基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性中毒總論1

中毒

POISONING遂平縣紅十字醫(yī)院

李新建概述中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療原則

有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱中毒。

物質(zhì)

機(jī)體代謝紊亂，功能受損中毒的原因職業(yè)性中毒生活性中毒以毒物進(jìn)行謀殺：謀殺手法隱蔽，常用的毒物有各種農(nóng)藥、滅鼠藥或安眠藥等。近年犯罪者用多次較小劑量毒物，例如有以小劑量碳酸鋇多次加入食物中，謀殺家人，發(fā)病后皆誤診為周期性麻痹。又有以小劑量磷化鋅投毒謀殺，出現(xiàn)中毒癥狀后誤診為肝炎等，臨床醫(yī)生如不詳細(xì)觀察，為表面現(xiàn)象所惑，易造成嚴(yán)重后果。

分類急性中毒——發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時(shí)恰當(dāng)處理,?？裳杆偎劳龌?qū)е聡?yán)重后遺癥。慢性中毒——起病慢，病程長(zhǎng)，缺乏中毒的特異性診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。中毒分類食物中毒藥物中毒強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒農(nóng)藥中毒動(dòng)物咬刺中毒化學(xué)毒劑中毒其它中毒中毒類型的分布西方國(guó)家：藥物中毒發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率，最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳等氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化。一氧化碳、酒精中毒在冬季較多，野蘑菇中毒則于秋季多見。我國(guó)城市中毒病例中，藥物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠藥中毒，包括三環(huán)抗抑郁藥中毒；其次是各種藥物中毒，如治療心臟病藥物、降壓藥物等等；還有吸毒藥物，海洛因、搖頭丸中毒呈逐年上升趨勢(shì)。農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒，除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之外，鼠藥中毒表現(xiàn)很突出，另外近幾年的除草劑中毒。吸收：呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。代謝：肝臟:氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性↓毒性↑排泄：

腎、腸道、膽道、皮膚、乳汁、汗腺等對(duì)硫磷

對(duì)氧磷中毒機(jī)制1.直接化學(xué)性損傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿通過(guò)吸收組織中的水分，與組織中的蛋白質(zhì)、脂肪結(jié)合，發(fā)生細(xì)胞變性、壞死。中毒機(jī)制2.干擾細(xì)胞酶系統(tǒng)如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性。中毒機(jī)制3.阻止血紅蛋白攜氧亞硝酸鹽類、一氧化碳等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用。中毒機(jī)制4.干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能四氯化碳中毒時(shí)，在體內(nèi)經(jīng)酶的催化下形成自由基致使細(xì)胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞壞死。影響毒物作用的因素毒物的理化性質(zhì)進(jìn)入途徑及進(jìn)入量機(jī)體狀況和耐受性臨床表現(xiàn)腹痛腹瀉呼吸困難頭昏頭痛昏迷癱瘓急性中毒常見癥狀神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)眼、耳、皮膚等其它神經(jīng)系統(tǒng)昏睡和昏迷各類神經(jīng)性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥抗精神病藥、抗組胺藥等

閃擊樣昏厥或死亡極高濃度硫化氫、CO、苯、氰化物等驚厥各類農(nóng)藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等急性神經(jīng)錯(cuò)亂戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑、洋金花、苯、毒蕈、

乙醇、阿的平、阿托品、可卡因

肌麻痹河豚魚、箭毒、有機(jī)磷、肉毒、蛇毒等肌纖震顫有機(jī)磷、擬膽堿藥

特別注意：無(wú)明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需排除中毒呼吸系統(tǒng)呼吸加快加深

二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑呼吸抑制或麻痹

麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水腫

刺激性、窒息性毒氣、有機(jī)磷、磷化鋅等心血管系統(tǒng)昏厥或阿-斯綜合征奎尼丁、氯喹、銻心動(dòng)過(guò)速阿托品、擬腎上腺素藥、無(wú)氯酚鈉心動(dòng)過(guò)緩洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等血壓上升血管收縮藥、煙堿、有機(jī)磷等血壓下降亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪消化系統(tǒng)惡心嘔吐流涎有機(jī)磷、毒蕈堿、擬膽堿藥口干顛茄、麻黃堿、BZ毒劑腹絞痛鉛、升汞血液系統(tǒng)高鐵血紅蛋白血癥

亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等急性溶血

蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等泌尿系統(tǒng)尿路刺激癥狀及血尿

農(nóng)藥殺蟲脒及氟樂(lè)靈、磺胺藥等尿色異常

藍(lán)：亞甲藍(lán)

