04泌尿系統(tǒng)疾病-02尿路感染

尿路感染UrineTractInfect內(nèi)科學(xué)教研室一、尿路感染、腎盂腎炎（Pyelonephritis)、膀胱炎（Cystitis)間的關(guān)系上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎和尿道炎二、尿路感染的常見(jiàn)病原微生物

1.最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染2.銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染3.多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染4.球菌：糞鏈、葡萄球菌三、發(fā)病機(jī)制

（一）尿路感染的途徑有哪些？

1.上行性

①腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)

②致病菌多為腸道菌2.血行性

①原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者

②多為金葡菌、大腸桿菌3.淋巴道4.直接發(fā)病機(jī)制（二）機(jī)體的抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗，自潔前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液高滲，低酸發(fā)病機(jī)制（三）易感因素1.性別差異2.尿路梗阻：較正常高12倍3.抵抗力降低4.醫(yī)源性

發(fā)病機(jī)制（四）細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力四、尿路感染有哪些病理改變

膀胱：粘膜充血，潮紅，點(diǎn)狀出血，潰瘍腎盂腎炎：充血，水腫，粘膜下膿腫腎小管：上皮細(xì)胞水腫，出血，壞死脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)五、急性腎盂腎炎的并發(fā)癥1.腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等2.腎周圍膿腫劇烈腰痛糖尿病、尿路結(jié)石多見(jiàn)六、尿路感染臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上尿路感染臨床表現(xiàn)2.急性腎盂腎炎

acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下降尿路感染臨床表現(xiàn)3.無(wú)癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%七、尿路感染的輔助檢查1.尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP2.尿培養(yǎng)：正規(guī)中段尿①抗菌前或停藥七天②尿液在膀胱停留6h③消毒尿道口④避免消毒液混入尿中⑤取中段尿⑥1h內(nèi)接種定量≥10萬(wàn)/ml；必要時(shí)高滲營(yíng)養(yǎng)尿路感染的輔助檢查3.血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑4.B超：了解梗阻，有無(wú)結(jié)石5.腎小管功能：濃縮稀釋，尿低分子蛋白尿路感染的輔助檢查6.IVP(IntravenousPyelography)指征：①反復(fù)發(fā)作尿路感染②可疑復(fù)雜的尿感③可疑腎盂腎炎④常規(guī)治療無(wú)效八、尿路感染的診斷程序（一）尿感標(biāo)準(zhǔn)1.有意義的菌尿結(jié)合臨床癥狀①中段尿培養(yǎng)細(xì)菌10萬(wàn)/ml②膀胱滅菌尿培養(yǎng)有菌③尿沉渣鏡檢細(xì)菌≥20個(gè)/HP2.有細(xì)菌無(wú)癥狀：兩次尿培養(yǎng)為同種菌3.有癥狀無(wú)細(xì)菌：尿沉渣白細(xì)胞大于5ＨＰ。結(jié)合癥狀。尿路感染的診斷程序（二）上尿路感染還是下尿路感染上尿路下尿路體溫38度以上低于38度腰痛有無(wú)尿路壓痛上、中、下側(cè)腹膀胱區(qū)膀胱滅菌尿培養(yǎng)陽(yáng)性陰性白細(xì)胞管型有無(wú)B超光點(diǎn)增粗、分離陰性尿滲透壓降低正常尿培養(yǎng)變形或綠膿桿菌其他菌種三天抗菌療法較差較佳β2-MG升高正常NAG酶升高降低九、鑒別診斷1.尿路結(jié)核①明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性②明顯尿路刺激癥抗菌治療無(wú)效③血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性④IVP可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣改變⑤注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)鑒別診斷2.尿道綜合癥疾病發(fā)生尿菌尿路刺激癥白細(xì)胞支原體感染性尿綜75%陰性有有有非感染性尿綜25%陰性有無(wú)陰性細(xì)菌性尿感陽(yáng)性有有陰性十、治療原則可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥治療原則

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.見(jiàn)效：尿菌、白細(xì)胞陰性

2.治愈：停藥1周～1月尿菌，白細(xì)胞均陰性

3.無(wú)效：持續(xù)菌尿，反復(fù)發(fā)作十一、尿路感染治療方案(一）、急性膀胱炎最常見(jiàn)

1.初診用藥①單劑療法3天療法。②療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。③男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法

治療方案2.復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診(1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)

①如為陰性，最好1月再?gòu)?fù)診。

②如為陽(yáng)性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)

①有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，6周，并作IVP

②無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿→感染性尿道綜合征

③無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥治療方案（二）急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程

治療方案3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻治療方案（三）再發(fā)性尿路感染的處理概念：再發(fā)性尿感：治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，再次出現(xiàn)真性菌尿，包括復(fù)發(fā)與再感染1.抑菌療法：小劑量長(zhǎng)療程使用抗菌素。每晚睡前服一次。①呋喃妥因0.1g②氧氟沙星0.1g2.加大藥量，延長(zhǎng)療程：6周，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥治療方案（四）妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物（五）男性尿路感染

50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法治療方案（六）留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療治療方案（七）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療②學(xué)齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)④有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療十二、預(yù)后①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。