慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)

慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù)主講人：王敬芳2/7/20252/7/2025一、概述二、慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù)目錄：一、概述2/7/2025定義慢性心力衰竭（chronicheartfailure）：是由于慢性原發(fā)性心臟病變和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過(guò)重，以致心肌收縮力減弱，因心臟血液排出困難，靜脈系統(tǒng)淤血，而動(dòng)脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病。臨床分為左心衰、右心衰和全心衰三種。慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，舒張性心力衰竭又稱為左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFPEF)，大多數(shù)研究針對(duì)收縮性心力衰竭患者。慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上定義為慢性穩(wěn)定性心力衰竭。2/7/2025國(guó)際上慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)始于20世紀(jì)70年代末。一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其安全性和有效性，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可減少慢性心力衰竭患者的病死率，減少住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)35—74歲城鎮(zhèn)居民15518人的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示：心力衰竭患病率為0.9％，患者約400萬(wàn)，且伴隨年齡增高呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，有臨床癥狀的慢性心力衰竭患者5年存活率與惡性腫瘤相仿。目前我國(guó)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處在發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視，慢性心力衰竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增長(zhǎng)了醫(yī)療承擔(dān)，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)引起猝死等不良事件。2/7/2025慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，首先應(yīng)關(guān)注安全性問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)分為耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)可最大程度地增長(zhǎng)最大攝氧量(VO2max)，有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種運(yùn)動(dòng)方式，提議慢性心衰患者選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)、輔助抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)。慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到國(guó)際專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦，歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和防止分會(huì)提議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二級(jí)防止措施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患者。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者IA類推薦。2/7/2025另一方面，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性。確定的效果包括：提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善內(nèi)皮功能，減少交感神經(jīng)張力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能。也許的效果包括：提高心排出量，改善左心室重構(gòu)，改善左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)及左心室舒張末容量，減少血漿神經(jīng)激素水平，變化骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用。改善生活質(zhì)量，減少慢性心衰患者死亡率達(dá)39％。2/7/2025運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者是安全、有效的。為了順利執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案，必須在運(yùn)動(dòng)處方制定前對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)估。

