【兒科學(xué)】驚厥 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

驚厥講者：概念驚厥（convulsion)是兒科最常見的急癥之一，是由于腦大量神經(jīng)元一過性同步化放電導(dǎo)致的所涉及隨意肌的不可控制的抽搐或者肌張力改變，可以是部分身體（局灶性），也可以是全身性的（全面性）。病因及分類1感染性病因2非感染性病因①顱內(nèi)感染②顱外感染①顱內(nèi)疾病②顱外（全身性）疾病病因及分類1感染性病因①顱內(nèi)感染：如由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌引起的腦膜炎或腦炎。腦脊液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有較大幫助。②顱外感染：非顱內(nèi)的全身性感染性疾病相關(guān)的，包括感染中毒性腦病（大多并發(fā)于膿毒癥、重癥肺炎、中毒性細(xì)菌性痢疾等嚴(yán)重細(xì)菌性感染疾病）、熱性驚厥等。病因及分類2非感染性病因①顱內(nèi)疾?。喊B腦損傷與出血、先天發(fā)育畸形、顱內(nèi)占位性病變等。②顱外（全身性疾?。喊ㄈ毖跞毖阅X病、代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂、肝腎衰竭、Reye綜合征、遺傳代謝性疾病等）、中毒等。臨床表現(xiàn)根據(jù)不同病因和神經(jīng)系統(tǒng)受累部位不同，其發(fā)作形式和嚴(yán)重程度不同。局灶性發(fā)作前可有先兆，但多數(shù)突然發(fā)生，全面性驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失、雙眼凝視、斜視或上翻、頭后仰、面肌及四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，呼吸暫停甚至青紫，驚厥后昏睡、疲乏。熱性驚厥多于驚厥后神志很快恢復(fù)。驚厥呈持續(xù)狀態(tài)或者頻繁發(fā)生表示病情嚴(yán)重。診斷1.病史既往有無熱性驚厥史、現(xiàn)病史有無發(fā)熱，有發(fā)熱者多考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，中毒性腦病及熱性驚厥。2.年齡：掌握不同年齡的常見病因可協(xié)助診斷。①新生兒期：以產(chǎn)傷、窒息、先天顱腦畸形、低血糖癥、低鈣血癥、膿毒癥和化腦、破傷風(fēng)等②1個(gè)月～1歲：圍生期損傷后遺癥、先天顱腦畸形、低鈣血癥、化腦、嬰兒痙攣多見。6個(gè)月后熱性驚厥逐漸增多。③1~3歲：熱性驚厥、各種腦膜炎和腦炎、中毒性腦病、低血糖為多見。④學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童：以中毒性腦病、各種腦膜炎和腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、各種中毒、高血壓腦病、癲癇為多見。診斷3.季節(jié)傳染病多有明顯的季節(jié)性，如夏秋季以乙型腦炎、中毒性細(xì)菌性痢疾多見；冬春季以重癥肺炎、流行性腦膜炎多見。4.體格檢查：主要包括皮膚瘀點(diǎn)、局部感染灶、腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓癥等，測(cè)血壓及眼底檢查等均可能有助于病因診斷。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化、肝腎功能、腦脊液檢查（常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查）。診斷6.特殊檢查①腦電圖：對(duì)各種類型癲癇有診斷意義，對(duì)腦病和腦炎的診斷及病情判斷亦可能有幫助。②頭顱影像學(xué)檢查：包括CT、平片、腦血管造影，了解有無顱壓高表現(xiàn)、鈣化點(diǎn)、腦血管病變和畸形。③腦超聲檢查：適用于前囟未閉的嬰兒的顱內(nèi)病變檢測(cè)。總之，在做兒科驚厥的鑒別診斷時(shí)，必須結(jié)合有無發(fā)熱、年齡、季節(jié)、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查等全面分析考慮。治療一般處理止驚治療病因治療對(duì)癥治療治療原則是盡快明確原因進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)控制驚厥，穩(wěn)定生命體征。治療一、一般處理嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理病情變化（如腦疝、呼吸停止等）；注意記錄驚厥發(fā)作的具體表現(xiàn)；注意保護(hù)，避免意外傷害，保持頭向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢。避免窒息及誤吸，不要向口腔內(nèi)塞入任何物品；不要過度用力按壓病人，以免造成骨折；必要時(shí)給氧。若長時(shí)間發(fā)作（＞30分鐘），應(yīng)根據(jù)氧合情況適時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣。治療二、止驚治療多數(shù)驚厥發(fā)作可在5分鐘內(nèi)自發(fā)緩解，發(fā)作超過5分鐘者需要及時(shí)給于藥物止驚治療。1次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)＞30分鐘，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)，稱為驚厥持續(xù)狀態(tài)。如果是癲癇發(fā)作，則稱為癲痛持續(xù)狀態(tài)。①首選苯二氮卓類藥物：如有靜脈通道，應(yīng)靜脈推注地西洋，每次0.3-0.5mg/kg(單劑最大劑量10mg）靜注（每分鐘1~2mg、新生兒0.2mg),如發(fā)作持續(xù)，必要時(shí)10-15分鐘后可重復(fù)一次，如不能或者難以馬上建立靜脈通道的情況下，目前在國內(nèi)，咪達(dá)唑侖肌內(nèi)注射具有很好的止驚效果，而且操作簡(jiǎn)便、快速，可作為首選，首劑0.2~0.3mg/kg，最大不超過10mg；如發(fā)作持續(xù)，可繼續(xù)靜脈輸注，1-10ug/kg.min，維持12~24小時(shí)。治療二、止驚治療（續(xù)上頁）②苯巴比妥鈉：肌注吸收較慢，不適宜用于急救的一線用藥，可選用靜脈制劑。負(fù)荷量10mg/kg,注射速度＜25mg/min。此藥維持時(shí)間較長，多于12小時(shí)后使用維持量，4~5mg/(kg·d)。但是需要注意的是，即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長時(shí)間，大約需要20~60分鐘腦組織藥物才可達(dá)峰濃度；由于半衰期很長（嬰幼兒平均50小時(shí)），因此先用苯巴比妥再用苯二氨卓類容易合并長時(shí)間呼吸抑制；此藥鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，容易影響意識(shí)判斷，在疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或者懷疑腦病的時(shí)候，判斷意識(shí)對(duì)于判斷病情很重要。因此目前此藥已經(jīng)僅作為止驚治療的二線、甚至三線治療。治療二、止驚治療（續(xù)上頁）③10%水合氯醛：用于上述治療無效時(shí)，劑量為0.5ml/kg(50mg/kg),稀釋至3%灌腸。目前國內(nèi)，在沒有條件很快使用靜脈注射地西泮或者肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖的情況下，也可以作為首選止驚治療。④苯妥英：用于驚厥持續(xù)狀態(tài)。15~20mg/kg,溶于生理鹽水靜脈滴注，＜1mg/(kg·min),24小時(shí)后予維持量5mg/(kg·d)。開始負(fù)荷量時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)心臟功能。治療三、病因治療不同年齡導(dǎo)致驚厥的病因存在明顯差異，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地了解驚厥的病因，并進(jìn)行針對(duì)性治療，否則驚厥治療的效果也不好，甚至無效。因此在進(jìn)行止驚治療的同時(shí)應(yīng)盡快明確驚厥的病因。在急診情況下，對(duì)于驚厥持續(xù)狀態(tài)者，推薦首先取血做血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)（小嬰兒必須包含鈣、鎂）檢查，有條件者可以做急診肝腎功能、血?dú)夥治?、血氨，如果有病史線索提示時(shí)，可酌情行腦脊液檢查、抗癲癇藥血藥濃度檢測(cè)、血培養(yǎng)、血毒物檢測(cè)等。治療四、對(duì)癥治療高熱者可給予藥物及物理方法降溫；糾正水、電解質(zhì)、代謝紊亂，如存在顱內(nèi)壓增高可予以20%甘露醇等降低顱壓；必要時(shí)予循環(huán)與呼吸支持（糾正低血壓、心律失常，適時(shí)機(jī)械通氣等）?！靖郊繜嵝泽@厥概念熱性驚厥（febrileseizure,FS)，患病率約為2%~5%，是嬰幼兒時(shí)期最常見的驚厥性疾病，兒童期患病率3%~4%。FS是指發(fā)生在生后3個(gè)月～5歲，發(fā)熱初起或體溫快速上升期出現(xiàn)的驚厥，排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及引發(fā)驚厥的任何其他急性病，既往也沒有無熱驚厥史。國際抗癲癇聯(lián)盟的最新分類已經(jīng)將FS不再列為癲癇的一種類型。