慢性盆腔炎概述

慢性盆腔炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)chronicpelvicinflammatorydisease

類(lèi)別婦科/盆腔疾病/盆腔炎性疾病ICD號(hào)N73.8概述慢性盆腔炎(chronicpelvicinflammatorydisease)常為急性盆腔炎未徹底治療，在患者體質(zhì)較差的情況下，病程遷延所致；但是亦可無(wú)急性盆腔炎癥病史過(guò)程，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，尚可急性發(fā)作。

病因急性盆腔炎如未得到徹底治療，病程遷延而發(fā)生慢性盆腔炎；當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能下降、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，亦可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。有的患者可無(wú)急性盆腔炎癥病史，而由沙眼衣原衣原體感衣原體感染所致。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理改變，并無(wú)病原體存在。既往盆腔炎多因產(chǎn)后、流產(chǎn)后以及婦科手術(shù)后病原菌進(jìn)入創(chuàng)面而感染，近年來(lái)下生殖道感染逆行至上生殖道的感染逐漸增多。病因

1.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡檢查、人工流產(chǎn)等，由于手術(shù)所致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導(dǎo)致下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體上行感染。

2.性活動(dòng)與年齡盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個(gè)性伴侶、性交過(guò)頻以及性伴侶有性傳播疾病者。據(jù)美國(guó)資料，盆腔炎的高發(fā)年齡在15～25歲。年輕者容易發(fā)生盆腔炎可能與頻繁的性活動(dòng)、宮頸柱狀上皮生理性向外移位、宮頸黏液的機(jī)械防御功能較差有關(guān)。病因

3.下生殖道感染下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細(xì)菌性陰道病與PID的發(fā)生密切相關(guān)。

4.性衛(wèi)生不良經(jīng)期性交，使用不潔的月經(jīng)墊等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，不注意性衛(wèi)生保健、陰道沖洗者盆腔炎的發(fā)生率高。

5.鄰近器官炎癥直接蔓延例如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原體以大腸埃希桿菌為主。

6.PID再次急性發(fā)作PID所致的盆腔廣泛粘連，輸卵管損傷，輸卵管防御能力下降，易造成再次感染，導(dǎo)致急性發(fā)作。發(fā)病機(jī)制

1.慢性子宮內(nèi)膜炎慢性子宮內(nèi)膜炎可發(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后，因胎盤(pán)、胎膜殘留或子宮復(fù)舊不良，極易感染；也見(jiàn)于絕經(jīng)后雌激素低下的老年婦女，由于子宮內(nèi)膜菲薄，易受細(xì)菌感染，嚴(yán)重者宮頸管粘連形成宮腔積膿。子宮內(nèi)膜充血、水腫，間質(zhì)大量漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周?chē)M織粘連。有時(shí)輸卵管峽部黏膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀增厚，稱(chēng)峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。發(fā)病機(jī)制輸卵管炎癥較輕時(shí)，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水；有時(shí)輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿(mǎn)管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長(zhǎng)擴(kuò)大而相應(yīng)延長(zhǎng)，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周?chē)M織有膜樣粘連。

3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫輸卵管發(fā)炎時(shí)波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成(圖4)。臨床表現(xiàn)

1.癥狀(1)慢性盆腔痛：慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。

(2)不孕及異位妊娠：輸卵管粘連阻塞可致不孕和異位妊娠。急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%～30%。

(3)月經(jīng)異常：子宮內(nèi)膜炎常有月經(jīng)不規(guī)則；盆腔淤血可致經(jīng)量增多；卵巢功能損害時(shí)可致月經(jīng)失調(diào)。

(4)全身癥狀：多不明顯，有時(shí)僅有低熱，易感疲倦。臨床表現(xiàn)由于病程時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，易有急性或亞急性發(fā)作。

2.體征若為子宮內(nèi)膜炎，子宮增大、壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。并發(fā)癥慢性盆腔炎急性發(fā)作時(shí)，亦可并發(fā)彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查、陰道分泌物檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)。其他輔助檢查B型超聲、陰道鏡、腹腔鏡檢查、組織病理學(xué)檢查。診斷有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無(wú)困難。但是有時(shí)患者自覺(jué)癥狀較多，而無(wú)明顯盆腔炎病史及陽(yáng)性體征，此時(shí)對(duì)慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率做出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。鑒別診斷

1.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)呈繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別困難時(shí)應(yīng)行腹腔鏡檢查。

2.卵巢囊腫輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別。輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周?chē)姓尺B；而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周?chē)鸁o(wú)粘連，活動(dòng)自如。

