醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 危重患者病情觀察和護理課件

危重患者病情

觀察和護理急診張建華目錄一、危重癥患者病情觀察意識瞳孔T/P/R/BP出入量皮膚色澤/皮溫CVP二、危重癥患者護理一般護理藥物護理一、危重癥患者病情觀察（一）意識1.意識判斷（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦朧（5）昏睡（6）昏迷：輕度、中度、重度昏迷一、危重癥患者病情觀察（一）意識2.格拉斯哥昏迷分級評分目前昏迷多采用格拉斯哥分級評分法，主要由睜眼反射、語言反射及運動反射組成，正常15分，最差3分。13-15分為輕度意識障礙，9-12分為中度意識障礙，3-8分為重度意識障礙。評分越低，說明病情越重，預后越差。小于或等于8分者為重癥。一、危重癥患者病情觀察（一）意識2.格拉斯哥昏迷分級評分睜眼反應記分答應反應記分運動反應記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1一、危重癥患者病情觀察（二）瞳孔1.正常瞳孔：

位置居中，圓形，邊緣整齊，室內自然光線下直徑2-5mm（平均3mm），兩側等大、等圓，對光反應靈敏。2.臨床意義：當瞳孔直徑超過2-5mm范圍之外，形狀不規(guī)則，對光反應遲鈍或消失，均為異常。一側瞳孔散大，光反應障礙，是顱內出血診斷依據；當雙側瞳孔縮小如針尖樣，可見于嗎啡、安眠藥、氯丙嗪、有機磷中毒等中毒和腦橋出血等；雙側瞳孔散大固定是腦疝晚期，腦干功能衰竭的體征，為瀕死狀態(tài)的表現。一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP（以復習為主）1.T（1）常見熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、回歸熱（2）測量體溫的注意事項（提問）2.P（1）常見脈搏異常的類型（提問）（2）測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP3.R（1）常見的特殊呼吸類型畢奧呼吸、間停呼吸（提問定義）（2）常見的呼吸困難分類呼氣性、吸氣性、混合性呼吸困難4.BP（1）（2）

一、危重癥患者病情觀察（四）出入量1.入量：液量（甘露醇是否算液量？）、飲水量、食物含水量(常見食物含水量表)2.出量：尿量、引流量、嘔吐量、大便含水量一、危重癥患者病情觀察（五）皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現，是臨床擴容或脫水治療效果觀察的最直接指標。2.皮溫肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量不足的重要指標。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP1.臨床意義：

CVP正常值為0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）時，則表示右心功能不良，心臟負荷過重。但當患者出現左心功能不全時，CVP也就失去了參考價值。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP1.臨床意義：

CVP正常值為0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）時，則表示右心功能不良，心臟負荷過重。但當患者出現左心功能不全時，CVP也就失去了參考價值。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP2.CVP與BP、尿量的關系與病情分析CVPBP尿量臨床提示血容量不足或血管擴張回心血量不足，周圍血管收縮血容量相對過多，心肌收縮無力或輸液量過多右心功能不全，肺循環(huán)阻力增加，血管收縮或腎功能不全正常右心功能不全，血管收縮，心輸出量降低血容量過多，組織間液回流量大二、危重癥患者護理（一）一般護理1.休息，體位，吸氧2.心理護理3.皮膚護理4.口腔護理二、危重癥患者護理（二）藥物護理1.抗心功能不全藥物（1）西地蘭（速效強心苷）1）機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導2）用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲3）藥動：靜推時5－15min起效，1－2h達最大效應4）用法：0.9％NS20ml，西地蘭0.2－0.4mgiv，極量＜1.2mg/d二、危重癥患者護理（二）藥物護理1.抗心功能不全藥物（2）洋地黃中毒：1）臨床表現：a.心外：1.胃腸道反應2.神經系統3.其它b.心內：1.突發(fā)心衰加重2.心律失常3.其它2）處理：a.即刻停用藥物b.停用利尿及排鉀藥物c..營養(yǎng)心肌d.抗心律失常等對癥處理二、危重癥患者護理（二）藥物護理2.抗心律失常藥物（1）利多卡因

1）Ib類抗心律失常藥物2）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導性，延長有效不應期，提高室顫閾3）用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲4）用法：首次1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無效，10-15分鐘可重復給藥50-75mg，繼而1-3mg/kg,微量泵靜脈維持，總極量3mg/kg5）注意：房室傳導阻滯慎用二、危重癥患者護理（二）藥物護理2.抗心律失常藥物（1）利多卡因

