外科護(hù)理學(xué)知識(shí)

（八）1、外科感染：指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)等并發(fā)的感染。2、外科感染特點(diǎn)：eq\o\ac(○,1)混合感染；eq\o\ac(○,2)有明顯的局部癥狀和體征；eq\o\ac(○,3)發(fā)展后可導(dǎo)致化膿、壞死。3、外科感染分類：1）按致病菌種類和病變性質(zhì)分類：eq\o\ac(○,1)非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，多由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌等非特異性致病菌引起。通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿，eq\o\ac(○,2)特異性感染。2）按感染病程分類：急性感染3周以內(nèi)、慢性感染超過(guò)2個(gè)月、亞急性感染介于兩者之間。4、特異性感染：指由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌、白色念珠菌等特異性致病菌引起的感染。5、條件性感染：通常條件下非致病菌或致病力低的病菌，由于數(shù)量多和毒力增大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染為條件性感染，又稱機(jī)會(huì)性感染。6、二重感染：在應(yīng)用光譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療感染的過(guò)程中，原有的致病菌被抑制，但耐藥菌株，如金黃色葡萄球菌或白色念珠菌等則大量繁殖可引起二重感染，又稱菌群交替癥。7、感染的轉(zhuǎn)歸：炎癥局限、炎癥擴(kuò)散、轉(zhuǎn)為慢性炎癥。8、感染臨床表現(xiàn)：急性炎癥有紅腫熱痛和局部功能障礙的典型表現(xiàn)。體表膿腫形成后，觸之有波動(dòng)感。9、外科感染的處理原則：eq\o\ac(○,1)消除導(dǎo)致感染的病因和毒性物質(zhì)及壞死組織；eq\o\ac(○,2)積極抗感染；eq\o\ac(○,3)提供營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抗感染和組織修復(fù)能力。10、全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。11、膿毒癥：是伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。12、菌血癥：指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。13、全身感染常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染、各種化膿性感染、長(zhǎng)期靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、不恰當(dāng)?shù)氖褂眉に?。主要誘發(fā)因素：致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下。14、革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥較嚴(yán)重，其臨床特點(diǎn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和微循環(huán)瘀滯而致有效循環(huán)血量減少，三低現(xiàn)象——低溫、低白細(xì)胞、低血壓，早期即可發(fā)生感染性休克。【填空】15、全身性感染臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有原發(fā)感染病灶、全身炎性反應(yīng)和器官灌注不足。16、全身感染處理原則：eq\o\ac(○,1)早期、聯(lián)合、足量、有效選用抗生素控制感染；eq\o\ac(○,2)及時(shí)處理原發(fā)感染灶；eq\o\ac(○,3)支持治療；eq\o\ac(○,4)對(duì)癥治療。17、破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素為痙攣毒素和溶血毒素。發(fā)作期典型癥狀是在肌緊張性收縮基礎(chǔ)上呈陣發(fā)性的強(qiáng)烈痙攣，苦笑面容。青霉素和甲硝唑?qū)σ种破苽L(fēng)桿菌最為有效。（九）1、損傷臨床表現(xiàn)：1）癥狀：疼痛、發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃2、損傷按皮膚完整性可分為閉合性損傷和開放性損傷。3、全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS：指損傷后，由于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，大量?jī)翰璺影芳捌渌仔越橘|(zhì)的釋放、疼痛、精神緊張和血容量減少等因素引起體溫、心血管、呼吸和血細(xì)胞等方面的異常。4、損傷處理原則：優(yōu)先搶救生命，再恢復(fù)機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的完整性。5、通常在傷后6~8小時(shí)內(nèi)實(shí)施清創(chuàng)術(shù)可達(dá)Ⅰ期縫合；污染較重或處理時(shí)已超過(guò)8~12小時(shí)的傷口做Ⅱ期縫合。有開放性傷口者，在傷后12小時(shí)內(nèi)注射破抗1500U。Ⅰ期縫合的傷口在術(shù)后2~3日換藥一次。6、擠壓綜合征：凡肢體受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱為擠壓綜合征。應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止出現(xiàn)急性腎衰竭。7、燒傷按深度分類：Ⅰ度(表皮)、淺Ⅱ度(真皮淺層)為淺度燒傷，深Ⅱ度(真皮深層)和Ⅲ度(全層皮膚或更深)則為深度燒傷。8、燒傷面積分類：中國(guó)九分法：頭3面3頸也3；手5前6(雙)上臂7；前后軀干各13；還有會(huì)陰計(jì)作1；雙臀5，雙足7；小腿13，大腿21。手掌面積為體表總面積的1%。兒童頭面頸部面積%=9%+(12—年齡)%，雙下肢面積%=46%—(12—年齡)%?！居?jì)算】9、燒傷分期：急性滲出期（休克期），燒傷后48h內(nèi)最大危險(xiǎn)是低血容量性休克；急性感染期、修復(fù)期。10、急性感染期深度燒傷可致燒傷創(chuàng)面膿毒癥，常發(fā)生在傷后2~3周。11、燒傷臨床表現(xiàn)：1）癥狀：疼痛、休克、發(fā)熱，2）體征：eq\o\ac(○,1)Ⅰ度燒傷又稱紅斑燒傷，表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥無(wú)水皰，2—3天內(nèi)癥狀消退。eq\o\ac(○,2)淺Ⅱ度燒傷：有大小不一的水皰形成，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅、濕潤(rùn)、水腫，感覺(jué)過(guò)敏，局部溫度增高。eq\o\ac(○,3)深Ⅱ度燒傷：表皮下積薄液或水皰較小，皰壁較厚，去皰皮后，創(chuàng)面稍濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。eq\o\ac(○,4)Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂。eq\o\ac(○,5)吸入性燒傷。12、燒傷處理原則：現(xiàn)場(chǎng)急救、防治休克、瘡面處理和防治感染。（十一）1、腫瘤：是人體正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，引起細(xì)胞遺傳物質(zhì)基因表達(dá)失常，細(xì)胞異常增殖而形成的新生物。2、惡性腫瘤來(lái)自上皮組織者稱“癌”，來(lái)自間葉組織者稱“肉瘤”，胚胎性腫瘤稱為母細(xì)胞瘤。3、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。4、國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC提出了TNM分期法，T指原發(fā)腫瘤、N為淋巴結(jié)、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，再根據(jù)腫塊大小、浸潤(rùn)深度在字母后標(biāo)以數(shù)字0~4，表示腫瘤的發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0代表無(wú)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1，無(wú)為M0。臨床無(wú)法判斷腫瘤體積時(shí)則以TX表示。根據(jù)TNM的不同組合，臨床將之分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。5、惡性腫瘤的局部表現(xiàn)：首要癥狀是腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移癥狀。6、癌癥預(yù)防分三級(jí)：一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，消除或減少可能致癌的因素，降低發(fā)病率；二級(jí)預(yù)防是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以提高生存率，降低死亡率；三級(jí)預(yù)防是診斷和治療后的康復(fù)，包括提高生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長(zhǎng)生命。（十二）1、甲狀腺癌臨床表現(xiàn)：初期為頸部單個(gè)、質(zhì)地硬而固定、表面高低不平，隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。晚期頸淋巴結(jié)腫大，因喉返神經(jīng)、氣管或食管受壓而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等。若頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可引起Horner綜合征。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨）和肺。2、甲狀腺癌的放射性核素掃描多提示冷結(jié)節(jié)且邊緣較模糊。3、甲狀腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐。呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在48h內(nèi)，常見(jiàn)原因有切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。4、甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理：1）呼吸困難和窒息：主要預(yù)防和急救措施包括eq\o\ac(○,1)體位：待病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高斜坡臥位（半坐臥位）；eq\o\ac(○,2)引流：一般引流會(huì)持續(xù)24~48h，引流目的是為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，防止術(shù)后氣管受壓；eq\o\ac(○,3)飲食：術(shù)后6h可進(jìn)少量溫或涼流質(zhì)，禁忌過(guò)熱流質(zhì)；eq\o\ac(○,4)急救準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備無(wú)菌氣管切開包；eq\o\ac(○,5)急救措施：立即配合進(jìn)行床邊搶救，即剪開縫合線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管，病情穩(wěn)定后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應(yīng)立即遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素，如地塞米松，必要時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。2）喉返或喉上神經(jīng)損傷：縫扎引起的神經(jīng)損傷屬于永久性；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷多為暫時(shí)性。3）手足抽搐發(fā)作處理：立即遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml，補(bǔ)鈣最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑。5、甲狀腺功能亢進(jìn)：簡(jiǎn)稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。6、甲亢分類：原發(fā)性甲亢—兩側(cè)對(duì)稱，常伴眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。7、甲亢典型臨床表現(xiàn)：高代謝癥候群、甲狀腺腫及眼征三大主要癥狀。（對(duì)稱性腫大，突眼為重要體征之一，典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬）。