2/7/2025二、慢性心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù)2/7/20252/7/2025在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法，盡量減輕呼吸困難癥狀、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，保持一定的社會(huì)交往和工作能力，康復(fù)治療可以減少安靜心率和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，相對(duì)減少定量運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣量，改善通氣量功能，改善運(yùn)動(dòng)肌肉的血流量，提高最大攝氧量（提高18%-25%）、運(yùn)動(dòng)耐力提高18%-34%）和無(wú)氧閾，改善與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的癥狀、體力活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。康復(fù)目的：大肌群的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)使運(yùn)動(dòng)肌的代謝改善，毛細(xì)血管的數(shù)量（密度）增加，肌氧化酶活性提高，肌收縮的機(jī)械效率提高，從而使運(yùn)動(dòng)時(shí)的血液循環(huán)效率提高，相對(duì)減少對(duì)心臟射血的要求。改善骨骼肌失健長(zhǎng)期訓(xùn)練使血液兒茶酚胺的濃度下降，交感神經(jīng)興奮性下降，心率減慢，心肌耗氧下降，從而有利于心功能的改善。改善自主神經(jīng)功能腹式呼吸訓(xùn)練有利于對(duì)肝脾的按摩，減少內(nèi)臟的淤血。改善內(nèi)臟功能減少靜脈血栓的形成和預(yù)防肺炎。改善血液流變學(xué)最大攝氧量明顯提高，安靜時(shí)和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率降低，下肢最大血流量和動(dòng)靜脈氧差增大，血管阻力下降，亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌乳酸生成明顯降低，運(yùn)動(dòng)耐力提高達(dá)38％。改善運(yùn)動(dòng)能力123452025/2/7治療原理：(1)人員：臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)征詢師。(2)場(chǎng)地：可因地制宜，但必須具有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試區(qū)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練區(qū)、急救區(qū)、休息區(qū)、6MWT區(qū)、綜合區(qū)(用于解釋運(yùn)動(dòng)處方、患者教育和宣傳)。(3)設(shè)施：評(píng)估設(shè)備、運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備、急救設(shè)備。評(píng)估設(shè)備包括心肺運(yùn)動(dòng)儀、運(yùn)動(dòng)平板、計(jì)算機(jī)。運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備包括遙測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、指末氧監(jiān)護(hù)儀。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備包括跑步機(jī)、踏車、上肢肌群力量訓(xùn)練器、下肢肌群力量訓(xùn)練器、多功能力量訓(xùn)練器、測(cè)力計(jì)、彈力帶、啞鈴等。急救設(shè)備包括急救設(shè)備與藥物。急救設(shè)備有除顫器、心電血壓監(jiān)護(hù)儀、氣管插管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)引鋼絲、5ml注射器、開(kāi)口器及牙墊、電極若干、氣囊、管道氧氣。急救藥物有腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地蘭)、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛貝林、5％碳酸氫鈉、甘露醇、呋噻米、硝酸甘油等。2/7/2025科室和醫(yī)院條件規(guī)定：心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師規(guī)定(1)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有較高的疾病綜合管理能力。(2)純熟掌握慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證，能恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)純熟掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(包括CPET)的操作流程及措施，純熟掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證、禁忌證及終止運(yùn)動(dòng)指征，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的異常狀況能對(duì)的處理。(4)能對(duì)的解讀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的有關(guān)數(shù)據(jù)，并可根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成果開(kāi)具合適的、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并能順利實(shí)行運(yùn)動(dòng)方案，同步具有對(duì)不良事件迅速反應(yīng)及處理能力。(5)對(duì)的理解Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分表。掌握6MWT的對(duì)的措施。(6)應(yīng)具有總結(jié)與科研能力，可積累數(shù)據(jù)，增進(jìn)慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)展。2/7/20252/7/2025詳細(xì)問(wèn)詢患者的癥狀學(xué)特性及病史康復(fù)環(huán)節(jié)02030405060708091001關(guān)注慢性心衰的體征，進(jìn)行心衰的分期、分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估查閱及完善有關(guān)輔助檢查成果，以助于全面判斷病情做出診斷，明確康復(fù)問(wèn)題，判斷預(yù)后與患者、家眷、有關(guān)治療師溝通設(shè)計(jì)康復(fù)目的，制定康復(fù)計(jì)劃向患者及家眷告知病情、預(yù)后、康復(fù)治療方案及宣傳教育開(kāi)出康復(fù)處方，告知對(duì)應(yīng)康復(fù)治療師執(zhí)行康復(fù)治療，全程監(jiān)測(cè)病情（BP、P、R……）出院前一天及出院當(dāng)日：第二次康復(fù)評(píng)估（慢性心衰的分期、分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估）向患者及家眷交代出院后康復(fù)措施、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間，必要時(shí)轉(zhuǎn)介患者前去下級(jí)醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)01詳細(xì)問(wèn)詢患者的癥狀學(xué)特性及病史

