外科學(xué) 輔導(dǎo)講義

第一章外科病人的水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

概述

體液的基本情況

1、體液是指身體內(nèi)的液體，包括細胞內(nèi)液和細胞外液；其中肌肉組織含水量較多（75%—80%）,

脂肪組織含水較少（10%—30%）；成年男性體液占體重60%,成年女性占50%；新生兒因脂肪較少

約占80%。

2、細胞內(nèi)液：男性占體重40%,女性35%；

細胞外液：占體重20%,血漿占5%,組織間液占15%；

組織間液：細胞外液中非血管內(nèi)液體存留。

包括：

1）、功能性組織間液：與細胞內(nèi)液和血管內(nèi)液有交換，參與維持水電解質(zhì)平衡；

2）、非功能性組織間液：與細胞內(nèi)液和血管內(nèi)液無交換或交換很少，如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液,

占體重約1%；對維持水、電解質(zhì)平衡作用很小。

3、電解質(zhì)：

細胞外液最主要的陽離子是Na',主要陰離子是Cl、HC0J和蛋白質(zhì)。

細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K'和Mg”，主要陰離子是HPO「和蛋白質(zhì)。

4、滲透壓：細胞內(nèi)液=細胞外液=290—310mmol/L

二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

1、成人每日攝入水量：2000-2500ml,直接攝入1700—2200ml,體內(nèi)氧化200—400ml;

2、水的排出：2000—2500mlo

腎：1000-1500ml/d

非顯性失水：①皮膚蒸發(fā)：500ml/d（隨外界溫度變化，溫度每升高1°C,水分喪失增加100ml/d;）

②肺呼出：400ml/d

腸排出：消化液約8000/d,約98%回吸收，派出約100ml

3、鈉代謝：是維持細胞外液滲透壓的主要成分。排除主要靠腎臟，少量經(jīng)過汗排出。

體鈉總量3700mmol；日需要量：4.5g（生理鹽水500ml）

血清鈉135—145mmol/L

4、體液平衡的調(diào)節(jié)：兩個調(diào)節(jié)系統(tǒng)，共同作用于腎，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

（1）下丘腦一垂體后葉（神經(jīng)垂體）一抗利尿激素系統(tǒng)（維持正常滲透壓）

（2）腎素一醛固酮一血管緊張素系統(tǒng)（血容量的恢復(fù)和維持）

三、防治原則：補充每日需要量；糾正病因，需要量+喪失量

水和鈉的代謝紊亂

一、等滲性缺水

概念：又稱急性缺水或混合性缺水，水鈉等比例喪失，血清Na，正常，細胞外液滲透壓正常，外

科病人最易發(fā)生；

1、病因

（1）消化液急性喪失：如腸外漏、大量嘔吐。

（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹腔感染、腸梗阻

2、臨床表現(xiàn)

缺水表現(xiàn)］［休克表現(xiàn)］］代酸代堿

（1）缺水表現(xiàn)：尿少、乏力、惡心、厭食但不口渴，粘膜干燥，眼球下陷

（2）休克表現(xiàn)：缺水大于體重5%時出現(xiàn)，6%—7%嚴重

（3）常伴代酸：（呼吸深而快、面部潮紅、肌張力下降、心律失常等）。

（4）如喪失液體主要為胃液時，則伴發(fā)代堿（呼吸淺慢或精神癥狀甚至昏迷）。

3、診斷

（1）病史及臨床表現(xiàn)

（2）實驗室檢查：血液濃縮現(xiàn)象（RBC、Hb、血細胞比容升高）；血清Na，正常；尿比重增高，酸堿

中毒：

4、治療

（1）原發(fā)病的治療

（2）補充水鈉：平衡鹽水或等滲鹽水

補充量=（血細胞比容上升值/正常值）義體重（kg）X0.20+日需水量（2000ml）+日需鈉（4.5g）

（3）尿量超過40ml/小時，補鉀

二、低滲性缺水

概念：慢性缺水或繼發(fā)性缺水，水和鈉同時缺失，但失鈉多余失水（以低鈉為主），血清鈉低于

正常值，細胞外液呈低滲狀態(tài)。

1、病因

胃腸道消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻

大創(chuàng)面的慢性滲液

利尿劑

等滲缺水時補充水過多

2、臨床表現(xiàn)

低鈉缺水表現(xiàn)：分三度

休克表現(xiàn)：脈快細、暈倒。

神經(jīng)癥狀表現(xiàn)：神志不清、腱反射弱、昏迷

3、診斷

病史及臨床表現(xiàn).

尿液檢查：尿鈉減少，尿比重降低，1.010以下

血清鈉測定：下降

血漿滲透壓降低

4、治療

病因治療

補鈉：補鈉量=（血鈉正常值一血鈉測量值）X體重（kg）X0.6（女性0.5）（1g鈉=17mmol鈉）

尿量超過40m"小時，補鉀

三、高滲性缺水

概念：原發(fā)缺水，水鈉同失，缺水多于缺鈉（以缺水為主），血清鈉升高，細胞外滲透壓高，細

胞內(nèi)脫水。

1、病因

（1）攝水不足

(2)失水過多

2、臨床表現(xiàn)

輕度：缺水24%,僅有口渴

中度：缺水46%,極度口渴，T?燥，尿少

重度：大于6%,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3、診斷：臨床表現(xiàn)+實驗室檢查

