腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)

能量外科器械（超聲刀）在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用1胃腫瘤浸潤(rùn)深度在T2以內(nèi)者胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤胃癌的探查及分期晚期胃癌的短路手術(shù)胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為I、II、IIIa期者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組腹腔鏡胃癌手術(shù)目前仍僅能作為研究性干預(yù)措施在早期胃癌患者中選擇性的實(shí)施。根據(jù)日本胃癌治療指南（2010）：胃癌浸潤(rùn)深度在T3（包括T3）以內(nèi)胃癌的探查與分期晚期胃癌的短路手術(shù)姑息性胃切除術(shù)者我們建議：腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)適應(yīng)證第2頁(yè)手術(shù)室布局及Trocar布局第3

頁(yè)手術(shù)流程準(zhǔn)備及探查離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.12aLNs及No.5LNs消化道重建裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs離斷大網(wǎng)膜第4頁(yè)準(zhǔn)備及探查仰臥位，常規(guī)氣管插管全麻，消毒撲巾。于臍下緣切口穿刺建立CO2氣腹13mmHg，置入Trocar進(jìn)鏡，直視下于兩側(cè)鎖骨中線附近肋緣下及臍平面分別置入Trocar進(jìn)抓持鉗和超聲刀。首先探查全腹腔、盆腔，明確有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶部位、大小、漿膜受累等情況，判斷腫瘤是否可以切除。同時(shí)需探查在打孔置入首個(gè)Trocar時(shí)有無(wú)腸管等副損傷。準(zhǔn)備及探查離斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建第5頁(yè)切斷大網(wǎng)膜形成“三角平面”沿橫結(jié)腸上方的無(wú)血管區(qū)進(jìn)行切割。準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建牽拉點(diǎn)牽拉點(diǎn)牽拉點(diǎn)第6頁(yè)切斷大網(wǎng)膜第7頁(yè)離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建將胃往肝臟方向牽拉，橫結(jié)腸及其系膜往盆腔方向牽拉較肥胖病人時(shí)，自網(wǎng)膜表面逐層打開(kāi)直至顯露血管?？梢灾饾u解剖出血管直到血管根部，更好清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，避免損傷血管。避免損傷橫結(jié)腸及胰尾等重要結(jié)構(gòu)。技巧第8頁(yè)超聲刀的運(yùn)用（清掃No.4sbLNs）暴露出血管后，使用戳的技巧穿透血管后方纖維脂肪組織，近端用血管夾夾閉，遠(yuǎn)端直接用超聲刀切斷。1.胃網(wǎng)膜左血管會(huì)分出一支供應(yīng)脾臟下極，手術(shù)操作時(shí)可將此分支的分出點(diǎn)解剖出來(lái)，在其遠(yuǎn)端離斷胃網(wǎng)膜左血管可避免脾下極缺血。2.離斷胃網(wǎng)膜左血管后繼續(xù)往賁門右側(cè)游離，將胃往肝臟方向牽拉，將胰尾、脾臟往左下方牽拉，繃直胃脾韌帶，離斷胃短血管，注意需保留2-3支。（在此處也可用雙極電刀等手術(shù)設(shè)備，但一來(lái)相比超聲刀，這些雙極電刀器械頭較大，不易于精細(xì)解剖，二來(lái)凝斷組織時(shí)間較長(zhǎng)。）注意：第9頁(yè)離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃

No.4sbLNs4sb4sb第10頁(yè)裸化胃大彎，清掃No.4dLNs準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建平面展平，依次用超聲刀離斷胃網(wǎng)膜血管弓到胃壁的分支超聲刀鉗夾血管時(shí)需保持組織居中，張力適宜，并采用慢凝功能，否則較粗的血管閉合作用欠佳。

