醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

—解讀臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)—ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者治療具有重要地位

國外調查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU的經歷保有痛苦的記憶，70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動環(huán)境因素自身嚴重疾病的影響對未來命運的憂慮概述概述ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：

自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等

隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床

對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等

焦慮、煩躁的后果

應激反應增強高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管概述鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是特指應用藥物手段以消除病人痛苦，減輕病人焦慮和激惹，催眠并誘導遺忘的治療

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，鎮(zhèn)痛治療是基礎，鎮(zhèn)靜必須是在充分鎮(zhèn)痛的基礎之上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和以往的進一步治療，同時還可以減少或消除患者對于在ICU治療期間的痛苦記憶，減少甚至消除譫妄的發(fā)生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負擔的增加

有研究顯示，以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜治療與傳統(tǒng)意義的鎮(zhèn)靜治療相比較，前者顯著降低28d住院費用概述ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最核心的問題是制訂個體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃，通過實時監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，調節(jié)藥物用量，維持患者處于適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)概述研究表明，不適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在臨床上非常常見

一方面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，疼痛會使患者產生心理和生理的應激反應，導致耗氧增加，應激性潰瘍，高凝狀態(tài)等，對ICU患者恢復極為不利Payen研究表明，機械通氣患者隨著機械通氣時間延長，疼痛評分逐漸增高，表明患者對于疼痛的不良感受越來越強烈Robbinson研究了髖部骨折鎮(zhèn)痛不足與譫妄之間的關系，研究納入了術后發(fā)生譫妄、無譫妄各43例，無譫妄組鎮(zhèn)痛有效性48.21%，譫妄組僅為26.14%。鎮(zhèn)痛不足可導致譫妄發(fā)生率增加

同樣，對我國部分三級甲等教學醫(yī)院的調查發(fā)現(xiàn)，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮(zhèn)靜治療，而接受鎮(zhèn)靜治療的僅僅占不到15%鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足

無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)操作相關的疼痛也很普遍(B)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足—臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)Jecson所做的一項meta分析表明，過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率從2.8%-44%。Payen研究表明，法國44個中心參與的隨機、對照、雙盲實驗中顯示，41%-57%患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜導致嚴重的蘇醒延遲。研究表明，過度鎮(zhèn)靜會導致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加Bray研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合癥”（PRIS）的概念，指長期大劑量應用丙泊酚引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心衰伴肝臟腫大i并最終導致死亡的綜合癥。鎮(zhèn)靜過度程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（ProceduralSedationandAnalgesia，PSA）是以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標，并根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)藥物劑量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，是目前臨床上掌握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足與過度平衡的理想的個體化策略，是ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者安全性的重要保證程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發(fā)達國家的社區(qū)和教學醫(yī)院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調查發(fā)現(xiàn)，在中國31家三級甲等教學醫(yī)院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，遠遠低于認同其重要的70.0%的比例。這種認知多，而實踐少的現(xiàn)狀顯示了實施上存在著諸多障礙

既往的研究報道了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察要點等，對于如何在護理實踐中安全有效地落實PSA鮮于報道程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發(fā)達國家的社區(qū)和教學醫(yī)院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調查發(fā)現(xiàn)，在中國31家三級甲等教學醫(yī)院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，遠遠低于認同其重要的70.0%的比例。這種認知多，而實踐少的現(xiàn)狀顯示了實施上存在著諸多障礙

既往的研究報道了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察要點等，對于如何在護理實踐中安全有效地落實PSA鮮于報道ICU程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的構建建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組,明確責任與分工制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案評價與反饋一、建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組明確責任與分工

成立了ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組

科主任或高年資醫(yī)生擔任組長，負責鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案的制定與全局把控。護士長任副組長，主要負責教育培訓和具體操作流程的制定，ICU?？谱o士任質控組長，具體督促方案的落實。小組成員包括全體醫(yī)生和護士。二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小組以會議討論的方式，根據(jù)相關文獻和指南，結合科室實際情況，共同制定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全管理目標，安全管理目標根據(jù)3“C”原則制定，包括患者安靜(calm)，舒適（comfortable）及合作（collaborative）。安靜Calm舒適Comfortable合作collaborative選擇科學的評估工具人員培訓、教育與考核制定程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜操作流程落實鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛健康教育階段總結與改進二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案1.選擇科學的評估工具鎮(zhèn)靜評估選用RASS鎮(zhèn)靜評分