2/7/2025據(jù)記錄，運(yùn)動(dòng)有關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1／60000h，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)I～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)。參照年歐洲心血管防止與康復(fù)學(xué)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同公布的共識(shí)中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練禁忌證。對(duì)于符合運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則的患者必須按表1進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以判斷運(yùn)動(dòng)中與否需要心電圖、血壓監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)次數(shù)，爭(zhēng)取最小風(fēng)險(xiǎn)最大獲益。2/7/20251、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證急性冠狀動(dòng)脈綜合征初期(2d內(nèi))；致命性心律失常；急性心力衰竭(血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的積極脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾?。恍膬?nèi)血栓。2/7/20252、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證近3～5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血[<2代謝當(dāng)量(MET)，或<50W]；未控制的糖尿??；近期栓塞；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。2/7/20253、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去1一3d內(nèi)體質(zhì)量增長(zhǎng)>1．8kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓減少；NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；休息或勞力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時(shí)靜息心率≥100次／min；先前存在合并癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力。2/7/20254.醫(yī)師評(píng)估與指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前醫(yī)師須理解患者的病史并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，尤其是服用藥物(尤其是β受體阻滯劑)、吸煙狀況、習(xí)慣活動(dòng)水平、有無(wú)心絞痛或其他運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀。醫(yī)師須向患者簡(jiǎn)介CPET程序及對(duì)的執(zhí)行的措施，由于患者對(duì)其過(guò)程和運(yùn)動(dòng)用力程度的理解，對(duì)完畢質(zhì)量很有協(xié)助。測(cè)量患者血壓及凈身高和體質(zhì)量。簽知情同意書。2/7/202502關(guān)注慢性心衰的體征，進(jìn)行心衰的分期、分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估

2/7/2025慢性心衰臨床體征1.左心衰竭（1）心臟體征：患者有原發(fā)性心臟病的體征，尤其是左心擴(kuò)大或肥大，舒張期奔馬律亦常見(jiàn)。（2）肺部濕啰音：病輕患者，濕啰音可局限于雙肺底部；病重者全肺可聞及，患者取側(cè)臥位時(shí)則下垂的一側(cè)啰音較多。2.右心衰竭（1）心臟體征：有原發(fā)心臟病的體征，常出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（2）頸靜脈征：右心衰竭時(shí)由于上腔靜脈回流障礙，可體現(xiàn)頸靜脈充盈、怒張、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，后者是右心衰的特性性體現(xiàn)。（3）肝臟腫大：因下腔靜脈回流障礙，肝臟淤血腫大，肝臟表面光滑，邊緣鈍圓，常伴有輕度壓痛，慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸和大量腹水。（4）水腫：首先出現(xiàn)于低垂的部位，常為雙下肢壓陷性水腫，可有胸腹腔積液，為右心衰、體循環(huán)淤血所致。2025/2/7ACC/AHA慢性心衰分期1.患者存在與心衰親密有關(guān)的高危狀況，但其心包、心肌或心瓣膜沒(méi)有明顯的構(gòu)造性或功能性異常，且從或出現(xiàn)過(guò)心衰癥狀和體征。如高血壓、冠心病、糖尿病、使用過(guò)具有心臟毒性的藥物、酗酒史、風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史。2.患者存在與心衰親密有關(guān)的構(gòu)造性心臟病。如左室肥厚或纖維病變、左室擴(kuò)張或收縮力減少、無(wú)癥狀性瓣膜性心臟病、既往發(fā)生過(guò)心肌梗死。3.患者目前或既往有所心衰癥狀，并且存在潛在性構(gòu)造性心臟病。如因左室收縮功能下降導(dǎo)致的呼吸困難或乏力，既往因出現(xiàn)心衰癥狀而治療過(guò)，但目前已無(wú)癥狀。4.患者處在構(gòu)造性心臟病晚期，雖然最大努力治療，靜息狀態(tài)下仍存在明顯的心衰癥狀，或需要特殊治療。如：因心衰常常住院或不能安全出院的患者；準(zhǔn)備接受心臟移植的患者；使用機(jī)械系循環(huán)輔助裝置的患者等。2025/2/7NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但平常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但不不小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。2025/2/7臺(tái)階試驗(yàn)16分鐘步行試驗(yàn)(the6-minutewalktest,6MWT)2心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)32025/2/7慢性心衰的運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估臺(tái)階試驗(yàn)反應(yīng)人體心血管系統(tǒng)功能狀況的重要指數(shù)。