急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)

急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化加快，急性心血管疾病發(fā)病率增加，因急性胸痛就診的患者人數(shù)也逐年遞增。急性胸痛臨床表現(xiàn)不一、病情變化迅速、危險(xiǎn)性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時(shí)間依賴(lài)性強(qiáng)。隨著胸痛中心建設(shè)的推廣，我國(guó)胸痛診療日趨規(guī)范，但我國(guó)幅員遼闊、急診診療能力存在差異，誤診、漏診仍時(shí)有發(fā)生。因此，作為急性胸痛救治的第一站，院前急救和急診科需快速評(píng)估、準(zhǔn)確鑒別并科學(xué)處理，進(jìn)而高效救治、合理分流胸痛患者。目前，院前急救與急診科仍缺少急性胸痛急診診療的指導(dǎo)性專(zhuān)家共識(shí)。為此，按照急性胸痛救治流程“早期診斷，危險(xiǎn)分層，正確分流，科學(xué)救治”的指導(dǎo)方針，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胸痛分會(huì)，組織院前急救、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家共同撰寫(xiě)本共識(shí)。本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線(xiàn)前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出社區(qū)醫(yī)療、院前急救到急診科、專(zhuān)科治療的體系建設(shè)，并延伸至患者二級(jí)預(yù)防的全程管理；以急性胸痛早期流程優(yōu)化和快速準(zhǔn)確鑒別為重點(diǎn)，體現(xiàn)急診特色的動(dòng)態(tài)評(píng)估觀念，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作共贏，凸顯急性胸痛救治應(yīng)依托傳統(tǒng)急診急救基礎(chǔ)建立起大平臺(tái)、大數(shù)據(jù)體系進(jìn)行全程管理、多環(huán)節(jié)和交叉學(xué)科協(xié)調(diào)融合的重要性。急性胸痛救治現(xiàn)狀急性胸痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一,是以胸痛為主要表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病群。不同病因?qū)е碌男赝醇瓤上嗨?，又有不同特征，表現(xiàn)可以是不同部位、不同性質(zhì)和不同程度的疼痛，其伴隨癥狀亦各不相同。急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome ，ACS)、以急性主動(dòng)脈夾層(acuteaorticdissection，AAD)為主的急性主動(dòng)脈綜合征(acuteaorticsyndrome,AAS)、以急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism，APE)為主的“急性肺動(dòng)脈綜合征”及張力性氣胸(tensionpneumothorax)等高危胸痛，也包括穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。胸痛患者獲得醫(yī)療救助過(guò)程中有5個(gè)重要環(huán)節(jié)：患者、社區(qū)醫(yī)師、調(diào)度中心、急救車(chē)和急診科，各環(huán)節(jié)均能影響胸痛患者診療效率。我國(guó)胸痛救治現(xiàn)狀存在以下問(wèn)題：部分患者對(duì)胸痛認(rèn)知度和應(yīng)變能力差，常有患者就診“延誤”；院前及遠(yuǎn)程救治能力相對(duì)薄弱，院前院內(nèi)無(wú)縫銜接仍需完善；各級(jí)醫(yī)療單位間協(xié)同救治配合欠流暢；院內(nèi)各專(zhuān)業(yè)會(huì)診為主的傳統(tǒng)模式亟待進(jìn)一步優(yōu)化。本共識(shí)通過(guò)規(guī)范和完善胸痛急診救治體系，對(duì)提升急性胸痛各環(huán)節(jié)診療水平，改善患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值。社區(qū)醫(yī)療和院前急救社區(qū)醫(yī)療和院前急救是生命搶救的起點(diǎn)，是胸痛診療“戰(zhàn)線(xiàn)前移”的重要環(huán)節(jié)。急救藥物、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)、信息技術(shù)的支撐、政策的支持是提高社區(qū)和院前救治效率的關(guān)鍵。社區(qū)和院前急救緊密相連，將有利于胸痛知識(shí)的普及推廣、院前院內(nèi)的順暢銜接、完善患者預(yù)警機(jī)制和交接制度，使院前急救管理更加高效規(guī)范，最終促進(jìn)區(qū)域內(nèi)急性胸痛救治能力的提升。提升急性胸痛診療能力應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)療的參與和基層人才的培養(yǎng)。社區(qū)與院前早期明確胸痛診斷并采取急救措施，能夠更好的提高胸痛診療效果、改善預(yù)后。針對(duì)社區(qū)和院前急救醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展院前現(xiàn)場(chǎng)快速識(shí)別[心電圖、即時(shí)檢驗(yàn)(point-of-caretesting,POCT)等]、院前早期處理及分流等培訓(xùn)，并借助信息化手段，可顯著提高社區(qū)和院前急性胸痛救治能力。危險(xiǎn)分層與病情評(píng)估胸痛病因繁多，需立即對(duì)胸痛的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估(見(jiàn)圖1)。致命性胸痛需要立即進(jìn)入搶救流程，中危胸痛需動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，低危胸痛需合理分流

