aasldeasl肝性腦病診療指南課件

2021AASLD/EASL

肝性腦病診療指南山東省千佛山醫(yī)院肝病科2021年肝性腦病的概念肝性腦病〔hepaticencephalopathy，HE〕是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流〔porto-systemicvenousshunting〕引起的、以代謝紊亂為根底的、并排除了其他腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。肝性腦病的概念臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異常昏睡昏迷肝性腦病發(fā)病機(jī)制肝性腦病常見(jiàn)誘因肝性腦病的臨床分期分期認(rèn)知功能障礙及性格和行為異常的程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變0期（輕微型）無(wú)行為、性格的異常，只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常無(wú)正常α波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動(dòng)或沮喪少語(yǔ)。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)（晝睡夜醒）可測(cè)到撲翼樣震顫不規(guī)則的本底活動(dòng)（α和θ節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語(yǔ)不清、書(shū)寫障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、狂躁?？捎胁浑S意運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽(yáng)性、巴氏征陽(yáng)性、撲翼征明顯陽(yáng)性持續(xù)的θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主、但能喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺(jué)。仍可引出撲翼征陽(yáng)性、踝陣攣陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽(yáng)性普通的θ波，一過(guò)性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；深昏迷時(shí)對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性、由于不合作撲翼征無(wú)法檢查、深昏迷時(shí)各種反射消失持續(xù)的δ波，大量的含棘波和慢波的綜合波肝性腦病的最新指南指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)證據(jù)來(lái)源I級(jí)自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-1級(jí)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-2級(jí)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)II-3級(jí)自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)III級(jí)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)指南中使用了循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE評(píng)分系統(tǒng)，某些地方做了微小調(diào)整，如下表：證據(jù)質(zhì)量含義級(jí)別高質(zhì)量進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜Ь驮u(píng)估結(jié)果的可信度(證據(jù)或結(jié)論非常穩(wěn)固)A中等質(zhì)量進(jìn)一步研究很可能影響該療效就評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果(證據(jù)或結(jié)論較穩(wěn)固)B低質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能影響該療效就評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變(證據(jù)或結(jié)論不穩(wěn)固)C推薦等級(jí)含義級(jí)別強(qiáng)影響推薦強(qiáng)弱的因素包括：證據(jù)質(zhì)量﹑推測(cè)的患者重要結(jié)局及成本1弱患者的選擇與藥物價(jià)格存在差異或更多不確定性：更可能確定為弱推薦。推薦的確定性更小，成本更高，資源消耗更多2指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)肝性腦病的最新指南該指南針對(duì)肝性腦病的診斷、治療以及營(yíng)養(yǎng)支持方案等方面給出了33條推薦意見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)此總結(jié)歸納如下：注：

1.對(duì)證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)較高以及對(duì)臨床指導(dǎo)意義較大的意見(jiàn)予以標(biāo)紅；

2.對(duì)證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)較低以及對(duì)臨床指導(dǎo)意義較小的意見(jiàn)予以斜體+下劃線；

3.其他意見(jiàn)為加粗黑體。指南要點(diǎn)

一、診斷指南要點(diǎn)包括輕微肝性腦病的WHC國(guó)際HE和氮代謝學(xué)會(huì)說(shuō)明建議的操作標(biāo)準(zhǔn)注解輕微隱性（CovertHE，CHE）心理測(cè)試或精神運(yùn)動(dòng)速度/執(zhí)行功能測(cè)試的神經(jīng)心理學(xué)改變或者沒(méi)有精神改變臨床證據(jù)的神經(jīng)生理改變確定的心理測(cè)試或神經(jīng)心理測(cè)試的異常結(jié)果，無(wú)臨床表現(xiàn)無(wú)通用標(biāo)準(zhǔn)用于診斷。需要地方標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)I級(jí)·不重要的缺乏意識(shí)·欣快或焦慮·注意力縮短·加法或減法的計(jì)算能力減退·睡眠節(jié)奏改變盡管可以定向時(shí)間和空間(見(jiàn)下述)，臨床檢查或者看護(hù)者發(fā)現(xiàn)患者存在就其標(biāo)準(zhǔn)而言的一些認(rèn)知/行為衰退臨床發(fā)現(xiàn)通常無(wú)重復(fù)性II級(jí)顯性（OvertHE，OHE）·嗜睡或冷漠·對(duì)時(shí)間的定向力障礙·明顯的個(gè)性改變·不恰當(dāng)行為·運(yùn)動(dòng)障礙·撲翼樣震顫對(duì)時(shí)間不能定向(至少以下其中三點(diǎn)錯(cuò)誤:月的哪一天、周的哪一天、月份、季節(jié)或年)±提及的其他癥狀臨床發(fā)現(xiàn)多變，但是在某種程度上具有重復(fù)性III級(jí)·嗜睡至半昏迷·對(duì)刺激有反應(yīng)·神志不清·嚴(yán)重的定向障礙·怪異行為對(duì)空間也不能定向[至少以下其中三點(diǎn)報(bào)告錯(cuò)誤:國(guó)家、州(或地區(qū))、城市或地點(diǎn)]±提及的其他癥狀臨床發(fā)現(xiàn)在某種程度上具有重復(fù)性IV級(jí)昏迷即使對(duì)疼痛刺激也無(wú)反應(yīng)昏迷狀態(tài)通常具有重復(fù)性根據(jù)嚴(yán)重程度，HE分為:指南要點(diǎn)