4、治療低滲鹽水0.45%NS或5%GS+日需水、鈉

補水量=(血鈉測量值一血鈉正常值)X體重(kg)X4

四、水過多

概念：水中毒或稀釋性低血鈉，鈉不少，而水過多，細胞內(nèi)外液滲透壓下降，發(fā)生較少

1、病因ADH分泌過多，或腎功不全時，攝入水量較多或靜脈輸液過多，造成水在體內(nèi)蓄積。

2、臨床表現(xiàn)：急性水中毒可出現(xiàn)高顱壓癥狀。漫性水中毒可出現(xiàn)皮膚蒼白，一般無凹陷性水腫。

3、診斷：血漿滲透壓下降、血液稀釋狀態(tài)。

4、治療限制水量，脫水利尿，改善低滲狀態(tài)，減輕腦水腫。預(yù)防重于治療。

鉀的異常

生理功能：是細胞內(nèi)液主要的陽離子，參與維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿

平衡，維持神經(jīng)、肌肉組織的興奮性，維持心肌的正常功能。血鉀正常值：3.5—5.5mmol/L

一、低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol/L

1、病因

(1)長期進食不足

(2)排鉀利尿劑

(3)補鉀不足

(4)消化液喪失

2、臨床表現(xiàn)及診斷

3、治療原則：見尿補鉀

（1）病因治療

（2）分次補鉀，每日補氯化鉀3—6克

注意：每升液體含氯化鉀不宜超過3克，輸入速度應(yīng)控制在20mmol/h以下

（3）可口服鉀鹽

二、高鉀血癥

血清鉀高于5.5mmol/L

1、病因

（1）攝入過多：輸液、輸入庫血

（2）腎排鉀功能減退

（3）細胞內(nèi)鉀移出：擠壓綜合癥、酸中毒等

2、臨床表現(xiàn)及診斷：高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性

（1）神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力

（2）微循環(huán)障礙

（3）心跳緩慢。心律不齊，甚至心臟驟停

（4）典型心電圖改變：T波高尖

（5）血清鉀測定

3、治療

（1）停止攝鉀

（2）降低鉀濃度：利尿，使用排鉀利尿劑。

（3）將鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；25%GS加胰島素，每5g糖加胰島素1U；陽離子

交換樹脂

（4）透析療法

(5)對抗心律失常靜注10%葡萄糖酸鈣20ml,緩解鉀離子對心臟的毒性作用

酸堿平衡的失調(diào)

一、酸堿平衡的維持

體液的適宜酸堿度是維持機體正常生命活動的重要保證。HCOJ,PCOz,pH是反映酸堿平衡的三大

基本要素。

HCO：「反映代謝性因素，PCO?反映呼吸性因素，二者引起pH改變。

維持酸堿平衡主要依靠：

主要有四個機制

(1)H'-Na咬換

(2)HCO：「重吸收

(3)NHLH.結(jié)合成NH，排出

(4)尿酸化排出H*

-

血液緩沖系統(tǒng)HC0；t/H2C03=20/l

二、代謝性酸中毒

體內(nèi)酸性物質(zhì)聚集或產(chǎn)生過多，或HCO「丟失過多。是臨床最常見的。

1、臨床表現(xiàn)

(1)呼吸深快，有酮味

(2)面色潮紅，心率加快，血壓偏低

(3)神志不清，腱反射減弱

(4)易出現(xiàn)心律失常、急性腎衰、休克

(5)酸性尿

(6)多數(shù)合并脫水癥狀。

2、診斷：病史+臨床表現(xiàn)

3、治療

（1）病因治療

（2）輕者可不處理

（3）HCO：「小于10mmol/L,應(yīng)用NaHCOs治療

第二章外科休克

第一節(jié)概論

概念：休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝

紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。

一、病因與分類：

失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷一循環(huán)血量下降一低血容量性休克

感染、過敏、神經(jīng)刺激一外周血管擴張、有效循環(huán)血量下降一血管源性休克。

心衰一心排出量減少、有效循環(huán)血量下降一心源性休克。

低血容量性休克：包括失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克。

血管源性休克：包括膿毒血癥性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。

心源性休克：

二、病理生理

1、循環(huán)的變化

（1）血容量減少

（2）心功能障礙

（3）血液分布異常

a.微循環(huán)收縮期（代償期）

（4）微循環(huán)障礙：

<b.微循環(huán)擴張期（抑制期）

、c.微循環(huán)衰竭期（失償期）

2、體液代謝變化

（1）腎血流減少，醛固酮分泌增加：減少Na排出，保存體液，補償血容量不足?？估蚣に胤?/p>

泌增加，保留水分，增加血容量

（2）胰高血糖素增加，使血糖升高；酸中毒；蛋白質(zhì)分解增加是尿素、肌酊、尿酸增加

（3）細胞內(nèi)外離子分布異常，細胞腫脹、死亡

（4）毒性細胞因子產(chǎn)生

3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害與休克發(fā)生的原因和持續(xù)時間有關(guān)。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡

的三大原因

?血管壁通透性增加,肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜

(1)肺：

合征（ARDS）。

k_____________>

f)

(2)腎：?血流量急劇下降，導(dǎo)致急性腎哀竭。

LJ

（3）心：?心臟損害

（4）腦：?腦缺血、腦疝。

三、臨床表現(xiàn)

1、休克代償期（休克前期）：血容量喪失＜20虬Bp正常，脈壓縮小，尿量減少。

2、休克抑制期（休克期）：BP下降，P快，意識差，無尿，可出現(xiàn)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。分低排

高阻型（冷休克）和高排低阻型（暖休克）。

四、診斷：重要的是早期診斷，注意詳細詢問病史：失血、失水、創(chuàng)傷等。

五、監(jiān)測

f⑴精神狀態(tài)

⑵肢體溫度、色澤

1、一般監(jiān)測〈(3)血壓

(4)豚率

、(5)尿量

1(1)中心靜脈壓(5-10cmH：0)

(2)肺動脈楔壓.