急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室（1）意識(shí)改變；（2）動(dòng)脈血氧飽和度低（<90%），呼吸衰竭；（3）血壓顯著異常；（4）影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次發(fā)作使用硝酸酯類(lèi)藥物不緩解 ；（6）既往有胸痛伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查：（1）長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行者，突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解 ；（2）確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解； （3）既往無(wú)冠心病史，突發(fā)胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史；（6）合并多種心血管病高危因素 ；（7）長(zhǎng)期高血壓控制不佳。下列胸痛患者可常規(guī)就診：（1）不伴有上述情況的胸痛；（2）有胸壁壓痛的胸痛；（3）與呼吸相關(guān)的胸痛；（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。致命性胸痛的判斷接診胸痛患者后，除關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)、心臟電活動(dòng)外，還應(yīng)注意胸痛持續(xù)時(shí)間，結(jié)合病史、癥狀、查體、輔助檢查等快速識(shí)別高危ACS、AAD、APE、張力性氣胸等致命性胸痛疾病。病史：（1）是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等心血管危險(xiǎn)因素；（2）是否有長(zhǎng)途乘車(chē)和飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床等深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素；（3）是否有肺大皰、肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽、體型瘦長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素。癥狀：ACS癥狀主要包括發(fā)作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，甚或?yàn)l死感，部分患者可放射至上肢、后背部或頸部，勞累、情緒激動(dòng)、氣候驟變等均可誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解，持續(xù)時(shí)間超過(guò)20min未緩解，需考慮急性心肌梗死的可能性；AAD及大血管疾病多表現(xiàn)為持續(xù)撕裂樣胸、背痛，可伴血壓明顯升高、雙側(cè)肢體血壓差別較大等；APE常伴呼吸困難或咯血，常同時(shí)合并氧飽和度下降，甚或暈厥、猝死；張力性氣胸患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、甚至窒息。查體：要注意血壓數(shù)值及四肢血壓是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)心臟和外周血管雜音、肺動(dòng)脈第二心音是否亢進(jìn)、雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)、下肢周徑是否存在不對(duì)稱(chēng)、有無(wú)靜脈炎或水腫等情況。輔助檢查：所有胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后應(yīng)在10min內(nèi)完成心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)觀察；根據(jù)疑似診斷選擇肌鈣蛋白、D-二聚體、腦鈉肽、血?dú)夥治?、出凝血功能、血生化檢驗(yàn)等；超聲、X線(xiàn)、CT、CTA等（胸痛三聯(lián)CTA可同時(shí)鑒別ACS、AAD、APE三種高危胸痛）也是輔助胸痛患者明確診斷并評(píng)估病情的常用手段。3.3中低危胸痛的診斷與評(píng)估在中低危胸痛鑒別診斷中，應(yīng)綜合考慮各種疾病可能，包括心源性和非心源性疾病。診斷與評(píng)估策略如下:對(duì)于所有患者，均應(yīng)立即行心電圖檢查。對(duì)于診斷不明確的患者，應(yīng)選擇合適的POCT或影像學(xué)檢查，并根據(jù)病情復(fù)查心電圖等。對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛的患者，需要鑒別的疾病至少包括以下病種：（1）呼吸系統(tǒng)疾病。氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺部感染等；（2）消化系統(tǒng)疾病。胃食管反流病、自發(fā)性食管破裂、食管動(dòng)力疾病、食管裂孔疝、食管癌等；（3）胸壁疾病。急性肋軟骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、帶狀皰疹和腫瘤等 ；（4）神經(jīng)精神疾病。頸椎/腦血管疾病、神經(jīng)官能癥等 ；（5）縱隔疾病?？v隔氣腫、縱隔腫瘤、縱隔炎等；（6）其他。強(qiáng)直性脊柱炎、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。對(duì)于再次評(píng)估為中低危的胸痛患者，應(yīng)科學(xué)救治、及時(shí)分流，安排患者住院、離院或?qū)？凭驮\。（1）依據(jù)診療指南制定患者的藥物治療方案，包括早期藥物治療及長(zhǎng)期預(yù)防方案。（2）對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，應(yīng)告知診斷、預(yù)后、隨訪(fǎng)時(shí)間和注意事項(xiàng)等，并向患者說(shuō)明疾病的表現(xiàn)、發(fā)生緊急情況時(shí)呼叫救護(hù)車(chē)或到急診科就診的重要性。對(duì)于未完成全部評(píng)估而提前離院的胸痛患者，接診醫(yī)師應(yīng)告知其潛在的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理和預(yù)防措施等事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。ACS、AAD、APE等疾病需長(zhǎng)期服藥、逐步康復(fù)和防治復(fù)發(fā)，建議針對(duì)此類(lèi)疾病可建立院內(nèi)專(zhuān)病隨訪(fǎng)中心（有條件的醫(yī)院鼓勵(lì)開(kāi)展門(mén)診面訪(fǎng)），統(tǒng)一管理、登記、指導(dǎo)，做到包括預(yù)防、救治、康復(fù)在內(nèi)的患者“全程管理”。對(duì)于從急診完成評(píng)估的中低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪(fǎng)計(jì)劃，有專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員定期開(kāi)展電話(huà)隨訪(fǎng)工作并有完善的隨訪(fǎng)記錄，開(kāi)展健康宣教。4輔助檢查

心電圖所有患者在首次醫(yī)療接觸后應(yīng)盡快完成常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)需加做后壁、右室導(dǎo)聯(lián)并根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查。（1）心電圖是診斷ACS的主要檢查手段，建議首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)完成心電圖并需根據(jù)臨床情況及時(shí)復(fù)查。（2）急性主動(dòng)脈夾層心電圖改變的主要原因包括 ：①原發(fā)病，如高血壓、馬凡綜合征、冠心病等；②少數(shù)患者會(huì)累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口引起急性心肌梗死，故心電圖診斷心肌梗死也應(yīng)警惕AD。QRS低（3）急性肺栓塞患者心電圖常有不同程度的改變，但缺乏特異性，容易誤診為其他疾病。常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)：心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速及房性期前收縮等）；非特異性ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；SⅠQⅢ或SⅠQⅢTQRS低4）部分氣胸患者心電圖可表現(xiàn)為順鐘向轉(zhuǎn)位、左胸導(dǎo)聯(lián)

電壓現(xiàn)象。右側(cè)氣胸最突出的表現(xiàn)是QRS電壓現(xiàn)象。右側(cè)氣胸最突出的表現(xiàn)是QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，通常稱(chēng)“電壓交替”。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于急性胸痛患者，快速實(shí)驗(yàn)室檢查有利于迅速明確診斷、完善評(píng)估、指導(dǎo)治療。POCT是急性胸痛急診診療的重要工具之一。4.2.1心肌損傷標(biāo)志物目前診斷缺血性胸痛常用的心肌損傷標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)、肌酸激酶同工酶MB(creatinekinaseisoenzymesMB，CKMB)和肌紅蛋白(myoglobin，MYO。高敏cTn(highsensitivitycardiactroponin，hs-cTn)的敏感度更高，常用來(lái)早期篩查及排除診斷。心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-typecytoplasmicfattyacid-bindingprotein ，H-FABP)、缺血修飾白蛋白(ischemiamodifiedalbumin，IMA)和髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)等新型標(biāo)志物在ACS的早期診斷與評(píng)估中也發(fā)揮著重要的作用。cTn由三種不同的亞基組成：心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)。