥細(xì)胞型

2.中間細(xì)胞型

3.復(fù)合燕麥細(xì)胞型

2025年2月5日28

不同病理類型肺癌患者的臨床特點(diǎn)

組織學(xué)類型發(fā)展原始腫塊胸內(nèi)蔓延遠(yuǎn)處播散肺外表現(xiàn)

鱗癌較慢++++++++

腺癌較慢++++++

大細(xì)胞癌中等+++++++

小細(xì)胞癌較快++++++++++

+少見++常見+++多見

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代肺癌分類2025年2月5日29驅(qū)動(dòng)基因：EGFRALKHER2ROS1c-METBRAF………免疫組化，RT-PCR,FISH,NGS2025年2月5日30四、轉(zhuǎn)移方式直接擴(kuò)散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對(duì)側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞肺癌多見，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位包括骨、肝、腦、腎上腺等。2025年2月5日31五、臨床表現(xiàn)2025年2月5日32

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1.咳嗽常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。繼發(fā)感染時(shí)痰量增加。

腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。可有局限性哮鳴音，吸氣時(shí)明顯，咳嗽時(shí)不消失。

2025年2月5日33

2.咯血由于癌組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。

3.喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴。

2025年2月5日34

4.胸悶、氣急腫瘤引起支氣管狹窄；腫大淋巴結(jié)壓迫；轉(zhuǎn)移至胸膜、心包；膈麻痹、上腔靜脈阻塞及肺部廣泛受累等。

5.體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。晚期表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

6.發(fā)熱多數(shù)是由于腫瘤引起的肺炎；癌性發(fā)熱多≤38.50C，抗生素?zé)o效。2025年2月5日35

常見的臨床癥狀：咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀以及影像學(xué)的腫塊影。2025年2月5日36

（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1.胸痛靠近或直接侵犯胸膜、肋骨、胸壁和脊柱等。

2.呼吸困難壓迫氣道或肺廣泛轉(zhuǎn)移等。

3.吞咽困難食管受侵或受壓。

4.聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)。

2025年2月5日375.上腔靜脈壓迫綜合征

上胸部以上水腫和靜脈曲張。

6.Horner綜合征

上葉尖部胸廓入口處肺癌—肺上溝癌。壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。2025年2月5日382025年2月5日39（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等。

2.骨骼轉(zhuǎn)移局部骨痛和壓痛，甚至出現(xiàn)病理性骨折。

3.肝臟轉(zhuǎn)移

厭食、肝區(qū)疼痛、肝大和腹水等。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2025年2月5日402025年2月5日412025年2月5日42（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。有下列幾種表現(xiàn)：

2025年2月5日431.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病:杵狀指

（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)?。欢嘁娪邝[癌；有效治療可消失，復(fù)發(fā)后復(fù)現(xiàn)。

2.分泌促性激素:男性乳房發(fā)育。

3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物:柯興氏綜合征。

4.分泌抗利尿激素:引起低鈉血癥，食欲不佳，惡心、嘔吐、乏力等。

2025年2月5日445.神經(jīng)肌肉綜合征:小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等。病因不明。多見于小細(xì)胞肺癌。

6.高鈣血癥:骨轉(zhuǎn)移破壞或異生性甲狀旁腺樣激素引起，多見于鱗癌。7.類癌綜合征：5-羥色胺分泌過多所致，表現(xiàn)哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等，多見于燕麥細(xì)胞癌和腺癌。2025年2月5日46六、診斷

2025年2月5日47

綜合應(yīng)用常規(guī)檢查方法(包括詢問病史、全面體檢、影像學(xué)檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查)，約80～90％的肺癌患者可能確診。個(gè)別患者需借助特殊造影和纖維支氣管鏡檢查。

2025年2月5日48

確定肺癌的診斷需要通過組織病理的或細(xì)胞學(xué)方法證實(shí)。

對(duì)肺癌的診斷目前有多種手段，每一項(xiàng)都有特殊的指征。2025年2月5日49(一)影像學(xué)檢查1.

普通Ｘ線檢查：配合支氣管和病灶的斷層掃描術(shù)（CT）是診斷肺癌的最基本方法。

2.電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）

3.磁共振顯像（MRI）肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，螺旋CT還可進(jìn)行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關(guān)系。MRI對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT。

4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）右肺下葉背段癌肺癌CT癌腫淋巴結(jié)PA淋巴結(jié)2025年2月5日532025年2月5日542025年2月5日552025年2月5日56（二）痰細(xì)胞學(xué)檢查：簡(jiǎn)單，有效；陽性率70％-90%；多次送檢。

（三）支氣管鏡檢查：可直視、刷檢、活檢和灌洗等。

（四）經(jīng)胸腔的細(xì)針穿刺活檢：CT引導(dǎo)下組織穿刺活檢。

（五）縱隔鏡檢查：對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行的有創(chuàng)性檢查；有利于分期診斷。

2025年2月5日57

（六）其他細(xì)胞或病理檢查：胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺或切除、肝、胸膜和骨髓活檢等。

（七）胸腔鏡檢查

（八）開胸肺活檢

（九）腫瘤標(biāo)記物肺穿刺活檢.2/5/2025Transthoracicneedleaspiration(TTNA)ofanon-smallcellPancoasttumor2025年2月5日61腫瘤標(biāo)志物檢查TPA（組織多肽抗原）TPS（組織特異性多肽抗原）SCCA（鱗癌抗原）Cyfra21-1(血清骨膠素）—CK19NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA1252025年2月5日62