鎮(zhèn)痛采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)1.選擇科學的評估工具鎮(zhèn)靜評估選用RASS鎮(zhèn)靜評分

鎮(zhèn)痛采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科ICU、術后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.指標描述分值（0~8）面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有的面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體運動無運動（并不意味著沒有疼痛）無運動0緩慢、謹慎移動，觸碰痛處，通過運動尋求關注防護1拔管、試圖坐起，揮臂，不聽指令，反饋，試圖爬起坐立不安2肢體緊張度(上肢被動屈曲和伸展)被動運動無抵抗放松0被動運動有抵抗緊張、僵直1被動運動強烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管患者的依從性通氣正常，無報警可耐受操作0報警自發(fā)終止咳嗽但可耐受1異步：通氣中斷，頻繁報警抗拒、掙脫2或拔管患者的發(fā)聲情況交談正常、語調正?；虿怀雎暟l(fā)聲正?；虿话l(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2

CPOT疼痛評估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設定鎮(zhèn)靜目標

對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。

維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。

上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。

除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)既往指南推薦使用所有經過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS躁動與鎮(zhèn)靜+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應

RASS鎮(zhèn)靜躁動評估表躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶指南推薦處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。指南推薦處理策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激基礎治療:患者的體位、姿勢的變化各種導合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的管的固定和家屬探視制度指南推薦處理策略對躁動不安的病人,應注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人指南推薦處理策略2.人員培訓、教育與考核對所有的醫(yī)護人員進行相關培訓，明確ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。對RASS評分和CPOT的工具的評估方法、注意事項進行培訓。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物知識以及給藥方法、不良反應觀察等進行培訓培訓完后進行預實驗，床旁護士首先單獨對RASS評分和CPOT評分進行評價，采用評定者間信度。信度不佳，進一步培訓與再教育，并進行考核有疼痛因素包括：術后、機械通氣、癌痛患者等昏迷病人不評估

無疼痛患者只進行鎮(zhèn)靜計劃，無鎮(zhèn)痛計劃CPOT評分要求：RASS評分為0分

每日喚醒觀察要點：每10分鐘評價RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動度、循環(huán)情況（心率、血壓），安全護理（防止跌倒墜床）、各種管路護理4.落實鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛健康教育

研究表明，疼痛控制教育的滿意程度能預測整體滿意度，不論患者疼痛程度如何，如果對患者進行疼痛控制知識的教育，既可改善患者對疼痛控制的滿意度評分。因此，對患者及家屬的疼痛教育應貫穿住院過程的始終主管護士了解患者對疼痛、止痛藥的認識、疼痛體驗經歷及需求，向患者講解鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評估的方法，有針對性地強化疼痛相關知識的教育。重點是講解藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應、功能鍛煉與疼痛的控制等。讓不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現(xiàn)難以治療的不良反應的部分患者解除疑慮和擔憂，保證疼痛治療的有效性，同時指導患者和家屬參與疼痛的管理過程備用工具&資料有疼痛因素包括：術后、機械通氣、癌痛患者等昏迷病人不評估

無疼痛患者只進行鎮(zhèn)靜計劃，無鎮(zhèn)痛計劃CPOT評分要求：RASS評分為0分

每日喚醒觀察要點：每10分鐘評價RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動度、循環(huán)情況（心率、血壓），安全護理（防止跌倒墜床）、各種管路護理2.人員培訓、教育與考核對所有的醫(yī)護人員進行相關培訓，明確ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。對RASS評分和CPOT的工具的評估方法、注意事項進行培訓。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物知識以及給藥方法、不良反應觀察等進行培訓培訓完后進行預實驗，床旁護士首先單獨對RASS評分和CPOT評分進行評價，采用評定者間信度。信度不佳，進一步培訓與再教育，并進行考核概述ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：

自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等

隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床

對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的