指數(shù)越大，心血管系統(tǒng)功能水平越高。臺(tái)階高度男性為30cm女性為25cm（可合適調(diào)整）。左右輪換上下臺(tái)階的頻率是30次/分，持續(xù)做3分鐘。做完后，立即坐在椅子上測(cè)量運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的1分鐘至1分半鐘、2分鐘至2分半鐘、3分至3分半鐘的3個(gè)恢復(fù)期的心率。評(píng)估指數(shù)=〔踏臺(tái)上下運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間（秒）*100〕/〔2*（3個(gè)恢復(fù)心率之和）〕。2025/2/7適應(yīng)能力等級(jí)男女1分（差）45.0~48.544.6~48.52分（較差）48.6~53.548.6~53.23分（一般）53.6~62.453.3~62.44分（較強(qiáng)）62.5~70.862.5~70.25分（強(qiáng)）>70.9>70.316分鐘步行試驗(yàn)(the6-minutewalktest,6MWT)重要合用于測(cè)量中到重度心臟或肺疾病患者對(duì)于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于評(píng)價(jià)患者功能狀態(tài)或預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率。它評(píng)價(jià)了運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所有系統(tǒng)全面完整的反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝。詳細(xì)措施：在平坦的地面畫出一段30cm長(zhǎng)的直線距離，兩端各置一椅子作為標(biāo)志。患者在其間來(lái)回走動(dòng)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測(cè)的人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者也許發(fā)生的氣促、胸痛等不是。若體力不支可暫停休息或中斷試驗(yàn)。6分鐘后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員記錄患者步行距離進(jìn)行成果評(píng)估。測(cè)定成果即6分鐘步行測(cè)試總距離。按距離分為4個(gè)等級(jí)。1級(jí)少于300m，2級(jí)300~374.9m，3級(jí)為375~449m，4級(jí)不小于450m。級(jí)別越低表達(dá)心功能越差。3級(jí)或4級(jí)闡明心功能靠近或已達(dá)正常。2025/2/72

CPET在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)遵照AHA申明常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。CPET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)在不一樣負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化?？陀^定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)估心力衰竭患者心臟功能的金原則，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的根據(jù)。臨床常選用踏車及運(yùn)動(dòng)平板為運(yùn)動(dòng)模式?；谔ぼ嚨陌踩⒁员阈?，選用踏車的比例更高，常采用運(yùn)動(dòng)功率逐漸增長(zhǎng)的方案。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案按照增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，可分為持續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷兩類，持續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案又稱Ramp方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，持續(xù)不停加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，直至運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提成不一樣的等級(jí)，每隔一定期問(wèn)增長(zhǎng)一次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，一直增長(zhǎng)到極量運(yùn)動(dòng)為止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的重要用途：運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)、心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷、與否需要心臟移植和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、殘障能力的鑒定、治療效果評(píng)價(jià)、高危患者疾病發(fā)展的預(yù)測(cè)和運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。對(duì)于心力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果，協(xié)助判斷預(yù)后，評(píng)估與否需要心臟移植，運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試以及運(yùn)動(dòng)處方的制定。2/7/202533.1CPET禁忌證1．絕對(duì)禁忌證：(1)急性心肌梗死(<2d)；(2)高危不穩(wěn)定性心絞痛；(3)導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；(4)急性心內(nèi)膜炎；(5)嚴(yán)重積極脈縮窄；(6)失代償?shù)男牧λソ撸?7)急性肺動(dòng)脈血栓形成或肺栓塞；(8)近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動(dòng)能力的疾病或可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情(如感染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥)；(8)殘疾人或不能合作者；(9)未獲得知情同意。