一、診斷2.診斷性檢查是必需的，要考慮到可改變大腦功能和類似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別：精神病以精神病癥如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。其他代謝性腦?、磐Y酸中毒⑵低血糖⑶腎性腦?、确涡阅X病神經(jīng)系統(tǒng)疾?、棚B內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤⑵顱內(nèi)感染⑶瑞氏綜合征〔Reyesyndrome〕中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。3.應(yīng)該將HE作為從意識(shí)完整、認(rèn)知功能未受損傷直至昏迷的一種連續(xù)體進(jìn)行治療(GRADEIII，A1)。指南要點(diǎn)

一、診斷4.顯性肝性腦病(overtHE,OHE)是通過(guò)臨床標(biāo)準(zhǔn)得以診斷的，可根據(jù)西漢文標(biāo)準(zhǔn)(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指數(shù)(GlasgowComaScale，GCS)進(jìn)行分級(jí)(GRADEII-2，B1)。5.應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的檢查人員，應(yīng)用數(shù)種神經(jīng)生理和心理測(cè)試，對(duì)輕微肝性腦病(minimalHE，MHE)和隱性肝性腦病(covertHE，CHE)作出診斷和分級(jí)(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的單獨(dú)血氨水平升高并不增加對(duì)于HE診斷、分期或預(yù)后的任何價(jià)值，正常血氨水平要求重新評(píng)估診斷(GRADEII-3，A1)。指南要點(diǎn)

二、治療對(duì)OHE治療的一般建議1.應(yīng)積極治療OHE發(fā)作(無(wú)論是自發(fā)或誘發(fā)的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE發(fā)作后，推薦進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(GRADEI，A1)。3.除非肝硬化患者具有發(fā)生HE的高風(fēng)險(xiǎn)，否那么不需要對(duì)OHE發(fā)作進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(GRADEII-3，C2)。4.反復(fù)發(fā)作的難治性O(shè)HE伴有肝衰竭，是進(jìn)行肝移植的指征(GRADEI)。指南要點(diǎn)

二、治療對(duì)OHE治療的具體建議推薦四管齊下的方法管理HE(GRADEII-2，A1):對(duì)意識(shí)改變的患者啟動(dòng)照護(hù)。應(yīng)該尋找和治療引起意識(shí)改變的其他原因。誘發(fā)因素及其糾正的識(shí)別。開(kāi)始對(duì)HE的經(jīng)驗(yàn)性治療。指南要點(diǎn)

二、治療對(duì)OHE的藥物預(yù)防及治療1.乳果糖是OHE發(fā)作的首選治療(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時(shí)一種有效的添加治療(GRADEI，A1)。3.推薦乳果糖用于HE首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEII-1，A1)。4.推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于HE再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEI，A1)。5.口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對(duì)常規(guī)治療無(wú)反響的患者(GRADEI，B2)。6.靜脈應(yīng)用L-鳥(niǎo)氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對(duì)常規(guī)治療無(wú)反響的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治療OHE的備選藥物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治療OHE的備選藥物(GRADEII-3,B2)。指南要點(diǎn)

二、治療指南要點(diǎn)

二、治療對(duì)MHE和CHE的處理意見(jiàn)除個(gè)別情況之外，并不常規(guī)推薦對(duì)MHE和CHE進(jìn)行治療(GRADEII-2，B1)。指南要點(diǎn)

三、營(yíng)養(yǎng)支持每日能量攝入