需注意保護(hù)胃壁，避免傷及。注意：第11頁(yè)裸化胃大彎，清掃

No.4dLNs4d第12頁(yè)剝除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建在腔鏡下的結(jié)腸系膜前葉剝除極為困難。將胃提起，將橫結(jié)腸及其系膜往盆腔方向牽拉，展平橫結(jié)腸系膜，游離達(dá)胰腺下緣。到達(dá)胰腺下緣后，切忌繼續(xù)沿初始操作平面游離，否則解剖層次容易走深到達(dá)胰腺后方。需“翻過(guò)胰腺下緣”繼續(xù)剝離胰腺被膜并游離十二指腸后壁至胃十二指腸動(dòng)脈顯露。注意：橫結(jié)腸系膜間隙內(nèi)的血管走行基本上位于后葉，緊貼前葉分離可以保持正確的分離平面并能減少血管的損傷。結(jié)腸系膜透明部前后葉間疏松間隙極小，切除難度非常大，而兩側(cè)結(jié)腸系膜前后葉間隙較疏松，可以先從兩側(cè)入手，最后往中間匯合。技巧：第13頁(yè)游離十二指腸，清掃No.6LNs顯露胰頭與橫結(jié)腸系膜間溝，從而將此區(qū)組織全往上翻，完整清掃No.6組第14頁(yè)離斷胃網(wǎng)膜右靜脈后繼續(xù)往上向十二指腸球部下壁游離，顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈時(shí)胰腺有時(shí)在此處會(huì)有一小舌葉往上伸，需注意避免損傷；此處有較多的動(dòng)脈分支，包括胰十二指腸上前動(dòng)脈的分支，所以游離時(shí)容易出血，必要時(shí)需使用超聲刀慢凝功能。接近十二指腸時(shí)，游離需注意避免損傷腸壁。注意：在剝除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜時(shí)，若牽拉得當(dāng)，可采用電鉤沿間隙分離。游離胰腺表面的淋巴脂肪組織內(nèi)含有較多細(xì)小血管分支，并與胰腺相交通的穿支，采用電鉤分離易出血，采用超聲刀手術(shù)出血少、縮短手術(shù)時(shí)間、視野清晰、利于顯露手術(shù)操作平面、提高淋巴結(jié)清掃程度、減少熱損傷。技巧：第15頁(yè)游離十二指腸，清掃

No.6LNs6第16頁(yè)清掃No.7,8a,9,11pLNs將胃挑起，盡量使胃胰皺襞繃直，將胰腺往下壓并外翻以顯露胰腺上緣。沿胰腺上緣先自肝總動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈處，打開(kāi)肝總動(dòng)脈鞘顯露肝總動(dòng)脈，沿此平面向上顯露肝固有動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，向下顯露胃十二指腸動(dòng)脈，向左顯露肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈根部及脾動(dòng)脈近端，自右往左清掃No.8a。打開(kāi)脾動(dòng)脈鞘，顯露脾動(dòng)脈，清掃No.11p，向右直達(dá)胃后血管處，向左往胃左血管方向游離從兩邊往中間游離匯攏。準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建第17頁(yè)清掃No.7,8a,9,11pLNs超聲刀不要往胰腺后方孤軍深入，否則易損傷脾靜脈。在胰腺上緣和肝動(dòng)脈之間的腹膜組織中，常有1至數(shù)支胰頭、胰頸上方回流入門靜脈的細(xì)小靜脈支，應(yīng)自胰腺平面妥善結(jié)扎處理，避免出血。No.8a淋巴結(jié)此處小的淋巴管較多，尤其在肝總動(dòng)脈偏后方，此時(shí)需注意使用慢凝，避免術(shù)后淋巴瘺，必要時(shí)可在開(kāi)腹后再上血管鉗或縫扎。注意：第18頁(yè)清掃No.7,8a,9,11pLNs避免損傷胃壁和食管。此處采用超聲刀更有優(yōu)勢(shì)，超聲刀能有效地凝斷小的血管分支及淋巴管，減少出血及淋巴漏的發(fā)生，相比雙極電刀，超聲刀刀頭較細(xì)小，利于血管鞘的解剖分離及淋巴結(jié)的清掃。注意：顯露胃左靜脈根部，離斷胃左靜脈，游離動(dòng)脈兩側(cè)脂肪淋巴組織進(jìn)而顯露動(dòng)脈根部，切斷胃左動(dòng)脈。切斷胃左動(dòng)脈后，淋巴結(jié)并沿膈肌腳的“紅黃交界線”繼續(xù)往賁門右側(cè)游離，清掃No.9組。第19頁(yè)第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)清掃

No.7,8a,9,11pLNs78a99911p第23頁(yè)清掃No.5,12aLNs準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建挑起肝臟，將胃竇及十二指腸球部往左下方下壓，顯露十二指腸球部上壁并繃緊小網(wǎng)膜。先打開(kāi)小網(wǎng)膜。緊貼肝臟下方切斷小網(wǎng)膜直到賁門右，先打開(kāi)十二指腸球部上壁的“無(wú)血管窗”，暴露胃右動(dòng)脈。沿?zé)o血管窗往胃右動(dòng)脈根部游離，接近根部時(shí)于肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣的夾角處打開(kāi)結(jié)締組織膜。于根部切斷胃右動(dòng)脈。打開(kāi)肝十二指腸韌帶前葉腹膜，裸化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè)，沿肝固有動(dòng)脈依次清掃No.12a淋巴結(jié)。接近肝門時(shí)需注意避免損傷肝左動(dòng)脈。持鉗夾住No.12a淋巴結(jié)往左側(cè)牽引，主刀用抓持鉗將肝十二指腸韌帶往右側(cè)翻，繼續(xù)清掃No.12a淋巴結(jié)直至暴露門靜脈。在小網(wǎng)膜內(nèi)往往存在一支副肝左血管，需謹(jǐn)慎處理，否則易出血。此處要點(diǎn)亦需要逐層，一點(diǎn)一點(diǎn)地在淋巴結(jié)與門靜脈間的間隙剝離，不可大束游離，否則易損傷門靜脈。此處小淋巴管亦較多，采用超聲刀能有效減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生注意：第24頁(yè)第25頁(yè)顯露門靜脈,清掃

No.12aLNs12a第26頁(yè)第27頁(yè)裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃

No.5LNs5第28頁(yè)裸化小彎側(cè)，清掃No.1,3LNs準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建將胃往下壓使小彎側(cè)展平，提起小網(wǎng)膜，緊貼胃壁用超聲刀逐層切斷網(wǎng)膜。遇到血管分支采用慢凝功能，注意避免損傷胃壁。沿小彎往賁門右側(cè)游離。此處可將小網(wǎng)膜分為前后層分別游離，即先游離胃前壁，再將胃往左側(cè)牽拉顯露胃后壁再切斷后層小網(wǎng)膜。避免損傷胃壁及胃后血管。需注意腹腔鏡的“縮小效應(yīng)”,即鏡下看著游離的距離不長(zhǎng)，實(shí)際開(kāi)腹后才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)游離了很大一截。需在鏡下更具其他參照物確定好小網(wǎng)膜的游離距離。采用雙極電刀分離此處亦可，閉合組織及胃左血管的胃壁分支效果也較確切。注意：第29頁(yè)裸化小彎側(cè)，清掃

No.1,3LNs13第30頁(yè)消化道重建準(zhǔn)備及探查切斷大網(wǎng)膜離斷胃網(wǎng)膜左血管、清掃No.4sbLNs裸化胃大彎，清掃No.4dLNs剝除橫結(jié)腸系膜前葉,胰腺被膜,清掃No.6LNs清掃No.7,8a,9,11pLNs清掃No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小彎，清掃No.1,3LNs消化道重建取上腹正中小切口逐層切開(kāi)入腹完成標(biāo)本的移除及消化道的重建（同開(kāi)腹手術(shù)）第31頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防腹腔鏡胃癌手術(shù)的手術(shù)程序較復(fù)雜、手術(shù)難度相對(duì)較大，因此需要重視術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是在學(xué)習(xí)曲線初期。腹腔鏡胃癌手術(shù)的主要并發(fā)癥與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似，但有一些特殊并發(fā)癥需要注意。第32頁(yè)CO2氣腹傷由于CO2氣腹和腹腔壓力增高，可以導(dǎo)致高碳酸血癥、氣道壓增高，從而影響術(shù)中呼吸功能和呼吸性酸堿平衡。術(shù)中膈肌臟面腹膜損傷可出現(xiàn)膈肌氣腫，也會(huì)影響呼吸功能。在麻醉監(jiān)測(cè)中一旦發(fā)現(xiàn)這類并發(fā)癥，應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。第33頁(yè)術(shù)中常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥為出血和臟器損傷術(shù)中出血和臟器損傷由于技術(shù)進(jìn)步，Trocar穿刺導(dǎo)致的大血管損傷出血已少見(jiàn)。在剝離橫結(jié)腸系膜前葉、游離胃周血管、淋巴結(jié)清掃時(shí)，容易發(fā)生出血，多數(shù)表現(xiàn)為滲血。原因有超聲刀刀頭血管夾閉不全、作用時(shí)間過(guò)快、筋膜分離撕拉力度過(guò)大、解剖間隙尋找不清晰等。對(duì)于滲血一般采用壓迫或超聲刀慢凝可以有效的止血，不需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。但是對(duì)于難以處理的滲血和血管損傷性出血，從手術(shù)安全角度應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。第34頁(yè)術(shù)中臟器損傷的原因有機(jī)械性和熱灼性助手在暴露時(shí)抓持鉗使用力度不當(dāng)，可造成橫結(jié)腸、胰腺、肝臟的挫傷甚至裂傷，應(yīng)必須注意避免。在解剖分離切割過(guò)程中，如果超聲刀或單擊電凝等能量外科器械的使用技巧不當(dāng)或解剖間隙顯露不清晰，則可能導(dǎo)致胃周鄰近臟器