2.相對(duì)禁忌證：(1)左冠狀動(dòng)脈主干狹窄；(2)中度狹窄的瓣膜心臟疾病；(3)電解質(zhì)紊亂；(4)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩；(5)心室率未控制的心房顫動(dòng)；(6)肥厚型心肌??；(7)不能合作的腦認(rèn)知障礙者；(8)高度房室傳導(dǎo)阻滯。2/7/20253.2CPET適應(yīng)證慢性心力衰竭患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上。2/7/20253.3受試者準(zhǔn)備試驗(yàn)前通俗易懂地簡(jiǎn)介試驗(yàn)措施；試驗(yàn)前2h嚴(yán)禁抽煙、飲酒，休息半小時(shí)，不能飽餐或空腹。試驗(yàn)前一天內(nèi)不參與重體力活動(dòng)，停用影響試驗(yàn)成果的藥物；感冒或其他病毒、細(xì)菌感染者1周內(nèi)不能參與試驗(yàn)；受試者需合理著裝。2/7/20253.4CPET的常用指標(biāo)2/7/20253.4.1V02max和peakV02V02max是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力，代表人體供氧能力的極限水平，即當(dāng)功率增長(zhǎng)，VO2不增長(zhǎng)形成的平臺(tái)。實(shí)際測(cè)試中，有的受試者不能維持功率繼續(xù)增長(zhǎng)而到達(dá)最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有平臺(tái)出現(xiàn)，這種狀況被稱為peakVO2，一般以peakVO2替代VO2max。圖1所示為peakV02和V02max的區(qū)別。2/7/2025正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)peakVO2隨年齡、性別、體質(zhì)量、活動(dòng)水平及運(yùn)動(dòng)類型的不一樣而變化。但凡影響血液系統(tǒng)中氧攜帶能力(血紅蛋白、氧分壓等)、心功能循環(huán)狀態(tài)(心率、每搏輸出量等)、組織攝氧能力(線粒體密度及功能、組織血液灌注等)的原因均可導(dǎo)致VO2max下降，低于預(yù)測(cè)值的84％時(shí)定義為VO2max減少。慢性心力衰竭患者VO2max與血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)有關(guān)性很高。1988年，Janieki等提出用CPET中的peakV02和無(wú)氧代謝閾值(anaerobicthreshold，AT)將慢性心力衰竭患者分為4級(jí)，peakVO2的切點(diǎn)值為10、16、20，AT的切點(diǎn)值為8、11、14，有別于NYHA心功能分級(jí)(表2)，認(rèn)為此分級(jí)對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后意義較大。2/7/20253.4.2ATAT是指當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增長(zhǎng)到一定量后，組織對(duì)氧的需求超過(guò)循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須通過(guò)無(wú)氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無(wú)氧代謝的臨界點(diǎn)稱為AT。正常值>40％V02max，一般是50％一60％V02max，影響原因基本同VO2max。相對(duì)VO2max而言，AT更能反應(yīng)肌肉線粒體運(yùn)用氧的能力。由于AT所代表的是亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，不受患者主觀原因影響，因此把AT和peakVO2結(jié)合在一起判斷慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，科學(xué)并且合理。AT一般由Vslope法鑒定，圖2直線轉(zhuǎn)折點(diǎn)處表達(dá)C02排出量陡然增長(zhǎng)，此點(diǎn)即為AT。2/7/20253.4.3最大心率(HRmax)和儲(chǔ)備心率(HRR)HRmax是指最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)的心率。HRR為HRmax與靜息心率的差值。2/7/20253.4.4血壓血壓一般隨運(yùn)動(dòng)量增長(zhǎng)而增高，若隨運(yùn)動(dòng)量增長(zhǎng)反而下降，往往預(yù)示有嚴(yán)重心功能障礙。2/7/20253.4.5肺通氣指標(biāo)CO2通氣當(dāng)量(VE／VC02)，反應(yīng)通氣效率，正常值是20～30。VE／VCO2對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。VE／VC02>34可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子。2/7/20253.4.6VO2與功率(WR)的關(guān)系VO2與WR的關(guān)系常用?V02／AWR表達(dá)，正常值為8．4～11ml·min-1，反應(yīng)機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率。?VO2／AWR<7可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子。2/7/20253.4.7呼吸互換率(RER)RER即VCO2／V02的比值，若>1表達(dá)存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài)，>1.15提醒已到達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量。2/7/2025提醒患者與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的不適和風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中鼓勵(lì)患者做最大的努力，但也可隨時(shí)停下?；颊咦愿袆诶奂昂粑щy程度可參照Borg自感勞累分級(jí)表(ratingperceivedexertion，RPE)和呼吸困難分級(jí)表。告知患者假如有胸部窘迫感或腿痛等不適時(shí)，需指出不適部位，感到胸部窘迫時(shí)可自行停止運(yùn)動(dòng)。若醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重異常狀況應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。2/7/2025慢性心衰的其他評(píng)估平常生活能力評(píng)估：Barthel指數(shù)。生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目的之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。QOL評(píng)分對(duì)心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表，最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)要健康問(wèn)卷（SF-36）最常用的疾病特異性量表有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）。SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測(cè)心衰患者的短期和長(zhǎng)期病死率。2025/2/703查閱及完善有關(guān)輔助檢查成果，以助于全面判斷病情