病因盡管FS病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳因素可能在該病發(fā)生中起關(guān)鍵因素，臨床上可見其明顯的家族遺傳傾向，常為多基因遺傳或常染色體顯性遺傳伴不完全外顯，同卵雙胎臨床表現(xiàn)一致性高于雙卵雙胎。環(huán)境因素，如病毒和細(xì)菌感染是熱性驚厥的重要促發(fā)因素，其中以病毒感染更為多見。疫苗接種發(fā)熱是疫苗接種常見的不良反應(yīng)。某些疫苗更易引發(fā)熱性驚厥，尤其是減毒活疫苗（例如麻風(fēng)腮疫苗）以及全細(xì)胞制備疫苗（例如全細(xì)胞百日咳疫苗）。但是沒有證據(jù)表明這種疫苗接種后的熱性驚厥與遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生相關(guān)，根據(jù)國際上大多數(shù)國家的指南，熱性驚厥并不是接種疫苗的禁忌證。臨床表現(xiàn)FS發(fā)生于3個(gè)月～6歲，多數(shù)發(fā)生于6個(gè)月～3歲，高峰期為18個(gè)月，僅6%~15%發(fā)生于4歲以后。終止年齡國外絕大多數(shù)為6歲，我國及東亞地區(qū)患兒熱性驚厥終止年齡偏大，可到7~8歲。根據(jù)臨床特點(diǎn)可以分為單純型和復(fù)雜型兩種。

（1)單純型：發(fā)作表現(xiàn)為全面性發(fā)作，無局灶性發(fā)作特征；發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于15分鐘；24小時(shí)之內(nèi)或同一熱性病程中僅發(fā)作1次。此型占熱性驚厥的75%左右。

（2)復(fù)雜型：具有以下特征之一：發(fā)作時(shí)間長（＞15分鐘）；局灶性發(fā)作；驚厥在24小時(shí)之內(nèi)或同一熱性病程中發(fā)作≥2次。診斷熱性驚厥的診斷主要是根據(jù)特定的發(fā)生年齡以及典型的臨床表現(xiàn)，最重要的是要除外可能導(dǎo)致發(fā)熱期驚厥的其他各種疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染中毒性腦病、急性代謝紊亂等。治療熱性驚厥絕大多數(shù)是良性病程，目前尚無熱性驚厥引起腦損傷的證據(jù)，應(yīng)避免過度治療。首先要加強(qiáng)家長教育，使家長了解絕大多數(shù)熱性驚厥的良性預(yù)后，并教會(huì)家長如何應(yīng)對(duì)急性發(fā)作，從而避免家長過度緊張焦慮。同時(shí)，明確告知家長退熱治療對(duì)于預(yù)防熱性驚厥復(fù)發(fā)無效。如需要進(jìn)行預(yù)防性治療，可以采用抗癲癇藥進(jìn)行長期預(yù)防或者發(fā)熱時(shí)臨時(shí)預(yù)防。雖然這些預(yù)防治療措施可以減少熱性驚厥的復(fù)發(fā)，但是沒有證據(jù)表明任何預(yù)防性治療可以改變遠(yuǎn)期預(yù)后，包括認(rèn)知功能、癲癇發(fā)生率等?？紤]到各種預(yù)防措施可能帶來的不良反應(yīng)，目前認(rèn)為對(duì)于單純性熱性驚厥患兒不推薦任何預(yù)防性治療。治療對(duì)于少數(shù)復(fù)雜熱性驚厥、熱性驚厥過于頻繁（＞5次／年）或者出現(xiàn)過熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)（＞30分鐘）的患兒，可以考慮采取預(yù)防措施：①長期預(yù)防：可選用丙戊酸或左乙拉西坦或苯巴比妥口服；②間斷臨時(shí)預(yù)防：在發(fā)熱早期及時(shí)口服或直腸應(yīng)用地西泮，劑量為每次0.3mg/kg,可每間隔8小時(shí)應(yīng)用1次，最多連續(xù)應(yīng)用3次。這種方法常見的不良反應(yīng)是嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這有可能掩蓋嚴(yán)重疾病，如腦膜炎、腦炎等。而且有些熱性驚厥發(fā)生在發(fā)熱初起很短的時(shí)間內(nèi)，甚至出現(xiàn)驚厥后才發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，因此應(yīng)用臨時(shí)口服藥預(yù)防經(jīng)常不能及時(shí)，導(dǎo)致預(yù)防失敗。不論是采用長期或者臨時(shí)預(yù)防，均應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其可能的利弊，并與家長充分溝通后再做出決定。預(yù)后熱性驚厥總體預(yù)后良好，是年齡依賴性自限性疾病，尚無直接因熱性驚厥而導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道。95%以上的熱性驚厥患兒日后并不患癲癇。熱性驚厥后患癲癇的危險(xiǎn)因素包括：①復(fù)雜型熱性驚厥；②存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如發(fā)育落后）；③癲癇家族史。首次熱性