結(jié)腸直腸淋巴流向課件

張金杰結(jié)腸、直腸淋巴流向〔2〕結(jié)腸淋巴流向結(jié)腸淋巴浸潤的臨床問題

1、粘膜下叢組織的浸潤；

腸壁內(nèi)浸潤問題2、肌從的浸潤；3、漿膜下叢的浸潤。4、從結(jié)腸上淋巴結(jié)開始何時何處引流到結(jié)腸旁淋巴結(jié)；

沿動脈淋巴流向問題5、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠(yuǎn)位結(jié)腸動脈流入點(diǎn)引流的淋巴流向；6、越過結(jié)腸動脈流入點(diǎn)，進(jìn)而繼續(xù)沿邊緣動脈的淋巴流向;7、從沿著結(jié)腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結(jié)流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向問題；8、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問題。9、主淋巴結(jié)附近淋巴流向分散引流狀態(tài)；10、

如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結(jié)，即淋巴流向必須按著這些淋巴結(jié)站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉(zhuǎn)移問題。

腸管壁內(nèi)淋巴管浸潤3cm2100123cm

肛門側(cè)口側(cè)觀察切片，檢查在腸壁哪一層〔粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層〕，離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細(xì)胞?？梢娬衬は陆M織浸潤大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤。組織切片可見超過1cm的浸潤少見，極個別可達(dá)2cm，超過3cm的是極個別病例，只是在彌漫浸潤性癌可以見到。向肛側(cè)和口側(cè)距離無差異。粘膜層固有肌層粘膜下層肌層漿膜層肛管軸淋巴流向和中樞軸淋巴流向超越主干動脈流入點(diǎn)而并行的淋巴流向腸系膜上動脈腸系膜下動脈N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中間淋巴結(jié)14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴結(jié)7.5(16/212)4.9(18/366)超過N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)轉(zhuǎn)移率不區(qū)分肛側(cè)、口側(cè)，主干動脈流入點(diǎn)未必再腫瘤位置，各淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移率以最遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移例數(shù)計算腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向到達(dá)Henle靜脈干的淋巴液流向深部穿過后腹膜下筋膜到達(dá)腸系膜上動脈起始部回淋巴流向腸空場淋巴流向胃幽門淋巴流向橫結(jié)腸淋巴流向向門V、肝內(nèi)淋巴流向胰頭淋巴流向M:右結(jié)腸淋巴的主要引流途徑門靜脈原叢次不變走向胰腺反面腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向〔1〕沿腸系膜下V淋巴流向直腸淋巴流向M:左結(jié)腸淋巴引流主要途徑降結(jié)腸淋巴流向左結(jié)腸A，乙狀結(jié)腸淋巴流向乙狀結(jié)腸A，流向腸系膜下A干及其周圍。此區(qū)域除直腸的淋巴流入外，沒有其他區(qū)域淋巴液流入，直到腸系膜下A起始部。但在腸系膜下A起始部周圍，有許多分支流向腹主A周圍，范圍也很廣。多數(shù)淋巴流向集合到左結(jié)腸A分支部，從這開始分流，一局部在左結(jié)腸A分支部從更末梢處分流向腹主A周圍。左結(jié)腸A距其起始部2-3cm的末梢與腸系膜下V上方交叉。這里常有淋巴結(jié)，可認(rèn)為沿左結(jié)腸A的淋巴流向一局部在這里分流，沿腸系膜下V上行，流向胰腺后面。這個流向是否存在，還在爭論。從側(cè)面觀察腸系膜下A起始部周圍，聚集到左結(jié)腸A分支部淋巴流向沿左結(jié)腸A貫穿后腹膜下筋膜，進(jìn)而穿過腹下神經(jīng)從、腰內(nèi)臟神經(jīng)等植物神經(jīng)纖維群間，流向腹主A周圍。一局部在左結(jié)腸A分支前穿過這些筋膜，神經(jīng)纖維，流向腹主A周圍。這里有必要理解起始部周圍分流范圍大小。如前所述，可理解為沿腸系膜下V淋巴流向保持在后腹膜下筋膜上方沿淺叢水平不變，走向胰腺前方。腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向〔2〕左圖是Villemin等所作，是論述腸系膜上V系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向分水嶺。降結(jié)腸〔本圖示降結(jié)腸上部〕淋巴流向沿左結(jié)腸A后，分為腸系膜上A系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)兩局部。且以連續(xù)箭頭表示總體上從腸系膜上A系統(tǒng)流向腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向強(qiáng)度。觀看此圖動脈分支，從長的左結(jié)腸動脈中出現(xiàn)向腸系膜上A系統(tǒng)的吻合支〔Riolan溫和支〕為特征。沿這吻合支有一局部淋巴液上行。右圖〔高橋〕示，如吻合支在左結(jié)腸A更中樞側(cè)，并以Villemin分流原那么為根底，一局部淋巴液沿腸系膜下V上行，左結(jié)腸A和腸系膜下V以一定距離并行，有時也稱這局部為Treitz血管弓?？烧J(rèn)為沿腸系膜下V淋巴流向存在其方向性由左結(jié)腸A分支狀況以及吻合支的有無所左右，今后有待于這樣觀點(diǎn)的研究觀察。腸系膜下靜脈存在的淋巴流向Villemin高橋腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向〔3〕形成跳躍轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)根底一般認(rèn)為癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴液，從腸壁到淋巴結(jié)之間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移。按照結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)，主淋巴結(jié)的順序形成轉(zhuǎn)移為原那么，如果越過其間的幾個淋巴結(jié)，或下位淋巴結(jié)群未形成轉(zhuǎn)移，在上位〔更中樞〕淋巴結(jié)群形成轉(zhuǎn)移，即形成跳躍轉(zhuǎn)移。其形成機(jī)制有癌細(xì)胞通過中間存在的淋巴結(jié)，或同過淋巴結(jié)迂回路徑2種觀點(diǎn)。還有一種觀點(diǎn)即如下圖。腸壁上1根淋巴管聚集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領(lǐng)域集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出眾多淋巴管在腸旁淋巴結(jié)群內(nèi)有最初的中介淋巴結(jié)或淋巴管到中間淋巴結(jié)群內(nèi)具有最初的中介淋巴結(jié)〔d、f領(lǐng)域〕。可認(rèn)為少數(shù)淋巴管最初的中介淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群內(nèi)〔g領(lǐng)域〕。這就說明可以理解進(jìn)入淋巴液的癌細(xì)胞可能在最初幾個中介淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，卻在臨床上可見跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。直腸淋巴流向Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸體〔多半1歲以下〕直腸肛管內(nèi)注入水銀觀察淋巴管、淋巴結(jié)，然后作為3條路經(jīng)分別命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分別流向腹股溝、盆側(cè)壁、和直腸上動脈淋巴結(jié)。因水銀不能充分進(jìn)入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每個淋巴路徑的局部解剖學(xué)位置。此后，不斷研究新的注射液，如Gerota注射液被廣泛應(yīng)用到淋巴流向研究中。此圖是1901年P(guān)oirier所作試驗(yàn)，這里已經(jīng)把盆側(cè)壁淋巴流向區(qū)分為3個方向，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴流向，沿直腸中動脈的側(cè)方淋巴流向，骶正中骶外側(cè)動脈的前方淋巴流向。Miles理解的淋巴流向

