醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分級治療課件

骨性關節(jié)炎什么叫骨關節(jié)炎？俗稱關節(jié)內長骨刺、老化又稱退行性關節(jié)病退行性關節(jié)炎骨關節(jié)病肥大性或增生性關節(jié)炎

骨性關節(jié)炎指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導致的關節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關。

病理特點為關節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生，滑膜增生，關節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎診治指南2007版骨性關節(jié)炎分類原發(fā)性

繼發(fā)性

創(chuàng)傷性先天性局限性：髖臼發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風、假性痛風骨壞死各種關節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高

白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位男性第八位

必需重視對骨關節(jié)炎的診療骨關節(jié)炎流行病學骨關節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達50%75歲以上的人群中則達80%該病的致殘率可以高達53%美國>50歲人群中僅次于冠心病國內>60歲占10%約1.3億人骨關節(jié)炎患者6500萬人危害極大骨關節(jié)炎-老年人常見病卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管背、脊柱關節(jié)炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%關節(jié)炎是致殘的頭號原因約39百萬就診人次/年1逾5百萬入院人次/年1骨關節(jié)炎的危險因素年齡>60歲肥胖關節(jié)松弛增加關節(jié)負荷創(chuàng)傷女性遺傳解剖學年齡年齡是最明顯的危險因素之一．任何關節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長．骨關節(jié)炎的發(fā)展進程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關節(jié)炎改變．隨著年齡的增加,關節(jié)的生物力學發(fā)生改變,導致關節(jié)炎性別50歲以上女性OA多見女性肌力不足女性膝內翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關：HRT后低OA發(fā)生率肥胖OA與體重指數(shù)有關。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR肥胖OA與體重指數(shù)有關。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR人體關節(jié)是怎樣組成的典型的關節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結構連接而成，具有關節(jié)面、關節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關節(jié)囊韌帶肌肉滑膜組織關節(jié)軟骨

2~3mm厚穩(wěn)定的膠元結構局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)

每年活動次數(shù)約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離關節(jié)軟骨的基本結構軟骨分為四層淺表面分兩層無細胞層扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）細胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、 柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細胞小，軟骨處于鈣化基質中軟骨單位(Chondron)

細胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細胞+蛋白多糖復合物是基本力學單元和代謝單元

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎II硫硫膝關節(jié)骨性關節(jié)炎II硫硫關節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來自于關節(jié)囊內及其周圍區(qū)域如滑膜、關節(jié)周圍肌肉痙攣、關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等全膝關節(jié)的概念臨床表現(xiàn)疼痛深在、定位不佳早期關節(jié)活動后疼痛；晚期休息時關節(jié)痛；僵硬局限于受累關節(jié)很少超過15-30分鐘與天氣變化有關摩擦音關節(jié)活動受限負重關節(jié)突然打軟腿臨床表現(xiàn)

緩慢進行性反復發(fā)作疼痛

關節(jié)腫脹變形關節(jié)僵硬活動受限

伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛:輕重活動時:摩擦痛休息痛晨起時疼痛:活動后好轉與氣候有關骨性關節(jié)炎膝關節(jié)癥狀膝關節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動時明顯。晚期出現(xiàn)關節(jié)活動受限、肌肉萎縮關節(jié)腫大，膝內外翻等畸形。骨性關節(jié)炎髖關節(jié)腹股溝區(qū)，轉子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠端或膝部疼痛早期無不適，內旋和外展時疼痛加重關節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序為內旋、外展、內收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時軀干向患側傾斜。男性多于女性單側多于雙側Heberden結節(jié)遠端指間關節(jié)纖維關節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出多個關節(jié)可同時受累45歲后出現(xiàn)女：男10：1女性為顯性遺傳病理以軟骨過度增生為主。近端指間關節(jié)Bouchahard結節(jié)