2/7/2025慢性心衰的特殊檢查措施1.胸部X線檢查：心影大小及外形為心臟的病因診斷提供重要的參照資料。肺淤血的有無(wú)及程度直接反應(yīng)心功能狀態(tài)。由于肺動(dòng)脈壓力增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬，深入出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的體現(xiàn)，是慢性肺淤血的特性性體現(xiàn)。2.超聲心動(dòng)圖：收縮功能：正常LVEF>50%，LVEF<40%為收縮期心力衰竭的診斷原則。舒張功能：心動(dòng)周期中舒張初期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A正常不不不小于1.2。當(dāng)E/A<1.0時(shí)，則提醒左室舒張功能不良。3.放射性核素檢查：放射性核素心池顯像，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差異計(jì)算EF值，同步還可通過(guò)記錄放射活性·時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反應(yīng)心室舒張功能。4.腦鈉肽：血漿BNP與左心功能不全的程度呈正有關(guān)，可作為心衰嚴(yán)重程度的指標(biāo)。心衰患者BNP常不小于100pg/ml。5.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血流含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）直接反應(yīng)左心功能，正常CI>2.5L/（min·m2),PCWP<12mmHg.2025/2/77.CPET終止運(yùn)動(dòng)指征1．絕對(duì)指征：(1)到達(dá)目的心率。(2)發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死。(3)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛。(4)隨功率遞增，血壓下降>10mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或持續(xù)低于基線血壓。此外，收縮壓>220mmHg(國(guó)外>250mmHg)，舒張壓>115mmHg。(5)發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如Ⅱ一Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、迅速心房顫動(dòng)等。(6)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及明顯氣促、呼吸困難。(7)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、視覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、步態(tài)異常、意識(shí)障礙。(8)患者規(guī)定停止運(yùn)動(dòng)。2．相對(duì)指征：(1)心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低>2mm?；騍T段抬高>2mm。(2)胸痛進(jìn)行性加重。(3)出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣促、喘鳴音。(4)出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。(5)出現(xiàn)不太嚴(yán)重的心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速。(6)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。2/7/202504做出診斷，明確康復(fù)問(wèn)題，判斷預(yù)后

2/7/2025康復(fù)問(wèn)題整頓患者的康復(fù)問(wèn)題清單，重要從醫(yī)療和康復(fù)兩方面考慮。詳細(xì)如下：醫(yī)療方面：全面考慮患者的病史、癥狀、體征、試驗(yàn)室檢查成果，先整頓待管理的醫(yī)療問(wèn)題，患者入院肢體水腫、體重增長(zhǎng)、心搏出量下降導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，原發(fā)病等?？祻?fù)方面：重要應(yīng)當(dāng)考慮心肺耐力下降，運(yùn)動(dòng)能力下降，呼吸困難，平?；顒?dòng)受限、行康復(fù)鍛煉提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，進(jìn)行出院規(guī)劃、健康教育等。2025/2/7康復(fù)預(yù)后判斷根據(jù)基本病因、誘因、各項(xiàng)檢查及評(píng)估，重要是根據(jù)心功能分期、分級(jí)、BNP及運(yùn)動(dòng)能力狀況，確定患者功能狀態(tài)，以此判斷預(yù)后，提供診斷信息及指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程。2/7/202505與患者、家眷、有關(guān)治療師溝通設(shè)計(jì)康復(fù)目的，制定康復(fù)計(jì)劃

2/7/2025康復(fù)目的近期目的：即1個(gè)月短期目的，癥狀控制，心功能維持NYHA級(jí)別，運(yùn)動(dòng)能力到達(dá)METs。遠(yuǎn)期目的：心功能維持在NYHA級(jí)別，運(yùn)動(dòng)能力到達(dá)METs，ADL。2025/2/7康復(fù)計(jì)劃完善有關(guān)檢查；根據(jù)病情調(diào)整藥物治療方案；采用綜合康復(fù)治療，包括物理治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、健康宣傳教育等，根據(jù)病情采用有氧運(yùn)動(dòng)、循環(huán)抗阻訓(xùn)練等。2/7/202506向患者及家眷告知病情、預(yù)后、康復(fù)治療方案及宣傳教育

