醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 全麻病人蘇醒期課件

全麻病人蘇醒期躁動

原因及對策全身麻醉患者在麻醉藥物停用10～30min至手術完畢后，一般可在短時間內(nèi)喚醒，但也可出現(xiàn)意識不清、嗜睡、定向障礙，甚至躁動不安等腦功能障礙。大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分為四個階段：第四階段第三階段第二階段第一階段麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐步恢復出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整呼吸道反射恢復清醒定義全麻病人蘇醒期躁動(EA，emergenceagitation)

：為麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，表現(xiàn)為興奮，躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不恰當行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或妄想思維等。EA是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問題，可能會導致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如若處理不當，后果嚴重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人蘇醒期躁動對病人的危害、發(fā)病原因、機制、預防及其處理對臨床工作有一定的指導意義。臨床表現(xiàn)臨床癥狀6.患兒常表現(xiàn)為激惹、不能停止的哭鬧和無法安慰等1.患者表現(xiàn)為嚴重的焦慮和躁動，興奮，極度煩躁、掙扎5.表現(xiàn)為劇烈的不協(xié)調(diào)“拍擊”樣運動4.多動、譫妄，有的病人試圖坐起。2.氣管導管的刺激不能耐受，有嗆咳，企圖拔除氣管導管3.心率增快，血壓升高，呼吸淺慢，血氧飽和度下降引起全麻蘇醒期躁動的因素及其可能機制術后不良刺激2術后催醒用藥4術后并發(fā)癥33麻醉用藥31和麻醉相關的其他原因6病人本身的因素8手術原因37性別和年齡35一、麻醉用藥術前用藥

如東莨菪堿、巴比妥類藥物。東莨菪堿可致術后定向障礙及躁動不安，阿托品也可致術后譫妄。一、麻醉用藥靜脈麻醉藥麻醉誘導藥物與術后躁動的發(fā)生存在一定的關系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導者，其術后躁動發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術后躁動發(fā)生率均較高，而咪唑安定誘導躁動發(fā)生率為16.25%，低于上述3種藥物。一、麻醉用藥靜脈麻醉藥氯胺酮屬于苯環(huán)己哌啶衍生物，屬于非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，它能夠選擇性地阻斷痛覺沖動向丘腦和大腦皮層傳導，起效快，作用時間短，常用于小兒手術的麻醉誘導。但氯胺酮對大腦邊緣系統(tǒng)則表現(xiàn)出興奮作用，致使大腦功能呈現(xiàn)分離狀態(tài)，產(chǎn)生分離麻醉的現(xiàn)象。全麻后幻覺發(fā)生率高，在麻醉蘇醒期藥物的抑制作用逐漸消退，但大腦皮層興奮性反而逐漸增強，機體應激性高，患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率也高。一、麻醉用藥吸入麻醉藥吸入麻醉藥具有容易控制、誘導和蘇醒快的特點，目前在臨床上應用比較廣泛。地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥，但是吸入麻醉藥容易導致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動。臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)異氟醚和安氟醚在引起病人蘇醒期躁動的作用是一樣的。地氟醚和七氟醚術后躁動的發(fā)生率也較高。一、麻醉用藥吸入麻醉藥吸入麻醉藥具有容易控制、誘導和蘇醒快的特點，目前在臨床上應用比較廣泛。地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥，但是吸入麻醉藥容易導致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動。臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)異氟醚和安氟醚在引起病人蘇醒期躁動的作用是一樣的。地氟醚和七氟醚術后躁動的發(fā)生率也較高。二、術后不良刺激

術后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動的最常見的原因，各種不良刺激引起術后躁動的發(fā)生比例，疼痛占99.44％、氣管導管的刺激占65.77％，尿管刺激占11.11％，心理應激占15.55％，制動不當占4.44％，而前三種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動，心理應激多數(shù)是中度的躁動。三、術后并發(fā)癥※術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動。※生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動或譫妄?！渌脑颍旱蜏?，膀胱，尿管的刺激等，這些原因需要我們在臨床工作中仔細觀察排除。四、術后催醒用藥

術后蘇醒延遲的病人運用催醒藥常會增加全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，有研究結(jié)果表明用多沙普侖進行催醒會增加蘇醒期躁動發(fā)生率。多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸頻率及潮氣量加快加大，同時有興奮交感神經(jīng)的作用但并非某種麻醉藥的特殊拮抗劑。五、性別和年齡

兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動的比率要高于其它年齡段的病人。術后躁動的患者男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％。六、與麻醉相關的其他原因1.快速蘇醒吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時機掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復，但是意識尚未完全恢復，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。快速蘇醒所導致的EA延長了病人停留于麻醉復蘇室的時間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢。但是也有一部分學者認為，快速蘇醒和EA并無太大關聯(lián)。六、與麻醉相關的其他原因1.快速蘇醒吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時機掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復，但是意識尚未完全恢復，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動?？焖偬K醒所導致的EA延長了病人停留于麻醉復蘇室的時間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢。但是也有一部分學者認為，快速蘇醒和EA并無太大關聯(lián)。六、與麻醉相關的其他原因2.肌松藥的殘留作用。肌松藥殘留可導致嚴重的焦慮和躁動，有條件時可行肌松監(jiān)測，或者拮抗肌松。六、與麻醉相關的其他原因3.術后止痛的不完善。各個病人對麻醉藥物的反應不一，不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異，某些生理，病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動的原因。

七、手術原因※可能與手術部位有關，在耳鼻喉科手術、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關系較密切的部位進行手術操作，在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術病史時，蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高?！w外循環(huán)等手術操作所致的微量空氣腦血管栓塞，可以引起術后精神運動以及神經(jīng)功能障礙，此類手術時間越長術后發(fā)生譫妄的機率越高。八、病人本身的因素1.病人的年齡流行病學的研究表明，EA發(fā)生率以學齡前兒童和老年人發(fā)生為多見。2.術前的焦慮狀態(tài)術前過度緊張，對手術及麻醉風險過度擔憂，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，術前焦慮狀態(tài)的評估采用耶魯焦慮分級（mYPAS），研究表明術前焦慮和術后EA有一定的正相關性。八、病人本身的因素3.與生俱來的對麻醉藥物的興奮包括吸入麻醉藥物，術中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關，需要進一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長期服用抗抑郁藥物的病人，EA發(fā)生率較一般病人高。躁動對病人的危害

目前對躁動程度的分級標準尚不一致，常用的包括以下幾種:Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評分法1分焦慮或焦躁不安或兩者均有2分合作,定合力正常,安靜3分僅對指令有反應4分入睡,但對擊眉間或強聲刺激有敏感反應5分入睡,但對擊眉間或強聲刺激反應遲鈍6分無反應鎮(zhèn)靜躁動分級法

7.危險躁動病人試圖拔出氣管導管或?qū)蚬埽^床欄，擊打工作人員，在床上翻來翻去6.非常躁動雖然經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動，經(jīng)常咬氣管導管5.躁動適度的躁動，嘗試著坐起來，聽從口頭指令4.平靜并且合作平靜，很容易醒，可以服從指令3.安靜難于喚醒，呼喚或搖動可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡單的指令2.非常安靜可以本能的移動，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令1.不能喚醒對刺激沒有或稍微有點反應，不能交流或服從指令。躁動分級法

1平靜睡眠

2清醒，平靜

3易怒，異激惹，哭喊

4難以安慰，無法控制的哭喊

5無法安靜，迷惑，譫妄

評分為4分或5分的大多需要藥物干預。躁動程度輕度：吸痰等刺激時稍躁動;中度：無吸痰刺激時也有掙扎,但程度不劇烈,不需要醫(yī)護人員制動;重度：劇烈掙扎,需多人按住。躁動對病人的危害EA不論是對病人本身以及某些需要術后安靜的手術都可能造成極大的危害，也對醫(yī)護人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動非常嚴重時會有暴力傾向，例如拔除靜脈留置針、氣管導管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運動以及抬高身體有可能會造成窒息、手術切口裂開、手術部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留，而醫(yī)護人員亦需要較多的人力來處理。

躁動對病人的危害在病人躁動時，交感神經(jīng)興奮，病人的循環(huán)系統(tǒng)負荷增加，導致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。在一些術后要求病人安靜的手術，例如脊柱外科的手術、腦外科的手術、耳鼻喉科的一些手術，一旦病人躁動而未得到及時處理或處理不得當，將對手術效果造成極大的影響。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭傷等。因此如何根據(jù)高危因素來評判躁動的發(fā)生，進而預防躁動的發(fā)生，發(fā)生時能根據(jù)各個病人進行恰當?shù)奶幚?，是我們應該關注的一個問題。術中預防2保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡4術前預防31全麻蘇醒期躁動的預防良好的術后鎮(zhèn)痛33一、術前預防（一）術前心理干預：術前的訪視工作需要耐心細致，除了評估患者的麻醉風險及耐受能力以外，應該和病人進行良好溝通，盡量消除其對麻醉和手術的不解以及恐懼。對于小兒患者，則應該和其家長進行溝通，囑其對患兒進行耐心的解釋。一、術前預防（二）術前用藥術前訪視時根據(jù)各個病人情況給出合理的術前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，一般盡量使用阿托品替代）。此外有報道術前使用咪唑安定可以減少EA，做到個體化用藥，盡量避免由于術前用藥不當所致的EA。二、術中預防藥物預防有對3~7歲的小兒研究發(fā)現(xiàn)，在手術結(jié)束前5min，給予右美托咪啶0.15μg/kg能有效的抑制術后躁動。也有些研究者發(fā)現(xiàn)在拔除氣管導管前靜脈給予曲馬多1-2mg/kg可以預防手術拔管期躁動。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，而且與傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，曲馬多在治療劑量內(nèi)不會引起有臨床意義的呼吸抑制。二、術中預防全麻藥物的配伍應用誘導及術中維持用藥。如果病人為EA發(fā)生的高危人群，那么誘導所用靜脈藥物應該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在國外吸入性麻醉藥物除了全麻維持使用外在小兒誘導的使用是非常廣泛的，而在國內(nèi)盡管誘導使用較少，但是由于吸入麻醉藥物的發(fā)展快，優(yōu)點明確，使用也非常廣泛。因此我們在使用吸入全麻藥物的同時應該考慮如何能夠減少其所導致的EA，研究認為術中復合使用異丙酚或許是一個有效的方法。二、術中預防