(3)心排出量和心臟指數(shù)

2、特殊監(jiān)測J

(4)動脈血氣分析

(5)動脈乳酸鹽測定

、(6)彌散性血管內(nèi)凝血實驗室檢查

六、治療原則：去除病因、糾正循環(huán)障礙，保護器官功能。

1、緊急措施：控制出血、鎮(zhèn)靜、吸氧、保暖等。

2、補充血容量：

3、糾正酸堿失衡：

4、心血管藥物應(yīng)用

5、改善微循環(huán)

6、激素及其它藥物

第二節(jié)低血容量性休克

一、失血性休克的臨床表現(xiàn)和治療

臨床表現(xiàn)：煩躁、昏迷，P增快，BP下降，呼吸快，尿少。

原則：補充血容量，處理原發(fā)病

1、快速補充液體：以平衡液為主。

\_____________________________________________________

2、補充血容量：根據(jù)中心靜脈壓及動脈壓

3、止.血

二、損傷性休克的治療

1、補充血容量

2、糾正酸堿失衡

3、手術(shù)

4、藥物：升壓藥物和抗菌素。

第三節(jié)感染性休克

一、臨床表現(xiàn)

微循環(huán)和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比較嚴重。

1、低排高阻型（低動力型）：--------

?周—血管阻力增加心排出兄卜.降。感染代謝產(chǎn)物使內(nèi)

臟血管收縮回心血量下降。

-2、高排低阻型（高動力型）：

?周圍血管阻力卜降心排出量增加。感染代謝產(chǎn)物使內(nèi)

臟血管擴張，微循環(huán)擴張，外周阻力下降，血容量相

對不足。

二、治療

1、控制感染

2、補充血容量

3、糾正酸中毒

4、血管藥物及激素的應(yīng)用

第三章外科感染

第一節(jié)概論

一、定義、范疇及特點

感染是在一定條件下，病原體入侵機體、并在其中滯留與繁殖所導(dǎo)致組織、器官的損害、壞

死或膿腫形成等炎性反應(yīng)。

外科感染（surgicalinfection）是指需外科治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感

染。包括：①一般感染；②特異性感染；③手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染；④術(shù)后遠離傷口部

位發(fā)生的感染；⑤器械檢查或插管后發(fā)生的感染。

?①多由一種以上病原函引起

?②有明顯而突出的局部癥狀

?③病變常較集中在某個局部.

其主要特點為：①多由一種以上病原菌引起；②有明顯而突出的局部癥狀；③病變常較集中

在某個局部。

二、分類

(-)按病菌種類和病變性質(zhì)

L非特異性感染(nonspecificinfection)

?即一般性或化膿性感染.常見致病匿有金葡菌、乙鏈、大腸桿菌、按桿菌

、變形桿菌、綠膿桿菌等.常見的疾患有卅、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、

急性乳腺炎、急性闌尾炎等，手術(shù)后感染也屬此類.可單一菌種致病，也

可由幾種病酸感染共同致病，稱多菌超染.

2.特異性感染(specificinfection)

?不同于一般性建染的病鼓、真菌等引起.如結(jié)楔機破傷風(fēng)、氣性壞疽、

白念珠匿病等.

(-)按病變進展過程

1.急性感染(acuteinfection)

?<3w,多數(shù)非特異性感染和破傷風(fēng)、氣性壞疽.

2.亞急性感染(subacuteinfection)

-3w-2m.變形桿菌引起的溫尿系將染、白念珠酸病等.

3,慢性感染(chronicinfection)

?>2m,如結(jié)核病.

（三）按感染發(fā)生情形原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合性感染、二重感染、醫(yī)院內(nèi)感染。

按感染發(fā)生

情形

原發(fā)感染?繼發(fā)感染?混合性感染?二重感染?醫(yī)院內(nèi)感染

1.二重感染《菌群交替癥，superinfection）

?經(jīng)長時間廣譜抗生素治療后，原有對藥物敏想的細隨消滅或減少，而耐藥

翦種卻異常增殖，發(fā)展為明顯的感染，稱二重想染.

2.條件性感染

??又稱機會感染（opportunisticinfection）.指在人體局部或《和）全身抗

感染能力降低的條件下，棲居于人體的弱毒性三圖（病苗群變質(zhì)病微生物

而引起的鷗染.

三、病因

外科感染由致病菌侵入人體引起，其發(fā)生發(fā)展與細菌毒力、數(shù)量以及人體抵抗力密切相關(guān)。

（一）病菌的致病因素病菌在組織內(nèi)生存繁殖，產(chǎn)生毒素，破壞機體組織。常見致病菌見表1-8-1?

表1-8T常見致病菌及其特點

細菌/性質(zhì)致病因素特點常見疾病

葡萄球菌溶血素、殺WBC局限性組織破壞，疳、癰、急性蜂窩

/G.素、血漿凝固酶膿液粘稠、黃色、織炎、新生兒皮下

無臭，易發(fā)生轉(zhuǎn)移壞疽、膿性甲溝炎、

膿腫。膿性指頭炎、急性

骨髓炎、急性淋巴

管（結(jié)）炎

鏈球菌/G"溶血素、透明質(zhì)膿液稀薄、淡紅、急性蜂窩織炎、丹

酸酶、鏈激酶量多，一般無轉(zhuǎn)移毒、急性淋巴管

膿腫。（結(jié)）炎

大腸桿菌常與其他致病菌一起混合感染，膿液闌尾膿腫、急性膽

/G稠厚、惡臭或糞臭。囊炎

綠膿桿菌對大多數(shù)抗菌素不敏感，為繼發(fā)感染大面積燒傷創(chuàng)面感

/G-的重要致病菌。膿液淡綠、甜腥。染

變形桿菌對大多數(shù)抗菌素耐藥。膿液特殊惡臭。尿路感染、急性腹

/G膜炎、大面積燒傷

感染

擬桿菌/G厭氧，常與其他細菌混合感染。膿液闌尾穿孔性腹膜

惡臭。炎、胃腸術(shù)后感染

（二）人體受感染因素

T.局部因素

?①皮膚或黏膜缺損；

?②管道阻塞使內(nèi)容物淤積，其中細菌繁殖侵襲組織；

?③局部組織血流障礙或缺血，喪失抗菌和修復(fù)組織的能力:

?④皮膚黏膜其他前置病變。

2.全身性抗感染能力降低.

四、診斷

（-）臨床表現(xiàn)

1.癥狀2.體征

?①局部：紅、腫、熱、痛、功能?局部觸（壓）痛、淺表部位腫塊

障礙；但不一定全部出現(xiàn)?；蛴步Y(jié)。淺表部位膿腫形成可有

?②全身：較輕的感染可無全身癥波動感。深部膿腫紅腫不明顯，

狀.較重者可有發(fā)熱、頭痛、乏無波動感，但局部疼痛、壓痛、

力、全身不適等癥狀。重者可導(dǎo)表面組織凹陷性水腫，全身癥狀

致水電解質(zhì)代謝失調(diào)、感染性休明顯，穿刺抽出膿液可確診。

克和器官-系統(tǒng)功能障礙。

?③特殊（特異性感染）表現(xiàn)。

（二）輔助檢查

①實膝室檢查.

WBOlOxWP/L或

<4xlO，/L或發(fā)現(xiàn)未成

熟白細胞，血液、

穿刺液、滲液細菌

培養(yǎng)和藥物敏感試

驗?

.

②影像學(xué)檢查.

五、防治原則

（?）預(yù)防增強機體抵抗力，減少致病菌入侵。外科操作注意無菌術(shù)。

（二）局部療法

1.休息、制動利于局限化，減輕疼痛；

2.外用藥改善局部血運，散瘀消腫，加快局限化，促進肉芽組

織形成

3.理療改善局部血運，促進吸收或局限化。

4.手術(shù)及時正確處理各種原發(fā)病灶，必要時果斷進行清創(chuàng)、

膿腫切開引流和感染病灶切除。

（三）全身療法用于嚴重感染，特別是全身性感染。

全身療法用于嚴重將染，特別是全身性感染.

1.合理使用抗生素：盡早從經(jīng)染性用藥過渡到目標性用藥（根據(jù)細

施培養(yǎng)和藥敏試酷》；

工支持療法：盡景靖予腸內(nèi)營養(yǎng)或解分腸內(nèi)營養(yǎng)；補充各種維生素

和徵量元素；糾正貧血或低蛋白狀態(tài)；適當限制精入量，增加蛋白

入量.

第二節(jié)皮膚和軟組織急性化膿性感染

一、疳（furuncle）1個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。以金葡菌、表皮葡萄球菌感染為

主。

磔金葡苗、

賽皮葡萄球

苗感染為主

<〉臨床表現(xiàn)

?局部癥狀多見。多為局部出現(xiàn)的紅腫痛的小結(jié)節(jié)，以后發(fā)展為

錐形隆起，數(shù)日后中央組織壞死呈黃白色小膿栓，膿栓脫落，

膿液排出，逐漸愈合。"危險三角區(qū)”療受擠壓或挑刺，感染可

沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。多個痛同時

或反復(fù)發(fā)生，稱并病，可能與抗感染能力低（如糖尿?。?、皮

膚不潔且常常受擦傷、營養(yǎng)不良小兒相關(guān)。

〈二〉治疔

?局部治療為主，有波動感宜切開引流。面部并、有全身癥狀者

和療病應(yīng)給予抗生素。

二、癰(carbuncle)

多個相鄰毛囊及其皮脂腺、汗腺的急性化膿性感染，或由多個界融合而成。以金葡

菌感染為主。多見于糖尿病中老年人。

（-）臨床表現(xiàn)

?好發(fā)于饌后、背部，由于皮膚較厚，感染常從一個毛發(fā)底部開始，沿皮卜脂肪蔓

延至周圍毛囊群，形成多個"膿頭唇癰易引起海綿狀靜脈竇炎.

<-）治療

?全身治療和切開引流（唇癰不宜）.常用I或“切口，要超過病變荒困，盡量去

除壞死組織，每日換藥，保證弓【流通暢.

三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis）是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織急性化膿

性感染。以金葡菌、溶血性鏈球菌為主，亦可為厭氧菌。

（一）臨床表現(xiàn)

1.股性皮下蜂窩織炎

?病人常先有皮膚損傷，或有手、足化膿性感染。常有惡寒發(fā)熱和全身不適。局

部疼痛，表皮發(fā)紅、指壓褪色，紅腫邊緣界限不清。

2.新生兒皮下壞疽

?常由金葡菌引起的急性蜂窩織炎?病變多在背、臀等經(jīng)常受壓處。發(fā)病急，病

變擴展迅速，易并發(fā)膿毒癥.局部紅腫，界限不清，可有皮膚漂浮感；全身癥

狀較重。

3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

?病人常先有皮膚損傷，致病菌為厭氧菌，如腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、

兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。炎癥主要在皮下結(jié)締組織，未侵及肌肉層，與

氣性壞疽不同（產(chǎn)氣莢膜梭菌性肌炎為主）。病情擴展快且可觸及皮下捻發(fā)音

,破潰后有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。

4.頜下急性蜂窩織炎

?可引起喉頭水腫和氣管壓迫，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。

（二）治療

炎癥早期：局部理療；外敷50%硫酸鎂溶液或如意金黃散

等：全身應(yīng)用抗菌藥物(頭抱菌素類),改善全身狀態(tài)；

短期抗炎治療無效及早廣泛切開減壓引流，清除壞死組織

并用3%過氧化氫沖洗.