下列兩種情況應(yīng)定期行纖支鏡檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查：

高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)>400年支）。2025年2月5日63

懷疑肺癌的癥狀：刺激性干咳達(dá)２～3周，治療無效；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；原因不明痰中帶血；原因不明的肺膿腫；X線局限性肺氣腫或段、葉不張；反復(fù)同一部位肺炎；孤立性圓形病灶；原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)改變；無中毒癥狀的胸腔積液；杵狀指）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺外表現(xiàn)。2025年2月5日64

七、鑒別診斷

(一)肺結(jié)核

1、肺結(jié)核球

2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

3、急性粟粒型肺結(jié)核

2025年2月5日65右肺下葉周圍型肺癌胸片（左圖）示右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。體層攝影（右圖）示腫塊內(nèi)有厚壁空洞，空洞內(nèi)壁有結(jié)節(jié)陰影向腔內(nèi)凸出。

2025年2月5日66胸片示左鎖骨下直徑3.5x5.1cm團(tuán)塊影，為一層完整的包膜所環(huán)繞，上端包膜有粘連的現(xiàn)象，周圍有衛(wèi)星病灶。胸片示右下肺腫塊影，密度均勻，輪廓清楚光滑。左上肺結(jié)核瘤右下肺炎性假瘤2025年2月5日67右上肺門淋巴結(jié)結(jié)核右上肺原發(fā)綜合征，肺門淋巴結(jié)腫大。胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高。急性肺膿腫

2025年2月5日68左上葉中央型肺癌胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。2025年2月5日69左上葉中央型肺癌CT平掃肺窗（左圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細(xì)短棘狀突起。增強(qiáng)縱隔窗（右圖）示腫塊略有強(qiáng)化，密度不均，強(qiáng)化程度明顯低于鄰近的左肺動(dòng)脈。手術(shù)及病理證實(shí)為低分化鱗癌。2025年2月5日70細(xì)支氣管肺泡癌（廣泛型）CT平掃肺窗（左圖）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶?？v隔窗（右圖）示主-肺動(dòng)脈窗部淋巴結(jié)增大，部分肺結(jié)節(jié)內(nèi)含有小的空腔。痰檢病理證實(shí)為細(xì)支氣管肺泡癌。2025年2月5日71急性血行播散型肺結(jié)核胸片示兩肺野布滿密集的粟粒樣致密陰影，肺紋理全被掩蓋。CT平掃肺窗示雙側(cè)中下肺野密布粟粒樣病灶。大小、密度、分布均勻。

2025年2月5日722025年2月5日732025年2月5日742025年2月5日75（二）肺炎應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。

（三）肺膿腫

（四）結(jié)核性滲出性胸膜炎：應(yīng)與惡性胸水相鑒別。2025年2月5日76血行性肺膿腫金黃色葡萄球菌敗血癥致血行性肺膿腫。右肺多發(fā)炎癥及肺氣囊，內(nèi)見液平，左側(cè)液氣胸。2025年2月5日77八、肺癌的TNM分期

2025年2月5日78非小細(xì)胞肺癌的臨床分期

隱性癌TxN0M0

0期TisN0M0

Ⅰ期aT1N0M0

Ⅱ期aT1N1M0

bT2N1M0

T3N0M0

ⅢA期T1N2M0

T2N2M0

T3N1，N2M0

ⅢB期任何T

N3M0

T4N0，N1，N2M0

Ⅳ期任何T任何N

M12025年2月5日79

小細(xì)胞肺癌因目前多采用限局期和廣泛期兩期方法。

限局期

病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。

廣泛期超過上述范圍。

2025年2月5日80九、治療2025年2月5日81

綜合治療

根據(jù)患者的一般情況和疾病的病理診斷、臨床分期和發(fā)展趨勢(shì)，合理有序地選擇現(xiàn)有的治療手段，達(dá)到改善患者的生存質(zhì)量和延長生存期的目的。2025年2月5日82目前可有以下幾種模式

1．手術(shù)治療

2.術(shù)后放化療

3．術(shù)前化療

4.新輔助化療

5.放化聯(lián)合

6.生物治療

7.放化療與生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用2025年2月5日83內(nèi)科治療

2025年2月5日84對(duì)肺癌有效的抗腫瘤藥

1990年以前1990年以后正在臨床試驗(yàn)NSCLCMMCNVB草酸鉑

DDP紫杉醇

CBP泰索帝

VLB氟胞苷(Gemcitabine)

VDS拓?fù)涮婵?Toptecan)

VP-16

SCLCCTXIFO紫杉醇

氮芥CBP泰索帝

ADMVM-26CPT-11

MTXVDS拓?fù)涮婵?/p>

HMMDDP氟胞苷

VP-16表阿霉素

VCR2025年2月5日85

諾維本+順鉑、紫杉醇+順鉑、健擇+順鉑均是目前治療NSCLC的一線方案。

順鉑+足葉乙甙，卡鉑+足葉乙甙是目前治療SCLC的一線方案。2025年2月5日86

生物治療

過繼性免疫治療

細(xì)胞因子治療

分子靶向治療

主動(dòng)免疫治療

抗腫瘤血管生成

41.9m6-8m8–10m11.8m30-35m單鉑化療

含鉑雙藥順鉑/培美曲塞，非鱗癌患者

EGFR-TKI

EGFR-TKI聯(lián)合化療精準(zhǔn)醫(yī)療與肺癌治療進(jìn)展未經(jīng)選擇臨床(病理學(xué))

選擇基因突變選擇1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346(2):92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClin