抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則課件

抗菌藥物的臨床應(yīng)用原那么

第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三局部各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知第四局部各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療2004年10月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)〕，包括：第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：

(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

革蘭陽(yáng)性球菌

革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠 卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽(yáng)性桿菌

革蘭陰性桿菌破傷風(fēng)，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌 大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉?xiàng)U菌，李斯特菌 沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌其他棒桿菌 陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬 不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食 單胞菌，黃桿菌常見(jiàn)病原微生物

厭氧菌 消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌〔脆弱擬桿菌〕，梭桿菌真菌 念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他 衣原體，支原體抗菌藥物常見(jiàn)類型

藥敏試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長(zhǎng)效力，稱“抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的抑菌試驗(yàn)〞，或稱“細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性試驗(yàn)〞。分為紙片法,瓊脂對(duì)倍稀釋法，E-test藥敏試驗(yàn)的意義為臨床醫(yī)師合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，為預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥性提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥；為抗菌藥物的管理和新藥的開(kāi)發(fā)研究提供參考；注意其需要與藥代結(jié)合，且并非絕對(duì)；“敏感〞當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)到達(dá)的平均血濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上?！爸卸让舾小仓薪椤敞暜?dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對(duì)該藥呈中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)到達(dá)平均血濃度，一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC?！澳退帹曀幬飳?duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能到達(dá)的濃度。有時(shí)細(xì)菌能滅活抗菌藥物的酶，那么不管其MIC值大小如何，仍應(yīng)判定該菌為耐藥。

兩種治療經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上，而非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，targettherapy)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；重癥社區(qū)感染、醫(yī)院感染應(yīng)確保到達(dá)病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果意義？

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對(duì)機(jī)體的作用〔t1/2、MIC、AUC〕時(shí)間依賴型抗生素〔％T>MIC〕濃度依賴型抗生素〔AUC/MIC比率〕這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最正確藥效的給藥方案

Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示MIC2

30%50%抗生素血藥濃度MIC

時(shí)間曲線下面積

另一類抗菌素：24－h(huán)rAUC/MIC決定預(yù)后

24-hrAUC/MIC

氟喹諾酮類氨基糖甙類抗生素后效應(yīng)〔PAE〕概念：抗生素后效應(yīng)〔PAE〕是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物去除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制的效應(yīng)。意義：評(píng)價(jià)新抗生素藥效學(xué)的重要指標(biāo)；用于設(shè)計(jì)臨床給藥方案的參考依據(jù)。影響因素：細(xì)菌種類與接種量；抗生素種類；抗生素濃度；抗生素與細(xì)菌的接觸時(shí)間。

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂〔一〕品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物?！捕辰o藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染〔如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等〕和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，那么可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕?！踩辰o藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量防止〔四〕給藥次數(shù)：〔五〕療程：抗菌藥物療程因感染不同而異一般療程：體溫正常、病癥消退后72～96小時(shí)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在以下5種情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：〔六〕抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

〔六〕抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用5.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多?？股睾侠硎褂玫碾y點(diǎn)病原體檢測(cè)需要時(shí)間有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè)尚未認(rèn)識(shí)的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見(jiàn)病原譜可有顯著差異大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)根本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退抗菌藥物在特殊狀況下應(yīng)用新生兒、老年孕婦和哺乳期婦女肝、腎功能損害免疫抑制患者抗菌治療的策略序貫治療逐步升級(jí)與降階梯治療輪換用藥抗感染藥物常見(jiàn)的不良反響③二重感染〔菌交替癥〕。反復(fù)長(zhǎng)期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見(jiàn)為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細(xì)菌感染。④細(xì)菌耐藥性改變——人體內(nèi)外細(xì)菌均可出現(xiàn)耐藥菌株。如結(jié)核桿菌耐藥致全球結(jié)核病死灰復(fù)燃、痢疾桿菌長(zhǎng)期肆虐人類的原因。第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2021年3月，衛(wèi)生部下發(fā)?關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知?〔衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕38號(hào)〕38號(hào)文件提出：手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。管理措施：由臨床醫(yī)師處方?？咕幬锓旨?jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理38號(hào)文件中規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）

第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑烷等抗真菌藥物卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門要逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系；開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。預(yù)警、干預(yù)措施

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率