彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血凝血過程：三階段纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對平衡彌散性血管內(nèi)凝血指南對彌散性血管內(nèi)凝血的定義、臨床與試驗室原則及評分系統(tǒng)的意見（ISTH）英國彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療指南（BCSH）日本彌散性血管內(nèi)凝血專家共識（JSTH）意大利彌散性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南（SISET）彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療（ISTH指南）彌散性血管內(nèi)凝血指南彌散性血管內(nèi)凝血診斷指南（宋善?。浬⑿匝軆?nèi)凝血的診斷和治療指南（王學(xué)文）彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識（中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組）彌散性血管內(nèi)凝血診斷現(xiàn)實狀況：ISTH/SSC最新共識解讀（阮曉嵐）概述彌散件血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病原因損傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特性的臨床綜合征。DIC不是一種獨(dú)立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)。DIC患者發(fā)病的嚴(yán)重程度不一，有的臨床癥狀及體征不明顯，甚至試驗室檢查都很難發(fā)現(xiàn)；但有的患者起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后極差，死亡率可高達(dá)31%～86%。因此，DIC倍受重視，提出并確定DIC的診斷“金原則”和規(guī)范化的治療方案更是臨床醫(yī)生的迫切需求。病因以感染性疾病最為常見，另一方面為惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷和病理產(chǎn)科，約占DIC發(fā)病總數(shù)的80％以上。近年來，醫(yī)源性DIC日益引起重視，國外學(xué)者已將其列為DIC的重要病因之一。英國血液學(xué)會DIC指南（）：①敗血癥／嚴(yán)重感染(任何微生物)；②創(chuàng)傷(多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞)；③器官受損，如胰腺炎；④惡性腫瘤，包括實體瘤、白血?。虎莓a(chǎn)科意外，包括羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇；⑥血管異常，包括大血管瘤、動脈血管瘤；⑦嚴(yán)重肝損傷；⑧毒性和免疫性損傷，包括蛇咬傷、毒品、ABO血型輸血不符、移植排異。病因發(fā)生機(jī)制1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)2、血管內(nèi)皮損傷3、血小板受損4、纖溶系統(tǒng)激活發(fā)生機(jī)制DIC的分期高凝期血液處在高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不一樣程度的微血栓形成消耗性低凝期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的體現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期出血十分明顯，重者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀臨床體現(xiàn)1.出血：特點(diǎn)為自發(fā)性、多部位出血，常見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位，嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的出血。2.休克或微循環(huán)衰竭：DIC誘發(fā)休克的特點(diǎn)為：不能用原發(fā)病解釋，頑固不易糾正，初期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全。3.微血管栓塞：可發(fā)生在淺層的皮膚、消化道黏膜的微血管，但較少出現(xiàn)局部壞死和潰瘍。發(fā)生于器官的微血管栓塞其臨床體現(xiàn)各異，可體現(xiàn)為頑固性的休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓和腎功能衰竭等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭。4.微血管病性溶血：較少發(fā)生，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。試驗室檢查DIC的試驗室檢查包括兩方面：一是反應(yīng)凝血因子消耗的證據(jù)，包括凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原濃度及血小板計數(shù)二是反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，包括纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體、3P試驗試驗室檢查PT在50%～60%的DIC患者中均出現(xiàn)延長，但在肝病或華法林治療患者中也常常觀測到PT的異常，故缺乏一定的特異性。血小板減少或進(jìn)行性下降是DIC的又一種敏感指標(biāo)，但特異性也較差。纖維蛋白原水平的下降是診斷DIC較有價值的一種指標(biāo)，但在大多數(shù)DIC患者中并未觀測到纖維蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。因此，DIC的診斷不能依托單一指標(biāo)的檢測，而應(yīng)當(dāng)聯(lián)合某些試驗室指標(biāo)的檢測來綜合判斷。試驗室檢查診斷DIC必須存在基礎(chǔ)疾病，結(jié)合臨床體現(xiàn)和試驗室檢查才能作出對的診斷。由于DIC是一種復(fù)雜和動態(tài)的病理變化過程，不能僅依托單一的試驗室檢測指標(biāo)及一次檢查成果得出結(jié)論，需強(qiáng)調(diào)綜合分析和動態(tài)監(jiān)測。（彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識）DIC一般診斷原則1.臨床體現(xiàn)：(1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項以上臨床體現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。DIC一般診斷原則2.試驗檢查指標(biāo)：同步有下列3項以上異常：①PLT＜100×109/L或進(jìn)行性下降。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L。③血漿FDP＞20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。④PT縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上。DIC診斷---積分系統(tǒng)國際上常用的診斷原則有3個：國際血栓與止血學(xué)會(ISTH)日本救急醫(yī)學(xué)會(JAAM)日本衛(wèi)生福利部原則（JMHW）ISTH積分系統(tǒng)：ISTH將DIC分為兩個階段，顯性DIC(overtDIC)和非顯性DIC(non-overtDIC)，并提出了對應(yīng)的積分系統(tǒng)。DIC診斷---積分系統(tǒng)Fbg纖維蛋白原；SFMC可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物；凝血酶原時間PT；凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物Ⅲ（TAT）；纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC或PAP）；抗凝血酶(AT)；蛋白c(Pc)；組織因子途徑克制物TFPIDIC診斷---積分系統(tǒng)DIC診斷---積分系統(tǒng)國際指南推薦臨床使用積分系統(tǒng)來診斷DIC。有文獻(xiàn)指出三種診斷原則的初期診斷效能均不理想。相對而言，ISTH的顯性DIC積分系統(tǒng)更合用于感染性疾病導(dǎo)致的DIC；JMHW評分系統(tǒng)對DIC的預(yù)后有一定的預(yù)判價值；對于敗血癥導(dǎo)致的DIC，JAAM、ISTH和JMHW評分系統(tǒng)的診斷效能基本一致。此外，日本的前瞻性研究成果表明，這三個診斷原則對于DIC預(yù)后的判斷無記錄學(xué)差異。總之，對于疑似DIC患者，反復(fù)的動態(tài)監(jiān)測多種試驗室指標(biāo)，絕大多數(shù)病例都可以得到理想的診斷。?DIC診斷推薦意見匯總DIC治療原則1.治療基礎(chǔ)疾病及清除誘因：根據(jù)基礎(chǔ)疾病分別采用控制感染、治療腫瘤、積極處理病理產(chǎn)科及外傷等措施，是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和主線的治療措施。2.抗凝治療：抗凝治療的目的是制止凝血過度活化、重建凝血-抗凝平衡、中斷DIC病理過程。一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。臨床上常用的抗凝藥物為肝素，重要包括一般肝素和低分子量肝素。DIC治療原則---抗凝治療(1)使用措施：①一般肝素：一般不超過12500U/d，每6h用量不超過2500U，靜脈或皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。②低分子量肝素：劑量為3000～5000U/d，皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。(2)適應(yīng)證：①DIC初期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞體現(xiàn)(如器官功能衰竭)明顯者。③消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能清除者，在補(bǔ)充凝血因子狀況下使用。④除外原發(fā)病原因，頑固性休克不能糾正者。(3)禁忌證：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。②近期有嚴(yán)重的活動性出血。③蛇毒所致DIC。④嚴(yán)重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)者。(4)監(jiān)測：一般肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測最常用者為APTT，肝素治療使其延長為正常值的1.5～2.0倍時即為合適劑量。一般肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)測。DIC治療原則---抗凝治療對于肝素的使用存在較多分歧。盡管有試驗研究表明肝素的使用至少在一定程度上克制了DIC發(fā)展中的凝血活化過程。不過，迄今為止，尚無隨機(jī)對照試驗（RCT）證明肝素的使用能變化DIC患者的預(yù)后。一種小樣本RCT成果表明：對于DIC患者，使用低分子肝素（LMWH）優(yōu)于一般肝素（UFH）。此外，對于有靜脈血栓栓塞（VTE）高風(fēng)險的DIC患者，可用LMWH或UFH來防止VTE。DIC治療原則3.替代治療：替代治療以控制出血風(fēng)險和臨床活動性出血為目的。合用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)且已進(jìn)行病因及抗凝治療、DIC未能得到良好控制、有明顯出血體現(xiàn)者。(1)新鮮冷凍血漿等血液制品：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纖維蛋白原水平較低時，可輸入纖維蛋白原：初次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24h內(nèi)予以8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。(2)血小板懸液：未出血的患者PLT＜20×109/L，或者存在活動性出血且PLT＜50×109/L的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。(3)FⅧ及凝血酶原復(fù)合物：偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時考慮應(yīng)用。DIC治療原則4.其他治療：(1)對癥支持治療：抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