1、下方輸出：橫行坐骨直腸窩處的脂肪組織伴隨痔下血管經(jīng)陰部管回流到卡內(nèi)淋巴結(jié)。2、側(cè)方輸出：位于肛提肌和盆筋膜之間的淋巴從，進(jìn)入經(jīng)位于閉孔上界的閉孔淋巴結(jié)，再伴隨髂外血管引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。3、上方的主要輸出：伴隨痔上靜脈，進(jìn)入直腸后淋巴結(jié)，最后匯入左髂總動脈分支處和位于中央的腰動脈淋巴結(jié)群。小結(jié)Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應(yīng)用

1925年Villemin等用注入法進(jìn)行直腸淋巴流向的研究，歸納直腸淋巴流向蒂局部別為上、中、下三個方向。上方為腸系膜下動脈；中方向?yàn)檠伧菊小Ⅶ就鈧?cè)和直腸中動脈；下方為向腹股溝方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一個特征把直腸分為上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部僅向上部回流，下部向上、下都回流。仙波的研究和久留的臨床應(yīng)用

仙波(仙波論文1927年)用Gerota液注射到204例胎兒解剖標(biāo)本直腸各部位，解剖后圖示：上方流向腸系膜下動脈、到達(dá)其起始部，沿骨側(cè)壁淋巴管也可作為側(cè)方淋巴流向。詳細(xì)描繪其中一些沿骶正中、骶外側(cè)動脈，沿髂內(nèi)動脈個分支上行，從髂總動脈到腹主動脈周圍的淋巴結(jié)。作為下方可描述為坐骨直腸窩流向腹股溝的淋巴結(jié)。仙波原圖特征:以局部解剖學(xué)方法研究了沿盆側(cè)壁淋巴管并正確的加以描繪，沿骶正中、骶外側(cè)動脈，沿直腸中、直腸下、膀胱下動脈的淋巴管，上行到髂內(nèi)動脈周圍。另一局部到達(dá)閉孔動脈周圍。和Villemin圖比較，更詳細(xì)描繪各動脈分支末梢和其伴行淋巴管。仙波論文另一個特征正確確實(shí)定了每個淋巴結(jié)在直腸內(nèi)引流區(qū)域，及直腸內(nèi)淋巴液分別聚集到的淋巴管。1、從直腸上動脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大局部，即肛管上部。2、從直腸中動脈到髂內(nèi)動脈是直腸膨大部下部和肛管上部。3、從直腸下動脈到髂內(nèi)動脈是肛管上部。4、沿骶正中、骶外側(cè)動脈是直腸膨大部下部后壁。5、流向腹股溝淋巴結(jié)是肛管周圍皮膚〔齒狀線以下〕。Blair的原圖

仙波的圖很長時間不被歐美所了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是Blair的圖。Blair圖正確記載了3個淋巴流向和其他引流區(qū)域、路徑，但沒有表示這些解剖位置的圖解說明，由于Blair圖形解剖學(xué)上認(rèn)識欠缺，導(dǎo)致歐美對側(cè)方淋巴引流認(rèn)識淺薄，因此可以認(rèn)為至今還不能進(jìn)行正確的淋巴結(jié)清掃。由于這些差異，現(xiàn)在歐美和日本對直腸淋巴結(jié)清掃的不同，這將在以后的章節(jié)中涉及。直腸淋巴流向的臨床問題〔1〕

--壁內(nèi)浸潤和3個方向淋巴流向強(qiáng)度在腫瘤的口側(cè)、肛側(cè)邊緣各個區(qū)分1cm、2cm、3cm以內(nèi)切斷觀察癌細(xì)胞浸潤到各分區(qū)比例，在口側(cè)、肛側(cè)見浸潤1cm以內(nèi)30%左右，超過1cm為5%左右，極少數(shù)超過2cm，超過3cm是例外情況?？趥?cè)浸潤比肛側(cè)稍強(qiáng)，這里應(yīng)考慮標(biāo)本20%--30%的收縮率，以預(yù)示活體的浸潤距離。以占據(jù)直腸下部614例直腸癌為對象，以上方、側(cè)方、下方的轉(zhuǎn)移率推測各個方向淋巴流向強(qiáng)度，可見某一個方向轉(zhuǎn)移的是298例，其中上方是46.3%,側(cè)方是14.7%,上方是側(cè)方的3倍，下方轉(zhuǎn)移率是2.8%,腫瘤僅占肛管以內(nèi)的10%，進(jìn)而占據(jù)齒狀線下放的為21.5%,可以理解為下方色淋巴引流區(qū)域?yàn)樵邶X狀線以下的肛管。直腸淋巴流向的臨床問題〔2〕

--淋巴分流作為結(jié)腸淋巴流向問題之一，指出主干動脈起始部的主淋巴結(jié)附近，存在分散的淋巴流向。在直腸淋巴流向中，問題是腸系膜下動脈周圍和從髂內(nèi)動脈起始部到髂總動脈局部，可見相當(dāng)廣的范圍內(nèi)有直接流向腹主動脈周圍的淋巴管。關(guān)于后者可以認(rèn)為經(jīng)直腸中動脈周圍主要路徑外，存在從直腸直接流向髂內(nèi)動脈上部，髂總動脈周圍淋巴管。須注意這些淋巴管都穿過后腹膜下筋膜，這也提示從直腸開始主要路徑引流發(fā)生變化，在這種情況下會產(chǎn)生穿過這些筋膜有較強(qiáng)的淋巴流向的可能性。直腸淋巴流向的臨床問題〔3〕

--淋巴引流的混合流入側(cè)方淋巴流向的臨床問題

--清掃手技和分組清掃手技大致分為兩類，沿膜的剝離和沿血管的剝離。沿膜的剝離進(jìn)行側(cè)方清掃，剝離界面是動脈外表頂點(diǎn)?？砂蚜馨徒Y(jié)分為二群(上圖)，沿動脈剝離層，玻璃境界可以超過動脈，動脈周圍淋巴結(jié)可概括為一群?！惨韵聢D〕淋巴流向研究中常論述臨床研究方法的重要性。須知到臨床研究結(jié)果由于剝離手技不同而各異。在兩圖中可以理解各分區(qū)〔A,B1,B2,C1,C2,D〕的大小范圍可以很大不同。側(cè)方淋巴流向的臨床問題

--側(cè)方淋巴結(jié)群的群分組目前有2種分類方法。用同一名稱表示