四、丹毒(erysipelas)皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受B-溶鏈侵襲導(dǎo)致。病人常先有皮膚或黏膜病損,

如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。好發(fā)于下肢、面部。局部表現(xiàn)為皮色紅，壓之消退，邊界

清，稍隆起，燒灼痛。同時有全身炎癥反應(yīng)。

治療：抬高患肢，局部用硫酸鎂或抗菌藥膏外敷，全身應(yīng)用抗生素。

五、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎病菌有乙鏈、金葡菌等，可能源于皮膚損傷、足癬、口咽炎癥

等皮膚、皮下化膿性炎癥。

()急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

?皮下淺層淋巴管炎在表皮呈“紅線"，輕觸痛.深層淋巴管炎表皮無紅

線，但有條形觸痛區(qū)。

《二》急性淋巴結(jié)炎(acutelymphadenitis)

?局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，可與周圍組織分辨、表面皮膚正常。

病情加重時形成腫塊，疼痛加重，表面皮膚紅熱。形成膿腫有波動感

,少數(shù)甚至破潰.

破傷風(fēng)

一、破傷風(fēng)(tetanus)由G'厭氧菌1破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素引起一

種急性特異性感染。

(-)病因

S重

染

部

甯L

壞死組

織多

窄深傷口、引流不暢、壞死組織多、伴需氧菌感染而局部缺氧。

(二)病理及臨床表現(xiàn)

1.病理外毒理性毒血癥:

①痙攣毒素(主要):與神經(jīng)特殊親和致肌肉持續(xù)緊張，表現(xiàn)

苦笑面容、角弓反張，輕微剌激即可誘發(fā)；

②溶血毒素：致局部壞死和心肌損害.

2.臨床表現(xiàn):

?均發(fā)生在傷后，潛伏期平均為6~12d。前驅(qū)癥狀有乏力、頭痛、咬肌緊張酸脹、

打呵欠，持續(xù)12~24h。接著出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，最先是咬肌，以后依次為

面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。面部表情肌陣發(fā)性疫攣可出

現(xiàn)苦笑面容，背腹肌同時收縮時；因背肌力量大，而出現(xiàn)角弓反張(

opisthotonus)。

?在持續(xù)肌肉緊張收縮基礎(chǔ)上，任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群痙攣和抽搐。每

次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)min,即使在間歇期肌肉也不能完全松弛。持續(xù)性呼吸肌群

和膈肌痙攣可引起呼吸停止、窒息，甚至死亡。疾病期間，病人神志始終清醒

,病程一般為3~4w,從第2周開始，癥狀逐漸減輕。破傷風(fēng)的并發(fā)癥有窒息、

肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭.

富息

（三）診斷根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。但對只有前驅(qū)癥狀者，要與以下疾病鑒別：（1）

化膿性腦膜炎：無陣發(fā)性痙攣，有頭痛、高熱、噴射性嘔吐，神志時有不清，腦脊液壓力高，白細胞

計數(shù)升高；（2）狂犬?。河斜化偣?、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主；（3）其他：潁頜關(guān)節(jié)炎、子癇、

瘴病。

（1）化膿性腦膜炎（2）狂犬?。?）其他:

無陣發(fā)性痙攣

,有頭痛、高

有被瘋狗、貓

熱、噴射性嘔

咬傷史，以吞顛頜關(guān)節(jié)炎、

吐，神志時有

咽肌抽搐為主子癇、瘡病。

不清，腦脊液

壓力高，白細

胞計數(shù)升高；

（四）預(yù)防最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。

1.自動免疫(active皮下注射破傷風(fēng)類毒素，2年內(nèi)共3次，可

immunity)獲得5~10y的有效抗毒素水平。這類人群傷

后只需注射類毒素0.5ml即可預(yù)防破傷風(fēng)。

2.被動免疫（passive對未注射過類毒素者，遇到污染明顯的傷

immunity)口，細而深的刺傷，嚴重的開放性損傷，清

創(chuàng)不徹底的傷口、陳舊性創(chuàng)傷的再次手術(shù)，

需肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U?兒童與成

人劑量相同，超過24h的傷口劑量加倍。注

射前需做皮內(nèi)敏感試驗。人體破傷風(fēng)免疫球

蛋白效能更佳，且無過敏反應(yīng)，使用劑量為

250~500U。

（五）治療

?及時徹底潸創(chuàng)，去除環(huán)%fl織和異物.戰(zhàn)傷一般不予縫合，污染嚴重的傷口可用3%過氧

化氫溶液沖正

?①消除毒素來源：原發(fā)傷口未愈者，均需在控雌攣下，徹底清創(chuàng)，敞開傷口，并用3%

過氧化氫或1：1000高隹酸鉀溶液沖洗和混敷.

?②中和游離的毒素：一般用抗毒素2~3萬U加入5%葡葡糖溶液500~1000ml,緩慢靜脈滴入

.嚴重病人以后每天再用1~2萬U肌肉注射或靜脈滴入.人體破傷風(fēng)免疫球蛋白

3000~6000U只需注射1次,效果更佳.