心肌損傷后3~6hcTn開(kāi)cTn不僅始升高，10~12h達(dá)到峰值，5~15dcTn不僅是診斷急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction ，AMI)最常用的標(biāo)志物，也可見(jiàn)于以下疾?。杭毙院吐孕牧λソ?、腎功能衰竭、心肌炎、中毒、快速性或緩慢性心律失常、心肺復(fù)蘇術(shù)后、浸潤(rùn)性心臟疾病、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷等。CK-MB是CK的心肌同工酶，當(dāng)心肌受損后， CK-MB釋放入血，4~6h開(kāi)始升高，24h達(dá)高峰，2~3d后恢復(fù)正常。當(dāng)不能測(cè)定cTn時(shí)，可選擇CK-MB做為診斷AMI的重要指標(biāo)。MYO在心肌或橫紋肌損傷后1~3h即可在血中檢測(cè)到，6~9h達(dá)峰值，24~36h恢復(fù)到正常水平。MYO釋放早、排泄快速，與cTn或CK-MB聯(lián)合應(yīng)用有助于AMI的早期診斷。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)各種心肌損傷標(biāo)志物的生物學(xué)特點(diǎn)靈活應(yīng)用(表1)。心臟功能標(biāo)志物利鈉肽作為心臟功能標(biāo)志物不僅在心力衰竭早期診斷、預(yù)后判斷方面具有重要價(jià)值，在急性胸痛的鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷等方面也具有重要作用。利鈉肽家族中，腦鈉肽( brainnatriureticpeptide，BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-Btypenatriureticpeptide，NT-proBNP)是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物，常用的臨床參考值見(jiàn)表2出凝血標(biāo)志物D-二聚體的水平增高反映了血漿中凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活，臨床上將D-二聚體視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。D-二聚體可作為APE診斷的首選篩查指標(biāo)，D-二聚體＜500μg/mL的可疑病例，如無(wú)法進(jìn)行影像學(xué)檢查，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體水平。D-二聚體檢測(cè)還可用于主動(dòng)脈夾層的篩查和排除，研究發(fā)現(xiàn)以500μg/mL作為臨界值，其檢測(cè)敏感度為97％，陰性預(yù)測(cè)值為96％，特異性為56％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60％凝血功能檢測(cè)為手術(shù)前、抗栓治療前患者的必查項(xiàng)目，目的是了解患者的出凝血功能有無(wú)障礙，是制定治療策略的重要參考。胸痛相關(guān)炎性標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白(c-reactiveprotein，CRP)是臨床應(yīng)用最廣泛的炎癥標(biāo)志物。在AMI的患者中，CRP高峰可持續(xù)48h，且高峰值與心梗面積有關(guān)。同時(shí)，CRP>7.9mg/L時(shí)還預(yù)示著AMI后心臟收縮及舒張功能障礙，左室充盈壓力的升高，遠(yuǎn)期心力衰竭發(fā)生率及病死率的增高。MPO在炎癥急性期由巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞釋放，它的升高提示冠狀動(dòng)脈易損斑塊炎癥反應(yīng)，可做為穩(wěn)定型缺血性心臟病和AMI的標(biāo)志物。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體，主要用于鑒別患者是否并發(fā)感染。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鍪强焖僭u(píng)估患者酸堿平衡、電解質(zhì)水平的監(jiān)測(cè)方法。高危胸痛患者可通過(guò)血?dú)夥治隹焖僭u(píng)估患者循環(huán)灌注情況，指導(dǎo)是否緊急處理；并可根據(jù)電解質(zhì)水平及時(shí)對(duì)癥處理，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ脕?lái)鑒別APE，多數(shù)APE患者PaO2<80mmHg(1mmhg=0.133kPa )伴PaCO2下降。血生化血生化包括血清內(nèi)各種離子、糖類(lèi)、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)以及酶、激素和機(jī)體的多種代謝產(chǎn)物。部分臨床藥物的應(yīng)用需根據(jù)肝腎功能調(diào)整方案，K+、Mg2+等電解質(zhì)水平與惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，膽固醇的基線(xiàn)水平將指導(dǎo)調(diào)脂藥物的使用。生化檢查可為醫(yī)生提供診斷與治療依據(jù)，并能幫助臨床評(píng)估病情、監(jiān)測(cè)治療效果等。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，如果存在高危胸痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病特征，且出現(xiàn)以下三種情況中的至少一種時(shí)，即血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電活動(dòng)不穩(wěn)定或心力衰竭，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，且盡早聯(lián)合檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物(表3)、BNP/NT-proBNP及D-二聚體；如果沒(méi)有上述三種情況，可根據(jù)具體病因考慮，有針對(duì)性的檢測(cè)一類(lèi)或兩類(lèi)指