侵蝕炎癥性骨關節(jié)炎，累及遠端和近端的指間關節(jié)，發(fā)作性疼痛。關節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關節(jié)變形，晚期因關節(jié)強直而疼痛消失。骨性關節(jié)炎第一腕掌關節(jié)和第一跖趾關節(jié)均常見關節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴重時關節(jié)受阻。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準1、近一個月反復膝關節(jié)疼痛2、X線顯示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)端骨贅形成。3、關節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細胞<2000/ml4、年齡>40歲5、晨僵<15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以確診髖關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準1.近一個月大部分時間髖關節(jié)疼痛2.活動受限內旋<15°屈伸<115°3.中老年(>40歲)4.晨僵<60分鐘5.X片：間隙變窄,骨贅軟骨下骨硬化/囊型變符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷屈曲攣縮內翻畸形X線表現(xiàn)

1、非對稱性關節(jié)間隙變窄；

2、軟骨下骨硬化和囊性變；

3、關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；

4、關節(jié)內游離體；

5、關節(jié)變形及半脫位這些變化是骨關節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。骨關節(jié)炎的進展分期12345骨關節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展目的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化

改善功能矯正畸形減輕殘疾關節(jié)腔內注射激素/透明質酸表面用止痛藥物CreamerP：Lancet350：503—509，1997保持關節(jié)活動度增強關節(jié)周圍肌肉張力增加關節(jié)穩(wěn)定性增加關節(jié)生物力學性能減少負荷減輕疼痛與僵硬膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具

藥物治療

改善癥狀藥物、改善結構藥物

手術治療

關節(jié)鏡、關節(jié)軟骨修復術、截骨術、人工關節(jié)置換骨關節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業(yè)訓練病人教育病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組成部分。病因分析（體重，職業(yè)，運動方式）自然病程及危害治療規(guī)劃與預后社會心理飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關節(jié)的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關節(jié)將增加4KG的負荷。大劑量Vc可使關節(jié)炎進展減慢3倍。VitD下降時OA進展較快有氧鍛煉和肌肉訓練股四頭肌的薄弱降低關節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓練能顯著減輕關節(jié)炎的疼痛、減少用藥。助行工具舒適的鞋－－良好的避震，減少關節(jié)所受的沖擊力手杖－－減少關節(jié)的負荷楔形鞋墊－－膝內翻注意避免受寒、受風濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時應盡可能避免負重，避免外傷不要勉強地進行運動肥胖者應減肥使用坐式便器步行時盡量使用手杖膝關節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力的減弱開始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強化訓練非藥物治療總結美國特種外科醫(yī)院人工膝關節(jié)置換評分法（HSS評分）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療結合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療一級根據(jù)癥狀，主要選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁碒SS評分（＞80）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物

乙酰氨基酚NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑

改善結構的藥物雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖

關節(jié)內注射藥物

透明質酸鈉、糖皮質激素藥物選擇原則分類：1、改善疼痛癥狀的藥物：

NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥，不能阻止軟骨破壞的發(fā)生

2、改善病情類藥物：透明質酸納，氨基葡萄糖病情炎癥不明顯鎮(zhèn)痛為主炎癥明顯消炎為主安全性有效性低毒性慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3疼痛的評估：簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位關注中度以上疼痛標志：睡眠受到干擾！對乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛日劑量不能超過4克安全，不良反應少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者?？裳娱L華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。美國風濕病學會推薦對乙酰氨基酚是骨關節(jié)炎止痛的首選藥物NSAIDs分類水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬?）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得?)雙氯芬酸昔布類塞來西布NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2