8、甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)證：eq\o\ac(○,1)繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；eq\o\ac(○,2)中度以上原發(fā)性甲亢；eq\o\ac(○,3)腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；eq\o\ac(○,4)抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。9、脈率增快及脈壓增大作為判斷病情嚴(yán)重程度和治療效果的重要指標(biāo)。常用計(jì)算公式：基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）—111，以±10%為正常，＋20%~＋30%為輕度甲亢，＋30%~＋60%為中度甲亢，＋60%以上為重度甲亢。測(cè)定必須在清晨、空腹和靜臥時(shí)進(jìn)行。10、甲狀腺危象：是甲亢術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為術(shù)后12~36h內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（>39℃11、甲亢病人術(shù)前藥物準(zhǔn)備的護(hù)理：術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法通常有：eq\o\ac(○,1)開始即用碘劑，2~3周后待甲亢癥狀得到基本控制后，便可進(jìn)行手術(shù)。常用碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次口服，第一日每日3滴，第2日每日4滴，依此逐日遞增至每次16滴止，然后維持此劑量。eq\o\ac(○,2)先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨(dú)服用碘劑1~2周，在行手術(shù)。eq\o\ac(○,3)少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后在繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1~2周后手術(shù)。在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥的效果與不良反應(yīng)。eq\o\ac(○,4)對(duì)于不能耐受碘劑或合并應(yīng)用硫脲類藥物，或?qū)Υ藘深愃幬餆o(wú)反應(yīng)的病人，主張與碘劑合并或單用普萘洛爾作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。12、術(shù)前飲食指導(dǎo)：禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒。勿進(jìn)食增加腸蠕動(dòng)及易導(dǎo)致腹瀉的富含纖維的食物。（十四）1、腹膜炎：是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起。2、腹膜炎按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。兩者區(qū)別是：是否有原發(fā)病灶。3、繼發(fā)性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見(jiàn)的一種，致病菌以大腸桿菌最多見(jiàn)。病因：eq\o\ac(○,1)腹內(nèi)內(nèi)臟器官穿孔與破裂：胃十二指腸所致的是最常見(jiàn)原因；eq\o\ac(○,2)腹腔內(nèi)臟器官缺血、滲出及炎性癥狀擴(kuò)散；eq\o\ac(○,3)其他，如腹部手術(shù)時(shí)污染腹腔，胃腸道、膽管吻合口滲漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染。4、原發(fā)性腹膜炎：腹膜腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道等途徑播散至腹膜腔并引起炎癥，稱為原發(fā)性腹膜炎。5、急性腹膜炎臨床表現(xiàn)：1）癥狀：eq\o\ac(○,1)腹痛是最主要的癥狀，eq\o\ac(○,2)惡心、嘔吐；eq\o\ac(○,3)體溫、脈搏的變化；eq\o\ac(○,4)感染、中毒表現(xiàn)；2）體征：最重要的體征是腹膜刺激征。定義：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征。6、繼發(fā)性腹膜炎非手術(shù)治療措施：eq\o\ac(○,1)體位：半臥位；eq\o\ac(○,2)禁食和胃腸減壓；eq\o\ac(○,3)靜脈輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂；eq\o\ac(○,4)合理應(yīng)用抗菌藥；eq\o\ac(○,5)對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧等；eq\o\ac(○,6)物理治療。7、術(shù)前去半臥位的目的：eq\o\ac(○,1)促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀、利于引流和局限感染；eq\o\ac(○,2)避免腹脹所致的膈肌抬高，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響；eq\o\ac(○,3)減輕疼痛。（十五）1、疝：體內(nèi)任何內(nèi)臟器官或組織離開其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。最常見(jiàn)疝內(nèi)容物是小腸。2、腹外疝：是由腹腔內(nèi)某一器官或組織連同壁腹膜，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或空隙向體表突出所形成。3、腹外疝發(fā)病的主要原因：腹壁強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓增高。4、腹外疝分類：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。5、直疝三角（海氏三角）外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。7、由于右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多見(jiàn)。8、斜疝與直疝的鑒別【eq\o\ac(○,1)發(fā)病年齡、eq\o\ac(○,2)突出途徑、eq\o\ac(○,3)疝塊外形、eq\o\ac(○,4)回納疝塊后壓住深環(huán)、eq\o\ac(○,5)精索與疝囊的關(guān)系、eq\o\ac(○,6)疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系、eq\o\ac(○,7)嵌頓機(jī)會(huì)】斜疝：eq\o\ac(○,1)多見(jiàn)于兒童及青壯年；eq\o\ac(○,2)經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊；eq\o\ac(○,3)橢圓或梨形，上部成蒂柄狀；eq\o\ac(○,4)疝塊不再突出；eq\o\ac(○,5)精索在疝囊后方；eq\o\ac(○,6)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)；eq\o\ac(○,7)較多。