?⑧控制和解除痙攣：避免聲光剌激.輕者可用地西祥、巴比妥鈉、10%水合乳醛等鎮(zhèn)靜劑

和安眠藥；較重者用氮丙嗦靜脈滴入；抽播嚴重者可肌注破噴妥鈉（最好用于氣管切開

病人）、副醛或肌松劑.

?④防治并發(fā)癥：雉持水.電解項平街，補充營養(yǎng)，使用青霉素成甲硝唾抑制破傷風(fēng)桿曲并

預(yù)防其他非染，保持呼吸道通暢，必要時可行氣管切開術(shù).

破傷風(fēng)的治療中，應(yīng)用哪種抗生素效果最好（A）：

A.青霉素

B.甲硝映

C.紅霉素

D.四環(huán)素

E.磺胺藥

破傷風(fēng)病人應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素的目的是（B）：

A減少毒素的產(chǎn)生

B中和游離毒素

C控制和解除痙攣

D防治并發(fā)癥

E抑制破傷風(fēng)桿菌

抗菌藥物的外科應(yīng)用原則

并非所有外科感染均需使用抗菌藥物，抗菌藥物不能取代外科處理，更不可依賴藥物而忽視無菌

操作。這是必須重視的一條外科原則。

一、適應(yīng)證

（-）急性嚴重化膿性感染急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急

性膽道感染等。

（二）特異性感染破傷風(fēng)、氣性壞疽等應(yīng)選用有效抗菌藥。

（三）預(yù)防性用藥

1.范圍①潛在繼發(fā)感染率高者：嚴重污染的軟組織損

傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)

腸手術(shù)。

②一旦繼發(fā)感染后果嚴重者：風(fēng)濕病或先天性

心臟病手術(shù)前后、人工材料體內(nèi)移植術(shù)。

2.應(yīng)當根據(jù)手術(shù)野①靜滴：術(shù)前l(fā)h或麻醉開始時。

的局部感染或污染②肌注：術(shù)前2h。

程度，選擇用藥時

機并縮短用藥時間

3.停藥術(shù)后24ho

二、藥物選擇和使用

（-）經(jīng)驗性用藥

?結(jié)合感染部位常駐笛、致病菌感染特點、病情發(fā)展等綜合分析.

（-）細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗

?及時收集有關(guān)體液、分法物等行檢生物檢查和藥物敏感試驗，據(jù)之選

擇和調(diào)整抗筋藥品種.

:三）藥物在組織的分布能力。

（四）途徑

?對危重、暴發(fā)的全身性感染，應(yīng)選擇靜脈.

（五）聯(lián)合用藥

.可單用不聯(lián)合，可奉譜不廣譜.

第四章圍手術(shù)期處理

手術(shù)前準備和手術(shù)后處理稱為圍手術(shù)期處理。

第一節(jié)手術(shù)前準備

一、手術(shù)分類

1、擇期手術(shù):

?如潰瘍病手術(shù)、疝氣棄術(shù)等

2、限期手術(shù):

?惡性腫瘤手術(shù)