有研究表明硬膜外麻醉復合全麻可預防全麻術后躁動的發(fā)生，研究者認為硬膜外復合全麻有血流動力學穩(wěn)定，減少全麻用藥，縮短蘇醒時間，而且易于開展術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，有利于減輕病人術后的疼痛，而術后疼痛往往是病人術后躁動發(fā)生的原因，因此可以降低全麻術后躁動的發(fā)生率。三、良好的術后鎮(zhèn)痛

不可否認，手術對病人來說是一個較大的創(chuàng)傷，因此盡量將這個創(chuàng)傷所致的痛苦減少到最低，需要我們合理恰當?shù)氖褂眯g后止痛，無論是靜脈還是硬外或者其他的給藥方式，都需要根據(jù)病人的情況來“滴定”給藥，觀察病人對藥物的反應，在良好止痛的同時防止蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。在安全劑量范圍內(nèi)達到一個良好的止痛效果。四、保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡

在一些手術時間較長，病人情況較差，或者手術所致創(chuàng)傷較大的情況下，應該圍手術期注意監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，血氣，水電解質(zhì)，防止因為低氧血癥，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。

全麻蘇醒期躁動的處理

全麻蘇醒期躁動處理目前仍然是臨床上的難題。對發(fā)生躁動的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動的原因，對癥處理，在沒有發(fā)現(xiàn)躁動原因的時候首先注意的是加強護理，防止意外事件的發(fā)生。氣管導管的刺激、尿潴留的不良刺激也要給予處理，患者術后符合拔管的標準時可拔除氣管導管，減少其對病人的刺激。在消除病因后躁動仍持續(xù)，在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的情況下慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定得到糾正后的病人和無呼吸循環(huán)紊亂、低氧血癥的病人，可適當應用鎮(zhèn)靜催眠藥。全麻蘇醒期躁動的處理

對于EA的發(fā)生我們還是可以根據(jù)以上相關高危因素來預防處理，對于易感人群謹慎用藥，盡量避免發(fā)生，并有充足的準備工作，以便能得到及時恰當?shù)奶幚?。全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理

首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除肌松藥的殘留作用及術后鎮(zhèn)痛不完善，然后再根據(jù)躁動的情況來處理。①保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)；②鎮(zhèn)靜藥物的使用：在成人較常使用的藥物有以下幾種，安定2.5~5mgIV，，氟哌啶醇成人0.5~5mgIV，但此藥爭議較大，因為有部分病人使用后可以出現(xiàn)椎體外系癥狀。EA出現(xiàn)后的處理：

全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理EA出現(xiàn)后的處理：在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大藥量。③阿片類藥物的使用：包括嗎啡、芬太尼、度冷丁等，這類藥物在臨床中使用也是比較普遍，使用時要根據(jù)病人情況謹慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸抑制。④其他用藥：例如可塞風，曲馬多等，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵等亦可減少EA。給藥后應嚴密觀察患者呼吸及生命體征變化。結(jié)語

全麻蘇醒期躁動是一個比較常見的臨床現(xiàn)象，它所導致的不良反應各位臨床醫(yī)生在工作中也深有體會。關于這個現(xiàn)象仍有許多問題困擾我們，就發(fā)生的高危因素而言，從病人本身的原因到我們麻醉藥品的使用，均有很多不同的觀點，EA易感因素的評估、EA的發(fā)生機制、預防及治療，是我們未來工作中需要探討的難題之一。只有從EA的病因?qū)W開始研究，從EA的發(fā)生機制，到高危因素，到臨床評級，再到治療，這樣才能真正的解決這個困惑我們的臨床問題，進一步提高麻醉質(zhì)量。備用工具&資料全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理EA出現(xiàn)后的處理：在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大藥量。