1）Ib類抗心律失常藥物2）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導性，延長有效不應期，提高室顫閾3）用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲4）用法：首次1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無效，10-15分鐘可重復給藥50-75mg，繼而1-3mg/kg,微量泵靜脈維持，總極量3mg/kg5）注意：房室傳導阻滯慎用二、危重癥患者護理（二）藥物護理2.抗心律失常藥物（2）胺碘酮

1）Ⅲ類抗心律失常藥物2）延長動作電位時間，從而降低心臟傳導性，延長有效不應期，并可擴張冠脈3）屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學唯一未發(fā)現明確致心律失常副作用的藥物4）用于：頑固性室顫、室性心動過速連續(xù)三次點擊無效可優(yōu)選胺碘酮5）用法：室顫時初劑量為300mg，室性心動過速時初劑量為150mg靜推，然后改為1mg/min靜脈維持6小時，再減為0.5mg/min靜脈維持18小時，最高劑量一般不超過2g6）副作用：肺纖維化、甲減（相對安全）二、危重癥患者護理（二）藥物護理2.抗心律失常藥物（2）胺碘酮

1）Ⅲ類抗心律失常藥物2）延長動作電位時間，從而降低心臟傳導性，延長有效不應期，并可擴張冠脈3）屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學唯一未發(fā)現明確致心律失常副作用的藥物4）用于：頑固性室顫、室性心動過速連續(xù)三次點擊無效可優(yōu)選胺碘酮5）用法：室顫時初劑量為300mg，室性心動過速時初劑量為150mg靜推，然后改為1mg/min靜脈維持6小時，再減為0.5mg/min靜脈維持18小時，最高劑量一般不超過2g6）副作用：肺纖維化、甲減（相對安全）二、危重癥患者護理（二）藥物護理2.抗心律失常藥物（3）心律平

1）I類抗心律失常藥物2）降低心臟的興奮性，應激性、降低傳導性，延長有效不應期3）用于：室上性、室性心律失常及預激綜合征4）用法：口服：150mgtid維持量150mgqd注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD用量1－5mg/min5）注意：嚴重心衰、病竇綜合征及嚴重慢阻肺禁用二、危重癥患者護理（二）藥物護理3.抗心絞痛藥物（1）硝酸甘油1）硝酸酯類，擴張動、靜脈，以擴張全身靜脈為主，2）降低心室充盈壓，擴張冠脈，降低血壓。3）用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全4）用法：舌下含服：0.5-1mg10分鐘后可重復靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min5）注意事項：a.防止低血壓b.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持二、危重癥患者護理（二）藥物護理3.抗心絞痛藥物（2）單硝酸異山梨酯

1)區(qū)別：對降低肺毛細血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對血壓影響平和，較安全2)用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min3)注意事項：a.防止低血壓b.防止受體疲勞二、危重癥患者護理（二）藥物護理4.降壓類藥物（1）硝普鈉

1）強效、速效降壓藥2）用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰3）用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事項：a.避光使用b.防止低血壓，心衰時用量要小c.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h二、危重癥患者護理（二）藥物護理5.抗休克活性藥物（1）多巴胺

1）激動B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體，2）擴張冠脈，增加心肌收縮力，擴張腎動脈3）用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰4）用法：靜脈：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入1－20mg/kg.min二、危重癥患者護理（二）藥物護理5.抗休克活性藥物（2）阿拉明（間羥胺）激動α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入。（3）腎上腺素1）激動腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調節(jié)全身血運，調動應激2）用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、局部止血3）用法：靜脈：1－10mgiv二、危重癥患者護理（二）藥物護理5.抗休克活性藥物（4）異丙腎

1）激動B受體，興奮心臟2）抗休克、心臟驟停、提高心率3）用法：1mg＋5%GS500mlV（5）去甲腎上腺素1）激動腎上腺素能α受體，收縮血管，從而提升血壓2）用于：搶救休克、局部（消化道）止血3）用法：靜脈：1mg＋5%GS250mlVD局部：0.9％NS100ml＋8mg胃內注入備用工具&資料二、危重癥患者護理（二）藥物護理5.抗休克活性藥物（2）阿拉明（間羥胺）激動α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入。（3）腎上腺素1）激動腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調節(jié)全身血運，調動應激2）用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、局部止血3）用法：靜脈：1－10mgiv二、危重癥患者護理（二）藥物護理4.降壓類藥物（1）硝普鈉

1）強效、速效降壓藥2）用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰3）用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事項：a.避光使用b.防止低血壓，心衰時用量要小c.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h一、危重癥患者病情觀察（一）意識1.意識判斷（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦朧（5）昏睡（6）昏迷：輕度、中度、重度昏迷一、危重癥患者病情觀察（一）意識2.格拉斯哥昏迷分級評分睜眼反應記分答應反應記分運動反應記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP（以復習為主）1.T（