心血管護(hù)理評估2

心內(nèi)科劉莉心血管護(hù)理評估護(hù)士的核心能力1998年，美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）指出：護(hù)士核心能力包括評判性思維能力、評估能力、交流能力和技術(shù)能力。評估能力是指對患者的健康資料進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)。護(hù)理人才的核心能力批判性思維能力溝通和合作能力評估及觀察能力操作技術(shù)或動(dòng)手能力創(chuàng)造能力學(xué)習(xí)能力解決問題能力或臨床推理方法科研能力管理/領(lǐng)導(dǎo)能力白玫,沈?qū)?試述護(hù)理人才的內(nèi)涵[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):828-830.觀察什么概念

評估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。目的-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)-為評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)-為護(hù)理科研積累資料-建立良好的護(hù)患關(guān)系意義是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；為確定護(hù)理問題、實(shí)施護(hù)理措施、評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)；入院評估和隨進(jìn)評估；有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問題；資料的分類主觀資料：是病人的主觀感受；客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征；收集資料資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員門診、住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)收集資料收集資料的方法觀察交談護(hù)理體格檢查閱讀相關(guān)資料收集資料的技巧禮節(jié)性交談（自我介紹）有目的、有層次、有順序開放式的提問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語收集資料的內(nèi)容一般資料：

姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、民族、宗教信仰患病及治療經(jīng)過：

發(fā)病情況、主要癥狀；既往檢查、治療經(jīng)過；與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的疾病心理社會(huì)資料：

一般心理狀態(tài)；性格特征；角色轉(zhuǎn)變；對疾病與健康的認(rèn)識；應(yīng)對能力及家庭對其支持情況生活史及家族史：

居住地點(diǎn)、條件；飲食習(xí)慣及食譜；日常生活的規(guī)律性及自理程度；家族史按Maslow的需要層次論分類

生理的需要：飲食、排泄、睡眠安全的需要：病情、用藥、活動(dòng)、臥位歸屬感的需要：社會(huì)、家庭、單位、醫(yī)院尊重的需要：保護(hù)隱私、主動(dòng)告知或征求意見自我實(shí)現(xiàn)的需要：生活自理、實(shí)現(xiàn)疾病自我管理、回歸家庭和社會(huì)整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料：入院評估護(hù)理記錄1、病史評估2、身體評估3、心理社會(huì)文化資料的評估4、輔助檢查的評估護(hù)理評估內(nèi)容病史患病及診治經(jīng)過：起始情況、時(shí)間、誘因、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、并發(fā)癥、主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和效果，是否遵從藥物治療或非藥物治療。目前狀況：主要不適及病情變化，日?；顒?dòng)、飲食、睡眠、排泄、營養(yǎng)狀況有無改變。相關(guān)病史：危險(xiǎn)因素、疾病史、家族史。病史生活史個(gè)人史：居住條件和職業(yè)影響；生活方式：飲食習(xí)慣、有無便秘、生活規(guī)律性、自理程度、運(yùn)動(dòng)形式及活動(dòng)量、有無煙酒嗜好；視：精神狀態(tài)、面部表情、體位、衣食住行的一般狀況等聽：心率、雜音、呼吸音、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、震顫、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到病室、患者散發(fā)的各種氣味身體評估身體評估

一般狀態(tài)：生命體征；疼痛；面容與表情；體位；體重；體重指數(shù)BMI;皮膚粘膜：顏色、溫度、濕度、水腫；胸部檢查：肺部聽診有無干濕羅音；心臟血管檢查：望、觸、叩、聽；腹部檢查：有無腹水、肝頸靜脈返流征；1、環(huán)境要求：

安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)。2、被評估者的準(zhǔn)備:臥位或坐位,充分暴露胸部。3、評估內(nèi)容及順序：

視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)。

觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。心臟評估心臟評估聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)4.心臟聽診聽診-聽診區(qū)聽診-心率正常成人心率:60～100次／min竇性心動(dòng)過速：成人＞100次／min嬰幼兒＞150次／min竇性心動(dòng)過緩：心率＜60次／min聽診-心律竇性心律不齊早搏：期前收縮：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)隨后常有一個(gè)較長的間歇。二聯(lián)律、三聯(lián)律心房顫動(dòng)：聽診特點(diǎn)：心律不規(guī)則心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀疼痛評估全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月1日起開始執(zhí)行疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)。疼痛-第五生命指征病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治；在醫(yī)院門診/病房要嚴(yán)格記載。

-PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.

數(shù)字疼痛分級法(Numericratingscale,NRS)

輕度

012345678910中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛面部表情評分法

（FacesPainScale,FPS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度BMI值的測量與標(biāo)準(zhǔn)BMI=體重/身高2

類別男女高危險(xiǎn)范圍（肥胖）27.827.3邊界危險(xiǎn)范圍（輕度肥胖）25.0-27.724.5-27.2適宜范圍（普通）19.0-24.918.0-24.4低范圍（消瘦）17.9-18.915.0-17.9心理社會(huì)文化資料評估1、病人角色：病人對疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后等的了解程度，是否適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變2、患病后的情緒：焦慮、恐懼、抑郁、悲觀3、病人的性格特征：A型性格人易患冠心病4、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)5、文化實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液檢查：血常規(guī)、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌肌鈣蛋白、腦鈉肽等；心電圖（EKG)：是?？谱畛２捎玫臒o創(chuàng)檢查之一動(dòng)態(tài)心電圖（Holter)：連續(xù)24-72小時(shí)心電監(jiān)測運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖：負(fù)荷狀態(tài)（平板、踏車）下心電圖變化動(dòng)態(tài)血壓（ABPM):設(shè)定間隔時(shí)間測量并記錄24h實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查X線檢查：顯示心臟、大血管的外形；CT檢查：高速和螺旋CT，心臟血管檢查；MRI檢查：心肌病、心包疾病、主動(dòng)脈瘤診斷；超聲心動(dòng)圖（UCG）：心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，血流的方向、速度，瓣膜的活動(dòng)度；放射性核素檢查：靜息、藥物心肌顯像判斷缺血心導(dǎo)管術(shù)和