慢性肺源性心臟病課件

慢性肺源性心臟病

定義:是由于慢性肺和胸廓疾病或肺動脈血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增長、肺動脈高壓Pulmonaryarterialhypertension(PAH)進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大,甚至導(dǎo)致右心衰竭的一種心臟病。流行病學(xué)特點:1.本病是我國的常見病、多發(fā)病，患病率為0.48%(70年代調(diào)查)近年在≥15歲人群調(diào)查患病率為0.672%。2.

寒冷地區(qū)較溫暖地區(qū)患病率高。3.

高原地區(qū)較平原地區(qū)患病率高。4.

農(nóng)村地區(qū)較都市患病率高。5.

吸煙者較不吸煙者患病率為高。臨床特點：1.患病年齡多在40歲以上,伴隨年齡增長而患病率增高;2.急性發(fā)作以冬春季多見;3.急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因;4.本病在多種住院器質(zhì)性心臟病中占5%-35%。病因:1.支氣管-肺疾病:以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見約占80-90%,另一方面為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。2.胸廓運動受限的疾病:較少見,嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、結(jié)核、類風(fēng)濕脊柱炎、胸膜廣泛粘連導(dǎo)致嚴(yán)重的胸廓或脊柱畸形,使胸廓活動受限，支氣管,肺泡扭曲，氣道引流不暢等。3.肺血管疾病:更少見①

原因不明原發(fā)性肺動脈高壓。②

廣泛或反復(fù)發(fā)生多發(fā)性肺小動脈栓塞、肺小動脈炎。③

原發(fā)性肺動脈血栓形成。4.其他：睡眠呼吸障停低通氣綜合征等。病理：一、肺部重要原發(fā)性病變：重要原發(fā)性疾病為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。二、肺血管病變：①

肺動脈血管管壁增厚，管腔狹窄。②

肺泡壁毛細(xì)血管破壞和減少。肺血管床受壓、肺廣泛纖維化、嚴(yán)重肺氣腫等。三、心臟病變：重要體現(xiàn)心臟重量增長，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔擴(kuò)大，肺動脈園錐膨脹等。

發(fā)病機(jī)制:先決條件①肺的功能與構(gòu)造變化。②反復(fù)發(fā)生氣道感染和低氧血癥使肺血管阻力增長,肺動脈高壓。一.肺動脈高壓是慢性肺心病重要的病理性階段。(一)肺血管阻力增長的功能性原因:1、體液原因：肺部炎癥可激活炎癥細(xì)胞釋放一系列炎癥介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，除前列環(huán)素（PGI2）和前列腺素E1（PGE1）引起肺血管舒張外，其他如白三烯、血栓素、前列腺素F2均引起肺血管收縮。2、組織原因：1)缺O(jiān)2直接使肺血管平滑肌收縮:缺O(jiān)2→平滑肌細(xì)胞對鈣通透性↑→細(xì)胞內(nèi)鈣含量↑→肌肉興奮收縮偶聯(lián)加強(qiáng)→肺血管收縮2)PaCO2↑→H產(chǎn)生↑→使血管對缺O(jiān)2收縮敏感性增強(qiáng)→肺A壓↑3、神經(jīng)原因：缺氧和高碳酸血癥可刺激頸動脈竇和積極脈體化學(xué)感受器，使肺動脈收縮。(二)肺血管阻力增長的解剖學(xué)原因:

(肺血管解剖構(gòu)造變化)1.反復(fù)發(fā)作慢支及支氣管周圍炎→鄰近肺小A血管炎→管壁增厚→管腔狹窄→甚至完全閉塞→肺血管阻力↑→肺A高壓2.肺氣腫引起肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺泡壁毛細(xì)管→毛細(xì)管腔狹窄3.肺泡破裂導(dǎo)致毛細(xì)管網(wǎng)毀損→毛細(xì)血管床↓>70%時→肺循環(huán)阻力↑4.肺血管收縮與肺血管重構(gòu):肺血管壁的張力增高直接刺激管壁增生、內(nèi)膜彈性纖維及膠原纖維增生→血管壁增厚硬化→管腔狹窄→血管阻力↑肺動脈高壓形成過程中上述功能性原因較解剖學(xué)原因更重要。在急性加重期通過治療缺O(jiān)2高碳酸血癥得到糾正后,肺A壓可明顯↓,部分病人甚至可完全恢復(fù)正常,因此緩和期如肺A平均壓正常不一定沒有肺心病。(三)血容量增多和血液粘稠度增長:長期缺氧→繼發(fā)性紅細(xì)胞↑→血粘度↑→紅細(xì)胞壓積>55%→血流阻力↑長期缺氧→醛固酮↑→水、鈉潴留→血容量↑→肺A壓↑二.心臟病變和心力衰竭:肺循環(huán)阻力↑→右心收縮力加大→右心室肥厚→當(dāng)肺A壓超過右心室負(fù)荷→右心排血量下降→右室收縮末期殘存血量增長→舒張末壓↑→右心擴(kuò)大、右心功衰竭。此外:1.心肌缺O(jiān)2、乳酸堆積、高能磷酸鍵合成↓→心肌受損2.反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對心肌作用3.酸堿平衡失調(diào),電解質(zhì)紊亂所致心律失常均可影響心肌,增進(jìn)心力衰竭.臨床體現(xiàn):本病發(fā)展緩慢，可體現(xiàn)為急性發(fā)作期與緩和期交替，肺心功能逐漸惡化.一.肺心功能代償期:(包括緩和期)1、此期重要為慢阻肺的體現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣急、活動后心悸、呼吸困難、乏力;2、體檢:1）明顯肺氣腫征,聽診呼吸音減弱,偶有干濕羅,2）下肢輕度浮腫(午晚明顯,清晨消失)3）心界叩之縮小(因肺氣腫),心音遙遠(yuǎn),4）P2亢進(jìn)(肺A高壓)5）三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍下心搏比心尖部位增強(qiáng)(示右心肥厚、擴(kuò)大)二.肺心功能失代償期:(包括急性加重期)