標(biāo)完成疾病的診斷或鑒別診斷，確診后再聯(lián)合其他檢測(cè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷。具體內(nèi)容可參見(jiàn)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)。床旁超聲心動(dòng)圖床旁超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便、快捷，能清晰顯示心臟、大血管的結(jié)構(gòu)和功能，為胸痛的鑒別診斷提供重要信息。（1）急性心肌梗死在超急性期心電圖表現(xiàn)可能并不典型， 甚至是“正?！钡?，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯可掩蓋心電圖圖形而造成早期診斷困難。超聲心動(dòng)圖可判斷心肌是否存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，有助于ACS的鑒別、診斷。超聲心動(dòng)圖能評(píng)估發(fā)生缺血的心肌的范圍、程度，還能發(fā)現(xiàn)心肌缺血引起的一系列并發(fā)癥，如缺血性二尖瓣反流、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔及室壁瘤、附壁血栓等，同時(shí)還能評(píng)估心臟的功能。（2）急性主動(dòng)脈夾層超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)飄擺顫動(dòng)的線(xiàn)性回聲，剝脫的內(nèi)膜將管腔分為真腔與假腔兩個(gè)部分。超聲可直觀顯示內(nèi)膜剝離的范圍、程度、破口位置、主動(dòng)脈內(nèi)徑。除此之外，還可以顯示AD相關(guān)并發(fā)癥，包括重度主動(dòng)脈瓣反流、心包填塞等，有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)術(shù)式。3）急性肺栓塞超聲直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，主要為右室和（或）右房的擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈壓力增高及肺動(dòng)脈主干和分支擴(kuò)張等。如果二維超聲心動(dòng)圖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)右心功能負(fù)荷過(guò)重或功能紊亂，一般不考慮嚴(yán)重的急性肺栓塞。下肢血管超聲檢查有助于篩查肺栓塞的栓子來(lái)源。X線(xiàn)檢查X線(xiàn)檢查是診斷氣胸最常用的方法，可顯示肺萎縮程度、胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側(cè)透明度增強(qiáng)，無(wú)肺紋理，肺萎縮于肺門(mén)部，和氣胸交界處有清楚的細(xì)條狀肺邊緣，大量氣胸時(shí)縱隔可向健側(cè)移位，尤其是張力性氣胸更顯著；少量氣胸則占據(jù)肺尖部位，使肺尖組織壓向肺門(mén)；如有液氣胸則見(jiàn)液平面。CT及CT血管造影（CTA）檢查（1）氣胸可通過(guò)CT檢查明確診斷，CT對(duì)胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。對(duì)反復(fù)發(fā)作的氣胸、慢性氣胸患者觀察肺邊緣是否有造成氣胸的病變，如肺大皰、胸膜帶狀粘連，肺組織牽拉、裂口不易閉合等。氣胸表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮2)急性主動(dòng)脈夾層可通過(guò)CTA明確診斷，敏感性達(dá)90%以上、特異性接近100%，主要表現(xiàn)包括：血管直徑增大征或巨大的夾層動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)膜征，主動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜片提示夾層或壁間血腫；鈣化點(diǎn)征，正常主動(dòng)脈鈣化點(diǎn)一般在主動(dòng)脈外周，當(dāng)血管內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)移的鈣化點(diǎn)，提示內(nèi)膜片內(nèi)移。CTA檢查可顯示主動(dòng)脈真、假腔和血管直徑，還包括內(nèi)臟動(dòng)脈位置和假腔內(nèi)血栓情況，是臨床最常用的輔助檢查方法。(3)肺栓塞可通過(guò)CTA明確診斷，但對(duì)于亞段及外周肺動(dòng)脈的栓子其敏感性有限。資料顯示，CTA對(duì)于PE診斷的敏感性為53%～100%，特異性為78%～100%。5常見(jiàn)高危胸痛的救治策略急性冠脈綜合征急性ST段抬高型心肌梗死((ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)STEMI患者的救治要以縮短總的心肌缺血時(shí)間、恢復(fù)有效心肌再灌注為根本治療理念。懷疑STEMI的患者要盡快完成心電圖、POCT、床旁超聲等輔助檢查。