直疝：eq\o\ac(○,1)多見(jiàn)于老年；eq\o\ac(○,2)由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊；eq\o\ac(○,3)半球形，基底較寬；eq\o\ac(○,4)疝塊仍可突出；eq\o\ac(○,5)精索在疝囊前外方；eq\o\ac(○,6)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；eq\o\ac(○,7)極少。9、股疝最易發(fā)生嵌頓。女性股疝、臍疝易發(fā)生絞窄。10、預(yù)防腹內(nèi)壓增高的措施有：eq\o\ac(○,1)戒煙；eq\o\ac(○,2)積極治療支氣管炎、前列腺增生和便秘；eq\o\ac(○,3)多飲水、多吃含粗纖維的食物，以軟化大便和保持大便通暢；eq\o\ac(○,4)注意保暖，避免呼吸道感染；eq\o\ac(○,5)術(shù)后病人咳嗽時(shí)用手將腹部傷口向內(nèi)按壓；eq\o\ac(○,6)避免過(guò)早半臥位、下床活動(dòng)及劇烈活動(dòng)。11、預(yù)防陰囊水腫方法：用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。12、發(fā)生腹部切口疝的最主要原因是切口感染。（十六）1、腹部損傷分類：1）按體表有無(wú)傷口分為開放性腹部損傷和閉合性腹部損傷；2）按損傷的腹腔器官性質(zhì)分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器比其他臟器更容易破裂，損傷排序：脾、腎、肝、胰?？涨慌K器損傷排序：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱。2、脾破裂分類：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂最常見(jiàn)。3、實(shí)質(zhì)性臟器損傷以失血性休克為主要表現(xiàn)；空腔臟器損傷以彌漫性腹膜炎、感染性休克為主要表現(xiàn)。4、胃腸道穿孔者，立位腹部平片可表現(xiàn)為膈下新月形陰影（游離氣體）。疑有空腔臟器損傷，首選影像學(xué)檢查是X線；實(shí)質(zhì)性臟器損傷最有助明確診斷的依據(jù)是腹腔穿刺抽出不凝固血液。5、診斷性腹腔穿刺：穿刺點(diǎn)多選擇臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。6、腹部損傷非手術(shù)治療：eq\o\ac(○,1)防治休克：輸液、輸血、擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)；對(duì)出血者，應(yīng)用止血藥；eq\o\ac(○,2)抗感染：聯(lián)合應(yīng)用光譜抗菌藥物，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染；eq\o\ac(○,3)禁食和胃腸減壓；eq\o\ac(○,4)鎮(zhèn)痛；eq\o\ac(○,5)保持呼吸道通暢。（十七）1、胃癌好發(fā)于胃竇部。分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌僅局限于黏膜和黏膜下層，分三型：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（淺表型）、Ⅲ型（凹陷型）。進(jìn)展期胃癌包括中、晚期胃癌。癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌。按Borrmann分法分四型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）、Ⅱ型（潰瘍局限型）、Ⅲ型（潰瘍浸潤(rùn)型）、Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）。2、胃癌轉(zhuǎn)移途徑：eq\o\ac(○,1)直接浸潤(rùn)；eq\o\ac(○,2)淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。eq\o\ac(○,3)血行轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝。eq\o\ac(○,4)腹腔種植：女性病人發(fā)生在卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤稱為Krukenberg瘤。3、不同部位的胃癌特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。4、胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。5、X線鋇餐檢查：結(jié)節(jié)型胃癌表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的充盈缺損；潰瘍型胃癌主要顯示胃壁內(nèi)龕影；浸潤(rùn)型胃癌可見(jiàn)胃壁僵硬、蠕動(dòng)波消失，呈狹窄的革袋狀胃。6、胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、吻合口瘺和梗阻。7、傾倒綜合征：系由于胃大部分切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。早期傾倒綜合征多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，為一系列血管舒縮功能的紊亂和胃腸道癥狀；晚期傾倒綜合征是餐后2~4小時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)，又稱為低血糖綜合征。早期者主要通過(guò)飲食來(lái)調(diào)整，包括少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10~20分鐘。晚期者出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。8、胃癌根治術(shù)后飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50~80ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)飲食，每次100~150ml；若進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯；第10~14日可進(jìn)軟食。少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，直至恢復(fù)正常飲食。