綠：麝香草酚

橘黃：氟樂(lè)靈

黃：可引起肝損、黃疸的毒物、呋喃類藥物

棕→黑：笨胺染料、苯酚、亞硝酸鹽

櫻紅→棕紅：安替匹林、可引起血尿及溶血藥物

眼、耳瞳孔散大

阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔縮小

阿片類、有機(jī)磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿失明

甲醇、硫化氫等羞光、流淚、疼痛

刺激性氣體、催淚、腐爛性毒劑色視

洋地黃（綠黃視）、硫化氫（彩色環(huán)）耳鳴、耳聾

氨基糖甙類、水楊酸鹽、奎寧、奎尼丁皮膚化學(xué)性青紫

亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等櫻桃紅CO

黃染引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蠶豆病、氯丙氰等）、阿的平過(guò)度出汗有機(jī)磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉急劇脫發(fā)鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VitA皮膚干熱、潮紅阿托品類抗膽堿藥、VitA幾個(gè)中毒特殊表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大阿托品莨菪堿類縮小有機(jī)磷農(nóng)藥肌肉顫動(dòng)

有機(jī)磷農(nóng)藥呼吸氣味

蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒診斷和處理“快”、“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“動(dòng)”

“快”即迅速，分秒必爭(zhēng)；“穩(wěn)”即沉著、鎮(zhèn)靜、膽大、果斷；“準(zhǔn)”即判斷準(zhǔn)確，不要采用錯(cuò)誤方法急救；“動(dòng)”即動(dòng)態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否對(duì)癥。急性中毒診斷和處理總原則：1.迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程度。2.發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3.撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物4.盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物拮抗劑）5.支持療法和對(duì)癥處理一.迅速確定診斷、查找毒源（一）.簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史

1.神志清醒者可問(wèn)及本人，拒絕回答或意識(shí)障礙者可問(wèn)陪護(hù)者。

2.昏迷者若問(wèn)不出病史及線索，要除外因疾病引起昏迷的可能性。3.詢問(wèn)重點(diǎn)內(nèi)容中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。病史。中毒現(xiàn)場(chǎng)及發(fā)現(xiàn)。中毒情況。第一個(gè)發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時(shí)的現(xiàn)狀。中毒者主覺(jué)不適（無(wú)意識(shí)障礙者）。(二)認(rèn)真而有重點(diǎn)的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔)1.神志狀態(tài)嗜睡、神志恍惚、昏迷伴瞳孔縮小者驚厥、抽搐、狂躁者意識(shí)障礙伴瞳孔散大者(二)認(rèn)真而有重點(diǎn)的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔)

2.面色及膚色皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難皮膚粘膜櫻桃紅色、特別是伴有碳氧血紅蛋白濃度增高皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、意識(shí)障礙3呼出氣體及嘔吐物氣味。（三）及時(shí)送檢收集嘔吐物，抽出胃內(nèi)容物及排泄物，以幫助查找毒源。

（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施1.預(yù)測(cè)中毒程度一般狀況及神志狀態(tài)毒物種類及毒物劑量有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥就診是否及時(shí)（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施2.重度中毒及病情危重信號(hào)深昏迷驚厥或癲癇樣發(fā)作高熱或體溫不升嚴(yán)重心律失常心功能不全、肺水腫（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施2.重度中毒及病情危重信號(hào)低血壓、休克呼吸衰竭嚴(yán)重的吸入性肺炎急性腎功能不全抗膽堿能綜合征（皮膚干燥、高熱、驚厥、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意識(shí)障礙、昏迷等）診斷注意事項(xiàng)（1）健康人突然發(fā)病,按一般常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。（2）多個(gè)器官損害，且原因不明者（3）非外傷性昏迷的年輕患者。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。（4）同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。治療注意事項(xiàng)無(wú)癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對(duì)癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個(gè)治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。二.盡快清除毒物清除毒物

排除未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸局部沖洗等促進(jìn)已吸收毒物的排泄利尿、血液凈化（如血液灌流）（一）呼吸道中毒迅速撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)保持呼吸道通暢，寬衣解帶，改善呼吸吸氧、必要時(shí)可行人工輔助呼吸對(duì)癥治療（二）皮膚粘膜中毒去除染毒衣物，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。（三）胃腸道中毒1.口服腐蝕性毒物中毒:禁用催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。粘膜保護(hù)劑及中和劑：蛋清、牛奶、思密達(dá)、氫氧化鋁凝膠。對(duì)癥治療。2.口服非腐蝕性毒物中毒:催吐優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便適應(yīng)情況

患者配合毒物毒性弱，量不多注意事項(xiàng)

腐蝕性毒物、抽搐、肝硬化、近期潰瘍出血、嚴(yán)重心臟病、高血壓、孕婦、年老體弱不宜催吐方法

機(jī)械催吐或藥物催吐洗胃6小時(shí)之內(nèi)口服強(qiáng)腐蝕劑禁忌昏迷、驚厥者慎食管靜脈曲張者不宜清水或解毒劑洗胃必要時(shí)可切開洗胃嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)采取措施防止意外。洗胃的注意事項(xiàng)