3.卵巢癌附件炎性包塊與周?chē)尺B，不活動(dòng)，有時(shí)易與卵巢癌相混淆，慢性炎性包塊多為囊性；而卵巢癌包塊多為實(shí)性，較硬，表面不規(guī)則，子宮直腸窩可捫及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，常有腹水，患者一般情況較差，B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別診斷診斷有困難時(shí)，可借助于腹腔鏡檢查或病理活體組織檢查。

4.陳舊性宮外孕多有閉經(jīng)史及陰道流血，偏于患側(cè)下腹痛，婦科檢查子宮旁有粘連的包塊，觸痛，腹腔鏡檢查有助于診斷。

5.結(jié)核性盆腔炎也是慢性疾病，多有其他臟器的結(jié)核史，腹痛常為持續(xù)性，偶有閉經(jīng)史，常有子宮內(nèi)膜結(jié)核，腹脹，偶有腹部包塊，X線(xiàn)檢查下腹部可見(jiàn)鈣化灶，包塊位置較慢性盆腔炎高，腹腔鏡檢查活檢可明確診斷。有時(shí)盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類(lèi)似慢性盆腔炎的癥狀，也應(yīng)注意鑒別。治療慢性盆腔炎單一療法效果較差，根據(jù)病變部位、病理類(lèi)型以及患者主訴采用綜合治療為宜。

1.一般治療解除患者思想顧慮，使其增強(qiáng)治療的信心，增加營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

2.中藥治療慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕，活血化瘀為主。方藥用：丹參18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地黃9g。痛重時(shí)加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血，常用桂枝茯苓湯加減。治療氣虛者加黨參15g、白術(shù)9g、黃芪15g。中藥可口服或灌腸。

3.物理療法溫?zé)崮艽龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利于炎癥吸收和消退。常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)等。應(yīng)用理療治療慢性盆腔炎時(shí)應(yīng)注意其禁忌證：

(1)月經(jīng)期及孕期。

(2)生殖器官有惡性腫瘤。

(3)伴有出血。

(4)內(nèi)科合并癥如心、肝、腎功能不全。

治療

(5)活動(dòng)性結(jié)核。

(6)高熱。

(7)過(guò)敏性體質(zhì)等。

4.抗菌藥物治療長(zhǎng)期或反復(fù)多種抗菌藥物的聯(lián)合治療有時(shí)并無(wú)顯著療效，但是對(duì)于年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時(shí)可以應(yīng)用，最好同時(shí)采用抗衣原體或支原體的藥物。

5.其他藥物治療應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，也可采用糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶(透明質(zhì)酸酶)1500U，肌內(nèi)注射，隔天1次，7～10次為1個(gè)療程，以利于粘連分解和炎癥的吸收。個(gè)別患者局部或全身出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。治療在某些情況下，抗生素與地塞米松同時(shí)應(yīng)用，口服地塞米松0.75mg，3次/d，停藥前注意做到地塞米松逐漸減量。

6.手術(shù)治療若有宮腔積膿，需行擴(kuò)宮術(shù)。存在感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作或伴有嚴(yán)重盆腔疼痛經(jīng)上述保守治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無(wú)生育要求決定手術(shù)范圍，行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。治療對(duì)于要求生育的輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫患者，可行輸卵管造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)。預(yù)后慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響婦女健康、生活及工作，也造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。預(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及時(shí)徹底治療急性盆腔炎。診斷鑒別診斷依據(jù)

1.下腹或腰骶部痛、白帶多。

2.慢性輸卵管炎在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀物。輸卵管積水或卵管卵巢囊腫則盆腔一側(cè)或兩側(cè)捫到臘腸型、固定的囊性包塊。如是盆腔結(jié)締組織炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、壓痛，骶骨韌帶粗、硬、觸痛。

疾病治療治療原則

1.采用中西藥綜合治療。

2.包塊明顯或病源雖小但反復(fù)發(fā)作選用手術(shù)治療。用藥原則

1.包塊不大者先選用“基本藥物”治療。

2.輕度輸卵管炎合并不孕，要求生育者選用宮腔注藥，用藥期間禁性生活。

3.宮旁組織炎者在全身用藥的基礎(chǔ)上加用宮旁封閉，效果可能會(huì)更好。

4.病情反復(fù)，體質(zhì)差者加強(qiáng)支持療法。

5.加用物理療法，如超短波、短波、微波、磁療離子導(dǎo)入等輔助治療。疾病治療

6.包塊明顯或包塊雖不大，但反復(fù)急性發(fā)作可考慮手術(shù)治療。

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