需根據(jù)病情復(fù)查心電圖、POCT等。明確STEMI的患者可根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件選擇合適的再灌注策略，包括直接PCI(primaryPCI，PPCI)、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或靜脈溶栓治療、溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和溶栓-介入序貫再灌注治療等。非ST段抬高的急性冠脈綜合征(nonSTsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS)由于NSTE-ACS患者的病情嚴(yán)重程度差異大，應(yīng)建立基于危險(xiǎn)分層的治療策略，根據(jù)病情危險(xiǎn)程度分層施治，常用的評(píng)分模型包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。初步評(píng)估或再次評(píng)估明確為極高危的患者，應(yīng)在2h內(nèi)實(shí)施緊急介入治療，對(duì)高?；颊咧改辖ㄗh選擇24h內(nèi)行早期介入治療，對(duì)于癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作的中?；颊呖稍?2h內(nèi)選擇介入治療。不具備PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)與具備PCI能力的醫(yī)院合作，建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制。一旦NSTE-ACS進(jìn)展為STEMI，應(yīng)立即按STEMI再灌注治療流程執(zhí)行后續(xù)治療。評(píng)估為高?；蛑形；颊咴\療流程，需按規(guī)定時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療或及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。ACS合并急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)的早期預(yù)警急性心力衰竭是ACS常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥之一，GRACE研究表明ACS合并急性心力衰竭患者在院內(nèi)及發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的生存率明顯降低。急性心衰以及心衰高?；颊咦≡浩陂g可能再次、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。推薦高危ACS患者采用“急性心衰早期預(yù)警Super-score評(píng)分系統(tǒng)”，即以氧飽和度（S）、小時(shí)尿量（U）、心率（P）、情緒狀態(tài)（E）呼吸頻率（R）這5個(gè)指標(biāo)組成的Super-Score評(píng)分模型為指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高?；颊卟∏樽兓?，總分10分，建議高危患者每小時(shí)評(píng)分1次，理論上提前2~6h預(yù)測(cè)患者急性心衰發(fā)作，以此為指導(dǎo)可以開(kāi)展急性心衰的早期預(yù)警、提前干預(yù)，見(jiàn)表4。ACS的藥物治療抗栓是ACS藥物治療的基石，明確診斷并排除出血后需立即啟動(dòng)抗栓治療，臨床上應(yīng)綜合評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的抗栓策略。再灌注、抗栓治療的同時(shí)，改善心肌微循環(huán)、抗心肌缺血、防治心室重構(gòu)等也是改善ACS患者癥狀和預(yù)后的重要手段抗栓治療包括：司匹林負(fù)荷劑量后長(zhǎng)期維持。②ACS患者應(yīng)聯(lián)合一種血小板P2Y12受體抑制劑，服用P2Y12受體抑制劑負(fù)荷劑量后，推薦雙聯(lián)抗血小板治療維持至少12個(gè)月。③對(duì)于沒(méi)有禁忌證的ACS患者，指南推薦P2Y12受體抑制劑為替格瑞洛；擬行早期侵入性治療的STEMI及中高危的NSTE-ACS患者，最新指南也推薦使用替格瑞洛，在無(wú)法使用替格瑞洛時(shí)給予氯吡格雷；接受溶栓治療的患者，氯吡格雷使用常規(guī)負(fù)荷劑量，溶栓治療后推薦使用維持雙抗治療。④STEMI及中高危NSTE-ACS患者，若存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)等因素(如，肌鈣蛋白陽(yáng)性、ST段改變、合并糖尿病、再發(fā)心梗)，可在接受介入治療前給予血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；考慮到雙抗起效時(shí)間、患者嘔吐、手術(shù)策略及效果等因素，可在PCI術(shù)中、術(shù)后給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。三種常見(jiàn)的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑中，替羅非班相對(duì)分子質(zhì)量最小，可逆性較強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，在臨床中應(yīng)用較廣泛。(1)抗血小板治療(1)抗血小板治療.①排除出血等禁忌后，ACS患者初始需服用阿抗凝治療。①所有STEMI患者無(wú)出血禁忌時(shí)均應(yīng)早期使用肝素②溶栓或錯(cuò)過(guò)早期血運(yùn)重建時(shí)間窗的患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，最多持續(xù)8d或至血運(yùn)重建；③接受PCI治療的患者術(shù)中可使用普通肝素或比伐蘆定抗凝，比伐蘆定半衰期短、出血風(fēng)險(xiǎn)較低。臨床醫(yī)師需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)、腎臟功能等因素選擇合適的抗凝方案。：①溶栓治療是STEMI患者再灌注治療的重要方式之一，建議