3、急診于術(shù)：

?歐頓疝、脾破裂等。

二、一般準備

1、心理準備:做好術(shù)前談話，詳細講解病情、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。

2、生理準備：糾正患者營養(yǎng)不良、糾正貧血.，根據(jù)手術(shù)做腸道準備。腸道準備方法很多，應(yīng)用

較多的是術(shù)前3天給予低渣飲食，并給予腸道消炎藥，術(shù)前1天給予流質(zhì)，術(shù)前清潔灌腸。

三、特殊準備：

主要針對患有基礎(chǔ)病的患者。

1、營養(yǎng)不良：盡量調(diào)整Hb>9g/L白蛋白>30g/L

2、高血壓：調(diào)整血壓低于160/100mmHg

3、心臟?。杭毙孕墓?個月內(nèi)不能實行擇期手術(shù)，心衰控制3-4周后在手術(shù)。

4、呼吸功能障礙：控制術(shù)前肺感染。

5、肝臟疾?。焊喂δ車乐厥軗p者(ChildC)患者不能耐受任何手術(shù)。

6、腎臟疾?。褐囟葥p傷者在透析治療下才能手術(shù)。

7、糖尿?。盒g(shù)前控制血糖在輕度升高范圍。術(shù)后應(yīng)用胰島素。

第二節(jié)手術(shù)后處理

一、體位和術(shù)后活動

1、體位：根據(jù)麻醉及手術(shù)情況決定體位?？刹捎闷脚P、半臥、側(cè)臥等體位

2、活動和起床：原則上應(yīng)早期活動

二、飲食和輸液

1、非腹部手術(shù)：麻醉清醒后即可進食

2、腹部手術(shù)：腸功能恢復(fù)后才能進食。一般在手術(shù)后3-4天腸功能才能恢復(fù)。進食過程：禁食、

流食、半流、普食。

三、創(chuàng)口與引流物的處理

1、切口種類

(1)清潔切口：I類切口，如甲狀腺手術(shù)。此類手術(shù)部位無細菌存在。

(2)可能污染切口：H類切口，如胃大部切除術(shù)。術(shù)野有正常細菌存在，切口可能感染。

(3)污染切口：IH類切口，如化膿性闌尾炎。術(shù)野存在感染性細菌。

2、切口愈合

(1)甲級愈合：愈合良好、正常拆線。

(2)乙級愈合：切口有炎癥反應(yīng)，但未化膿。

(3)丙級愈合：切口化膿。

3、縫線拆除時間

(1)頭I面頸部：4-5日

(2)下腹部、會陰部:6-7□

拆線時間應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)部位和年齡決定。

4、引流

根據(jù)引流物種類和引流量決定。

(1)乳膠片引流：術(shù)后1-2日拔出

(2)煙卷式：4-7日

(3)乳膠管：根據(jù)引流液的量決定。

5、術(shù)后不適的處理

第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥

(1)疼痛:術(shù)后24小時鼓劇烈，可對癥處理

(2)發(fā)熱:F術(shù)熱(術(shù)后3天)?艇不超過38度,不需要處理

(3)惡心、嘔吐:]?：要為麻醉藥物引起。觀察和對疝處理。

<_____________________________________________________________________________/

(4)腹脹:卜:要是腸功能受抑制導(dǎo)致。術(shù)后長時間腹脹要注意腸梗阻存

在。

----------------------------------------------、

(5)呃逆:卜:要是膈神經(jīng)受刺激導(dǎo)致,對疝處理。

(6)尿潴留：多由于麻醉和體位導(dǎo)致。必要時導(dǎo)尿：

\________________________________________________________________________________________________________________________________/

一、手術(shù)后出血

術(shù)中止血不完善，原痙攣的小動脈斷端舒張和滲血未完全控制等是術(shù)后出血的主要原因。需要再

次手術(shù)止血。

二、切口感染

一般出現(xiàn)在術(shù)后3—4天，切口疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，傷口紅腫。處理：加大

抗菌素用量，局部熱敷，理療。必要時拆線，弓I流。

三、切口裂開

分全層裂開和部分裂開。

1、原因

（1）營養(yǎng)不良

（2）縫合有缺點

（3）腹腔壓力突然增高

2、預(yù)防

（1）減張縫線

⑵及時處理腹脹

I一J

/--------------------------------------------------------------------------------\

（3）咳嗽時平臥

（4）適當?shù)母共堪焊箮А?/p>

<____________________________________________________________________________?

3、治療：立即重新減張縫合。

四、肺不張：

常發(fā)生在大手術(shù)后、老年人術(shù)后、長期臥床的患者。

處理：鼓勵患者深呼吸，翻身拍背，霧化吸入，必要時氣管切開。

五、尿路感染：

尿潴留是手術(shù)后發(fā)生尿路感染的基本原因。避免出現(xiàn)尿潴留，即使放置尿管，應(yīng)及時拔除尿管。

第五章外科輸血

一、輸血的適應(yīng)癥

1、急性失血：是主要適應(yīng)癥；一次失血低于總量的10%（500ml）時，可不輸血；，低于總血容

量的20%時（500-800ml）,首選晶體液、膠體液或少量血漿增量劑；當超過20%時（1000ml）,可輸

入適量全血。

2、貧血或低蛋白血癥濃縮紅細胞；血漿及白蛋白

3、重癥感染抗體及補體

4、凝血功能障礙：相關(guān)血液成分

二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治

非溶血性發(fā)等麻疹和過

致熱原反應(yīng)溶血反應(yīng)

熱反應(yīng)敏反應(yīng)

細菌污染反

疾病傳播應(yīng)循環(huán)超負荷

1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：最常見的早期輸血并發(fā)癥，1—2小時后可緩解。

2、致熱原反應(yīng)：輸血器或制劑被致熱原污染所致。對癥處理。

3、尊麻疹和過敏反應(yīng):

（1）預(yù)防：口服抗過敏藥；有過敏史者不宜獻血；鮮血員在采血前4小時禁食。

（2）治療：停止輸血，應(yīng)用腎上腺素及糖皮質(zhì)激素

4、溶血反應(yīng)

最嚴重的輸血并發(fā)癥，多為ABO血型不合所致。

典型癥狀：寒戰(zhàn)高熱、腰酸背痛、呼吸困難、心前區(qū)壓迫感、血壓下降、休克、少尿或無尿。出

現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿、DICo

預(yù)防：嚴格執(zhí)行查對工作；同型輸血

治療：立即停止輸血；抗休克；保護腎功能，堿化血液和尿液，輸碳酸氫鈉；出現(xiàn)DIC者給予肝

素；血漿置換療法

5、循環(huán)超負荷：輸血速度過快、過量導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭

治療：停止輸血，強心利尿

6、細菌污染反應(yīng)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腹痛、休克。

（1）治療：停止輸血，使用抗生素

（2）預(yù)防：嚴格無菌操作

7、疾病傳播：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

8、其它并發(fā)癥；低體溫、堿中毒、暫時性低血鈣、高血鉀

三、成分輸血

把全血和血漿用物理和化學(xué)方法分離并制成較純和較濃的各種制品

1、血細胞制劑

(1)全血輸血

(2)紅細胞輸血：濃縮紅細胞和洗滌紅細胞

(3)血小板輸血

(4)白細胞輸血

2、血漿成分：主要補充血容量和凝血因子。

3、血紅蛋白成分：

四、自身輸血

收集病人自身的血液或術(shù)中失血，然后再回輸本人的方法。

1、預(yù)存自身庫存血

2、血液稀釋回輸

3,術(shù)中失血回輸

第六章多器官功能障礙綜合征

第一節(jié)概述

一、概念：多器官功能障礙綜合征(MODS)是在嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾

病過程中，發(fā)病24小時以上，出現(xiàn)2個或2個以上的器官或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰竭。多

器官功能衰竭(MSOF)是MODS的終末階段。臨床上分為速發(fā)型和遲發(fā)型。往往是造成患者死亡的直

接原因。

二、病因、發(fā)病機制及診斷標準

(-)病因：

嚴重損傷,

V__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________J

嚴重的急腹癥'