1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根據(jù)患者身高適當(dāng)調(diào)整)。2)必須確定胃管在胃內(nèi)。3)洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸入氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。4)洗胃液每次灌人量200—250ml，最多不超過(guò)500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。洗胃的注意事項(xiàng)

5)洗胃液宜選用溫水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過(guò)冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。6)洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后入，出入量一致，反復(fù)沖洗。7)洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無(wú)味為止，洗液總量至少2—5L，多到20-50L。8)對(duì)毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液活性碳(activatedcharcoal)

為北美及北歐國(guó)家廣泛使用的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時(shí)50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、副作用較小的解毒方法。有學(xué)者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無(wú)明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟(jì)上的花費(fèi)比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來(lái)當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物。

使用注意事項(xiàng)

1)用藥量及方法：與洗胃合用效果好。毒物劑量不明者：成人常用50—100g(5歲以下兒童用10—20g)用100—200ml水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。毒物劑量明確者：活性炭的用量是毒物量的5—10倍，也可直接服用活性炭50g每4—6h一次。2)主要副作用：部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預(yù)防。

導(dǎo)瀉及灌腸硫酸鎂或硫酸鈉20--30g化水后口服或胃管內(nèi)注入。服毒8小時(shí)以上，導(dǎo)瀉未起作用或是對(duì)腸蠕動(dòng)有抑制的毒物中毒，可用1%微溫皂液500ml作高位連續(xù)灌腸。三.迅速促進(jìn)毒物排泄三.迅速促進(jìn)毒物排泄1.輸液及利尿：可加速毒物由尿中排泄，但要注意防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（1）若無(wú)心臟疾患，每小時(shí)可補(bǔ)等滲糖、鹽或糖鹽水200--400ml。（2）速尿20--40mg靜脈注射。（3）按生理需要量每日補(bǔ)鉀3g（腎功損害者除外）三.迅速促進(jìn)毒物排泄2.血液凈化療法適應(yīng)證：（1）毒物及代謝產(chǎn)物可能被透析出體外（2）中毒劑量大，估計(jì)預(yù)后不佳。（3）已經(jīng)發(fā)生腎功能不全者應(yīng)盡早給予使用，使用過(guò)程中應(yīng)注意心肺功能狀態(tài)、出血傾向，有高血壓者應(yīng)先給降壓治療。過(guò)去的觀點(diǎn)過(guò)去認(rèn)為治療重癥中毒血液凈化是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過(guò)或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動(dòng)力學(xué)研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實(shí)際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)透析液測(cè)量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來(lái)；有些能透析出來(lái)的是沒(méi)有毒性的代謝產(chǎn)物。有些資料表明透析的應(yīng)用與否和患者的預(yù)后無(wú)關(guān)?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)血液凈化療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過(guò)大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時(shí)（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。血液透析適用于水溶性游離化合物（不與血漿蛋白或其他分子結(jié)合），如水楊酸類、巴比妥類、醇類（甲醇、乙醇、乙二醇）、金屬類、海洛因等。血液灌流機(jī)制使血液通過(guò)裝有活性炭或中性樹脂的灌流柱時(shí)使毒物被吸附。對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機(jī)磷殺蟲劑、百草枯、鉈等都能達(dá)到較高的清除作用。但在吸附過(guò)程中血液里的許多有形成分亦被吸附，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充。因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時(shí)，故血液灌注的時(shí)間也為2～3小時(shí)。腹膜透析僅用于無(wú)法做血液透析的條件下，反復(fù)進(jìn)行胃液灌洗也是類似一種透析方法。

血漿置換術(shù)機(jī)制

使用血細(xì)胞分離計(jì)，換出患者60%～70%的血漿，置換給新鮮血漿，以達(dá)到血液凈化的目的。四.解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用有特效解毒劑的急性中毒，及時(shí)應(yīng)用可達(dá)到起死回生之效。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒用復(fù)方解磷注射液、阿托品、氯磷定等，亞硝酸鹽中毒用美蘭（1～2mg/kg溶于25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復(fù)用藥），砷中毒用二巰基丙磺酸鈉。五.對(duì)癥支持療法五.對(duì)癥支持療法（一）低血壓或休克：補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善微循環(huán)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂經(jīng)以上治療無(wú)效血壓仍低時(shí)，可用升壓藥防止多臟器功能衰竭五.對(duì)癥支持療法（二）心律失常（三）心臟驟停：心肺腦復(fù)蘇術(shù)五.對(duì)癥支持療法（四）呼吸衰竭1.吸氧2.藥物治療：納絡(luò)酮、腎上腺皮質(zhì)激素、可拉明、洛貝林等3.人工輔助呼吸—應(yīng)用呼吸機(jī)五.對(duì)癥支持療法（五）中毒性腦病1.驚厥者、抽搐者：苯妥英鈉、安定等2.昏