2/7/20251、制定運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)慢性心力衰竭患者的實(shí)際狀況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方的要素包括運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的安全性和效果。慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)具有一定危險(xiǎn)性，掌握合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵。有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要形式。有氧運(yùn)動(dòng)種類包括走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60min，包括熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間及整頓運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)體力衰弱的慢性心力衰竭患者，提議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，一般為10～15min，真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20—30min。運(yùn)動(dòng)頻率為每周3—5次。2/7/2025（1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率為標(biāo)精確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：提議慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)目的心率從50％～60％HRmax開(kāi)始。另一種以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的措施是HRR(HRR=HRmax一靜息心率)的百分?jǐn)?shù)，范圍為40％一70％HRR，多為60％～70％HRR。針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，提議從40％HRR開(kāi)始，逐漸遞增。以HRR制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)模式可參照HF-ACTION研究的持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案，詳見(jiàn)表3。實(shí)際訓(xùn)練過(guò)程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、次數(shù)可因人而異，并可合適調(diào)整。以peakVO2為標(biāo)精確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50％一80％peakV02不等。其中70％～80％peakVO2最為常用。對(duì)某些體力衰弱或起初不適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)的患者可選擇60％～65％peakV02。針對(duì)中國(guó)慢性力衰竭患者，提議從50％peakVO2開(kāi)始，逐漸遞增。以AT為標(biāo)精確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：該措施同樣安全有效有效。針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，推薦以AT為原則的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。根據(jù)peakVO2或AT制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的措施，按1MET=3．5m1．kg-1·min-1換算得到MET。MET是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo)，是把運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成果與實(shí)際生活中的多種活動(dòng)定量聯(lián)絡(luò)起來(lái)的唯一措施。從而可認(rèn)為患者開(kāi)出合適的運(yùn)動(dòng)處方。以Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分為標(biāo)精確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦RPE10—14(20級(jí)表)。2/7/2025（2）有氧運(yùn)動(dòng)模式有氧運(yùn)動(dòng)模式分為持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)2種。持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)均可增長(zhǎng)peakVO2，不過(guò)間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無(wú)氧能力。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)更安全，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練初期采納。持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)為熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整頓運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn)。間歇有氧運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)為熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整頓運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段呈運(yùn)動(dòng)、間歇、運(yùn)動(dòng)、間歇交替。間歇有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分高強(qiáng)度與低強(qiáng)度，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力選擇。高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可在踏車上進(jìn)行，環(huán)節(jié)：5—10min熱