同功酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運動疼痛1胃腸道反應較嚴重和抗血小板凝集1封頂效應2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹慎使用2心臟毒性3藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項緩解中、重度的疼痛從小劑量（止痛劑量）開始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）－－上消化道不良反應與劑量相關如有危險因素，必須家用胃保護劑－－米索前列醇或質子泵抑制劑COX－2抑制劑塞來西布（西樂葆）流行病學統(tǒng)計，65歲以上因為消化道潰瘍住院和死亡的病人，20～30％與服用NSAIDs有關。上消化道出血的危險因素年齡大于65歲有消化性潰瘍或上消化道出血病史使用激素或抗凝劑吸煙和飲酒Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當。較少的上消化道出血無血小板凝集抑制－可用于術前止痛其他胃腸道負反應小有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用CelecoxibNSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：疼痛的評估：對按階梯給藥至關重要！不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物：第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等軟骨保護劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機理 優(yōu)點 注意事項補充軟骨基質

減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性(如基質金屬蛋白酶）促軟骨特異性Ⅱ型膠原合成逆轉白細胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發(fā)展不良反應少起效慢，需長期服用治療劑量1500mg/日遠期療效需進一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應慎用常用藥物：硫酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖對乙酰氨基酚氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細胞產(chǎn)生有正常多聚體結構的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶可防止損傷細胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物國外最新研究結果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關節(jié)的關節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節(jié)炎的進展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247外用藥

辣椒堿

雙氯芬酸鈉乳膠劑藥理作用 臨床療效注意事項影響神經(jīng)肽物質的釋放、合成和儲藏鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢關節(jié)痛1周起效可減少NSAIDs用量聯(lián)合康復和非手術治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢

國外在骨性關節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服劑型與外用劑型的比例多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強對傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應阿片類NSAIDs

對乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強透明質酸（HA）透明質酸屬粘多糖物質，是關節(jié)液及軟骨基質的主要組成成分骨關節(jié)病患者的滑液中透明質酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關節(jié)，滑膜合成透明質酸的功能低下關節(jié)腔內注射藥物潤滑關節(jié)，減少摩擦保護軟骨，促進修復抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進玻璃酸鈉合成，作用持久透明質酸鹽（HA)生理功能 臨床治療機制療效潤滑及緩沖應力充當填充劑和擴散屏障清除功能保護關節(jié)軟骨改善滑液功能發(fā)揮潤滑作用增加活動范圍緩解關節(jié)疼痛保護性屏障癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月和病情程度有關

(早期、輕型的骨關節(jié)炎)遠期療效存在爭論糖皮質激素藥物作用機理 特點注意事項抑制炎癥反應減輕紅腫熱痛注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退糖皮質激素結晶導致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮骨壞死（罕見）紅皮病長期效應和安全性不清楚1RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病關節(jié)腔內注射以控制關節(jié)囊滑膜層的炎癥常用：得寶松去炎松曲安奈德關節(jié)內注射糖皮質激素膝關節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時，推薦關節(jié)內注射長效激素（小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施）。關節(jié)內有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。關節(jié)內有炎癥時注射糖皮質激素療效最好。關節(jié)負重時出現(xiàn)的局限性關節(jié)痛（非炎癥性），對糖皮質激素的療效不佳。

關節(jié)內注射糖皮質激素的指征消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細胞及關節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關節(jié)炎，對軟骨已破壞的應慎重由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關節(jié)，致使關節(jié)的負荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關節(jié)病”類固醇蜜月現(xiàn)象

關節(jié)內注射皮質激素的問題不明確原因關節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質的損害疼痛關節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質酸納氨基葡聚糖（軟骨基質的一部分）安必丁作用方式－從疾病源頭入手透明質酸納膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療手術目的

清除關節(jié)內炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關節(jié)和肢體力線或畸形增強關節(jié)的穩(wěn)定性修復關節(jié)缺損重建毀損關節(jié)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療二級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關節(jié)鏡檢、關節(jié)軟骨修復組織工程化軟骨移植應用于臨床尚有較長的路要走疼痛HSS評分（60～80）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療三級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，截骨術、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%疼痛HSS評分（40～70）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療四級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，單髁置換、表面全膝關節(jié)置換疼痛HSS評分（30