不具備直接PCI條件或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需選擇新型靜脈溶栓藥物;②有條件的院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)可開(kāi)展院前溶栓;③不能及時(shí)接受介入治療的，也可在轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)開(kāi)展溶栓-介入序貫再灌注治療。：①溶栓劑的選擇：非特異性纖溶酶原激活劑出血風(fēng)險(xiǎn)高、再通率較低，不建議首選。瑞替普酶、阿替普酶、奈替普酶、重組人尿激酶原等特異性纖溶酶原激活劑能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，而不影響纖溶系統(tǒng)，血管再通率高且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，臨床應(yīng)用較廣泛。冠脈高血栓負(fù)荷的患者可選擇冠脈內(nèi)溶栓策略。其他藥物治療包括：β受體阻滯劑。既有利于縮小梗死面積改善心室重構(gòu)，又能減少心力衰竭發(fā)生、心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等事件，可顯著降低患者的病死率并改善患者預(yù)后。無(wú)禁忌證的患者應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)服用，并逐漸加量。應(yīng)用他汀他汀類(lèi)藥物。多項(xiàng)研究顯示ACS早期他汀治療可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)禁忌的ACS患者應(yīng)盡早開(kāi)始。最新指南推薦STEMI應(yīng)用他汀患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療并長(zhǎng)期維持類(lèi)藥物的獲益來(lái)源于LDL-C的降幅。目前常用的他汀類(lèi)藥物包括：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。ACEI/ARB。PCI圍術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期合理應(yīng)用ACEI/ARB類(lèi)藥物可改善心肌重構(gòu)并改善預(yù)后。在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)早期(STEMI發(fā)病6~12h后)開(kāi)始使用ACEI，但劑量和時(shí)限仍視病情而定，不能耐受ACEI者用ARB代替。醛固酮受體拮抗劑.通常在ACEI治療基礎(chǔ)上使用，STEMI后心功能減退，排除禁忌證后應(yīng)使用醛固酮受體拮抗劑?？剐募∪毖委?。β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、鈣拮抗劑是常用的抗心肌缺血藥物，臨床中需根據(jù)患者的血壓、心律(率)、梗死范圍等因素選擇合適的藥物。在改善冠狀動(dòng)脈大血管血流的同時(shí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)逐漸成為心肌再灌注的重要靶點(diǎn)。改善心肌代謝藥物。通過(guò)調(diào)節(jié)心肌代謝而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，不影響冠脈的血流動(dòng)力學(xué)。主要包括：卡尼汀及其衍生物、脂肪酸氧化抑制劑、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶抑制劑、極化液等。改善心肌微循環(huán)藥物。冠脈微循環(huán)疾病(coronarymicrovasculardisease，CMVD)可直接影響心肌細(xì)胞代謝及心臟功能，甚至決定心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后，是STEMI再灌注治療后心臟功能恢復(fù)的重要因素。PPCI術(shù)中或術(shù)前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、冠脈內(nèi)給予硝酸甘油、腺苷、尼可地爾、硝普鈉、前列地爾等藥物可降低CMVD的發(fā)生。急性主動(dòng)脈夾層經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑AAD的患者，應(yīng)立即入胸痛診間進(jìn)行監(jiān)護(hù)，限制活動(dòng)，并盡快完成體格檢查。同時(shí)，需盡快完成血常規(guī)及血型、血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、血生化等檢測(cè)，以輔助診斷并為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。應(yīng)盡快給予有效鎮(zhèn)痛（可適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)藥