慢性病管理培訓(xùn)課件

內(nèi)容提要一、慢性病管理概述二、各部門職責(zé)三、如何管理四、考核指標(biāo)及工作金費(fèi)慢性病管理概述什么是慢性??？慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。

慢性病管理概述

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定需要管理慢性病及管理目標(biāo)是：高血壓：高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國(guó)2002年成人高血壓患病率達(dá)18.8%，與1991年相比，患病率增長(zhǎng)31%，患者增加7000多萬(wàn)。

慢性病管理概述我省人群的高血壓患病率多年來(lái)同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。2007年“中國(guó)成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”云南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為21.3%；比2004年云南省調(diào)查結(jié)果增長(zhǎng)了45%，估計(jì)全省有高血壓患者近700萬(wàn)。

1.建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20％，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民高血壓防治知識(shí)知曉率提高30％。慢性病管理概述2．建立首診測(cè)血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測(cè)壓措施并擴(kuò)大測(cè)壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3．通過(guò)明確高血壓分級(jí)管理的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)，評(píng)價(jià)防治效果。慢性病管理概述2型糖尿?。禾悄虿∈且环N常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，云南省2007年成人慢性病及危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民15—69歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現(xiàn)有糖尿病患者約126萬(wàn)。

1、建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高30％。慢性病管理概述

2．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。慢性病管理概述重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。患病率在浙江河北為1%。

目標(biāo)：

分類登記、規(guī)范管理重性精神病患者，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。各部門職責(zé)衛(wèi)生行政部門：

領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)慢性病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實(shí)相關(guān)資源的保障措施。將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)和發(fā)布慢性病防治的工作計(jì)劃和技術(shù)方案。各部門職責(zé)縣疾病預(yù)防控制中心：1、根據(jù)州工作計(jì)劃安排，制定本縣慢性病社區(qū)綜合防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治技術(shù)；3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。各部門職責(zé)綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）（1）貫徹35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)會(huì)性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個(gè)體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來(lái)的急癥或疑難重癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；（4）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。各部門職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）：負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。如何管理

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室高血壓發(fā)現(xiàn)患者型糖尿病重性精神病2健康檔案管理臺(tái)帳隨訪管理頻次：4次/年方式：門診、電話、家庭、集體隨訪分類管理：基礎(chǔ)管理強(qiáng)化管理自我管理填寫隨訪表完善縣衛(wèi)生局縣疾控中心縣人民醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)督導(dǎo)技術(shù)指導(dǎo)組織管理如何管理患者發(fā)現(xiàn)

1、收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者（高血壓、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。

2、利用各部門、各單位安排的常規(guī)健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理?；颊甙l(fā)現(xiàn)

3、充分利用社區(qū)（鄉(xiāng)村）居民日常就診或其它醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，對(duì)確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。

4、高危人群篩查：35歲以上人群測(cè)血壓，患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、體力活動(dòng)不足、高能飲食、高血壓或高血脂之一者）篩查。隨訪管理（一）隨訪方式1．門診隨訪2．家庭隨訪3．電話隨訪（能進(jìn)行自我管理的患者）4．集體隨訪隨訪管理(二）隨訪內(nèi)容1、高血壓患者的分類隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。722、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介