膿毒血癥

V__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________/1

心跳呼吸驟停復(fù)蘇后

(二)發(fā)病機制：

發(fā)病機制尚未完全明了，與下列因素有過：

1、炎癥反應(yīng)學(xué)說：全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)是形成MODS最主要的原因。SIRS：因感染或創(chuàng)

傷等因素引起的失控（過度）的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)臨床綜合征。代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥（CARS）

2、缺血再灌注學(xué)說：微循環(huán)障礙導(dǎo)致細胞缺血缺氧；缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放趨化炎癥

介質(zhì)；中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用導(dǎo)致組織、器官損傷。

3、腸道粘膜屏障破壞：細菌移位導(dǎo)致腸源性感染，啟動SIRS并進?步發(fā)展成MODS。

4、二次打擊學(xué)說：當感染、創(chuàng)傷等因素造成早期損傷作為第一次打擊，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)則病人恢

復(fù)，如果發(fā)生繼發(fā)感染或出現(xiàn)休克就是第二次打擊。就會導(dǎo)致MODS.

（三）診斷標準：

完整的MODS診斷應(yīng)包括誘發(fā)因素、SIRS和多臟器功能障礙三個方面

心血管：?休克、心衰、心梗，血壓下降，心電圖異常。

?出現(xiàn)ARDS,呼吸頻率大于30次，血氣分析出現(xiàn)

肺:異常。

?急性腎衰（急性腎小管壞死ATN）,尿量小「

20mL.

?應(yīng)激性潰瘍,消化道出血。

?急性肝衰,黃疸,肝昏迷。

?出現(xiàn)DIC。

腦:?意識障礙，昏迷。

三、預(yù)防及治療原則

1、強調(diào)處理各種急癥時的整體觀念

2、重視氧供、氧耗平衡，及早糾正低循環(huán)血量。

3、積極防治感染性疾患

4、盡可能改善全身情況

5、積極治療首發(fā)器官的功能衰竭，避免發(fā)生連鎖反應(yīng)。

第二節(jié)急性腎功能衰竭

一、病因

1、腎前性：由脫水、低血容量等引起。

2、腎后性：腎流出道受阻。如腫瘤、結(jié)石等

3、腎性：缺血、腎中毒導(dǎo)致腎實質(zhì)損害。

二、臨床表現(xiàn)

T1、少尿或無尿汕一I-----------------------1

?一般7—14天。尿量少T100ml/24h為無尿，少于

400ml/24h為少尿。臨床表現(xiàn)以水中毒、高血鉀、低血

伊i、代謝產(chǎn)物堆積、肌酊、尿素氮增高、出血傾向等為

主要癥狀。

2、多尿期：

?一般出現(xiàn)在少尿后的7—14犬。尿黃M達3000m1/24h。

可出現(xiàn)低血鉀和繼發(fā)性感染。

三、治療原則

1、少尿或無尿期的治療：

此期主要死亡原因為高血鉀和水中毒。

控制入水量：量出為入、寧少勿多。

低蛋白高熱量營養(yǎng)。熱量維持在1200-1500kcaL

應(yīng)用促進蛋白合成的激素。

防治感染。

糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸堿失衡?？刂聘哐?。

透析療法：目前主張早期使用預(yù)后好。如果出現(xiàn)嚴重心肺功能障礙再使用透析治療則預(yù)后較差。

常用的血液凈化方法有三種：血液透析（HD）、連續(xù)性腎替代治療（CRRT）、腹膜透析（PD）。血尿素

氮＞25mmol/L,血肌酊-＞442umol/L,血鉀＞6.5mmol/L即可應(yīng)用透析治療。

2、多尿期治療：繼續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加蛋白質(zhì)入量，預(yù)防合并癥?？刂聘腥?。

第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

一、病因：

定義：在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷和燒傷等疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷

造成肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

1、損傷：

'?(1)肺內(nèi)損傷：呼?吸道燒傷砥。

?(2)肺外損傷：燒傷和創(chuàng)傷，嚴重感染等。

?(3)手術(shù):特別是體外循環(huán)后。

2、感染:肺部感染。

3、其他器官病變：重癥胰腺炎、急性肝衰竭等。

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/\

4、休克和DIC

5、其他：藥物中毒、大量輸血等。

、__________________________________________________________Z

二、臨床表現(xiàn)及診斷標準：

1、初期：呼吸快，X-片無變化。

2、進展期：呼吸困難、紫縉，可出現(xiàn)意識障礙，X-片廣泛片狀陰影。

3、末期：出現(xiàn)深昏迷，心律失常，甚至心臟停跳。

診斷標準：

1)、急性起病

2)、氧和指數(shù)(動脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2)

W300mmHg。

3)X-片提示雙肺彌漫性浸潤

4)肺毛細血管楔壓(PCWP)^18nwiHg?

5)存在誘發(fā)ARDS的危險因素。

三、治療：

1、呼吸治療：定容、定壓的人工呼吸。

2、維持循環(huán)

3、治療感染

4、積極治療原發(fā)病

5、代謝支持

6、一氧化氮治療：經(jīng)呼吸道給與NO可選擇性舒張有通氣功能的血管，一般用于治療無效的頑固

性低氧血癥患者。

第七章外科病人的營養(yǎng)支持

一、禁食時機體代謝的改變

正常人每日需能量1800kcal（7535KJ）。禁食時機體主要變化是代謝降低，蛋白分解增減，脂肪

分解增加。

二、創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變

高代謝、高分解狀態(tài)，與創(chuàng)傷和感染程度成正比。嚴重感染時，能量需要可增加「2倍。

三、營養(yǎng)狀況的判定

1、體重低于標準體重15%

2、白蛋白低于35g/L

四、