此期以呼衰或右心衰為主,或兩者兼有(一).呼吸衰竭:急性呼吸道感染是最常見的誘因。呼吸困難、紫紺、神經(jīng)精神癥狀(精神失常、智力定向功能障礙、狂躁、昏迷、抽搐等)

(二).右心衰竭:癥狀：心悸、呼吸困難、紫紺加重,納差、腹脹、少尿體檢:HR增快、頸V恕張,肝頸回流征+、肝腫大壓痛、雙下肢浮腫、腹水或多種心律失常、心源性休克并發(fā)癥:一.肺性腦病:

缺O(jiān)2、CO2潴留→精神障礙,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征,須與嚴(yán)重腦A硬化,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鈉），感染中毒性腦病鑒別。

該并發(fā)癥是肺心病死亡首要原因二.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

三.心律失常:以房早、陣發(fā)室上速多見,亦有房顫、房撲等;急性嚴(yán)重的心肌缺O(jiān)2可致心室顫動,以至心跳驟停。四.休克:

發(fā)生原因1.感染中毒性休克2.上消化道出血引起失血性休克3.心源性休克(心衰或心律失常所致)消化道出血六、

DIC試驗室檢查:1.X線:（除原有基礎(chǔ)病及急性肺部感染特性外①肺A高壓征:右下肺A干擴(kuò)張,橫徑≥15mm,其橫徑與氣管橫徑比值>1.07②肺A段明顯突出≥3mm③中心肺動脈擴(kuò)張，乖外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。④圓錐部明顯突出。⑤右心室增大、心尖上移。2.心電圖:右心肥大變化:重度順鐘向轉(zhuǎn)位,（V5R/S≤1）。肺型P波,Rv1+Sv5>1.05Mv，V1R/S≥1，右束支傳阻,低電壓,V1-V3出現(xiàn)類似陳舊性心梗QS、Qr、qr波。3.超聲心電圖:重要條件：①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm,②右心室內(nèi)徑≥20mm,③右心室前壁厚度≥5mm④左右心腔內(nèi)徑的比值<2⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm4.血氣分析:PaO2<8.0KPa(60mmHg)PaCO2>6.6KPa(50mmHg)PH可如下降或升高5.血液檢查:RBC、Hb可升高,全血粘度、血漿粘度增高合并感染W(wǎng)BC↑、中性↑,腎、肝功也許變化，電解質(zhì)異常。6.其他:肺功能檢查,痰細(xì)菌學(xué)檢查診斷：肺心病初期診斷有一定難度，重要的要結(jié)合病史、體征、及試驗室檢查.鑒別診斷:1.冠心?。ǚ涡牟〔l(fā)冠心病臨床并非罕見）2.風(fēng)心病3.原發(fā)性心肌病。（多見中青年，無明顯COPD病史，X線無突出肺動脈高壓征，心臟多呈普遍性增大。超聲心動圖見各心室腔明顯增大）治療:(一).急性加重期:1.控制感染:在沒有培養(yǎng)成果前,經(jīng)驗用藥,院外感染選擇針對G+球菌抗生素,院內(nèi)感染選擇針對G-桿菌抗生素,病情較嚴(yán)重的可選用兩者兼顧的抗生素。常用抗生素種類:細(xì)菌培養(yǎng)有成果時,據(jù)藥敏給藥或選擇兩種抗生素合用,廣譜抗生素應(yīng)用時間較長可繼發(fā)真菌感染。2.氧療:低流量持續(xù)吸氧暢通呼吸道:改善呼吸功能,糾正缺氧和CO2潴留①化痰劑或霧化吸入,環(huán)甲膜穿刺注入NS稀釋分泌物②β受體興奮劑或激素吸入解除支氣管痙攣③纖支鏡吸痰④必要時氣管插管或氣管切開3.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂要糾正。4.控制心衰:肺心病右心功能衰竭一般在積極控制感染改善呼吸功能后,心衰多可改善----尿量增多不需加用利尿劑;若上述治療后無效的嚴(yán)重患者,可合適選用利尿,強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥.①利尿劑:減輕右心前負(fù)荷,消除浮腫;影響右心功能的原因:A.前負(fù)荷增長B.后負(fù)荷增長C.冠脈血流量減少D.低氧血癥常用利尿劑:原則：小劑量、聯(lián)合、短療程、間歇。雙克25mg1-3次/日+10%氯化鉀10mltid氨苯喋啶50-100mg1-3次/日安體舒通40mgqd-bid速尿20mgiv副作用:低鉀低氯堿中毒,痰液粘稠,不易咳出,血液濃縮②強(qiáng)心劑:對缺氧及肺部感染患者機(jī)體對洋地黃耐受性差,易發(fā)生心律失常,可使用小劑量,作用速度快,排泄快的洋地黃,用量為常規(guī)的1/2,用藥前盡量糾正低氧,低鉀血癥。應(yīng)用指征:1.感染已控制,呼吸已改善,利尿劑療效不佳的心衰者;2.以右心衰為主而無明顯急性感染者。3.合并室上性心動過速，迅速型房顫4.合并急性左心衰者。③血管