每次飲食后需觀察病人有無(wú)腹部不適。9、胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，十二指腸潰瘍好發(fā)于腸球部（壺腹部）。10、胃十二指腸潰瘍主要臨床表現(xiàn)為慢性病程和周期性發(fā)作的節(jié)律性腹痛。十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I痛或夜間痛，胃潰瘍?yōu)椴秃箫柺惩础?1、胃鏡檢查是診斷胃十二指腸潰瘍的首選檢查。12、潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)證：eq\o\ac(○,1)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；eq\o\ac(○,2)胃十二指腸潰瘍急性穿孔；eq\o\ac(○,3)胃十二指腸潰瘍大出血；eq\o\ac(○,4)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；eq\o\ac(○,5)胃潰瘍疑有惡變。13、胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療方式：胃大部切除術(shù)（首選）、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。14、胃大部切除術(shù)治療潰瘍?cè)恚篹q\o\ac(○,1)切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌的胃泌素所引起的體液性胃酸分泌；eq\o\ac(○,2)切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量；eq\o\ac(○,3)切除了潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位。15、胃大部切除術(shù)包括畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)、畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合術(shù)。16、畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合，適用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理形態(tài)，術(shù)后胃腸道反應(yīng)少；缺點(diǎn)是增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。17、畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道紊亂的可能性比畢Ⅰ式大。18、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)分三種類型：eq\o\ac(○,1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；eq\o\ac(○,2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；eq\o\ac(○,3)高選擇性…。19、診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔最有意義的依據(jù)是X線檢查時(shí)膈下有游離氣體。（十八）1、腸梗阻：指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。2、腸梗阻分類：1）根據(jù)發(fā)生的基本原因分類：機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻。2）根據(jù)腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類：?jiǎn)渭冃阅c梗阻、絞窄性腸梗阻。3）根據(jù)梗阻部位分為高位和低位腸梗阻。3、腸梗阻共同的表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣。eq\o\ac(○,1)腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性腹部絞痛，絞窄性腸梗阻為腹痛間歇期縮短、呈持續(xù)性劇烈腹痛，麻痹性腸梗阻為全腹持續(xù)性脹痛，腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻為腹部持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇，腸蛔蟲堵塞為陣發(fā)性臍周腹痛。eq\o\ac(○,2)嘔吐：早期腸梗阻嘔吐多為反射性。高位腸梗阻早期嘔吐頻繁，嘔吐物為胃及十二指腸內(nèi)容物、膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲且少，嘔吐物呈糞樣，麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性，絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。eq\o\ac(○,3)腹脹：高位腸梗阻腹脹較輕，低位腸梗阻腹脹明顯，閉袢性腸梗阻腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻均勻性全腹脹。4、腸梗阻的處理原則：盡快解除梗阻，糾正因腸梗阻引起的全身性生理紊亂。5、禁食、胃腸減壓的目的：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。6、絞窄性腸梗阻癥狀和體征：eq\o\ac(○,1)腹痛持續(xù)并加劇，腹痛間隙縮短；eq\o\ac(○,2)腹脹不對(duì)稱，腹部有壓痛性包塊；eq\o\ac(○,3)有明顯的腹膜刺激征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升，體溫升高；eq\o\ac(○,4)嘔吐物、胃腸減壓及排便中有血性液體。7、腸瘺：指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器、體腔或至體外。8、腸瘺分類：1）按瘺發(fā)生的原因分先天性、后天性；2）按腸腔是否與體表相通分腸外瘺、腸內(nèi)瘺；3）按腸道連續(xù)性是否存在分側(cè)瘺、端瘺。（十九）1、麥?zhǔn)宵c(diǎn)：闌尾體表投影約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾手術(shù)切口標(biāo)記點(diǎn)。2、急性闌尾炎最常見(jiàn)病因：闌尾管腔阻塞。3、急性闌尾炎按病理類型可分為：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。4、急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：炎癥消退、炎癥局限、炎癥擴(kuò)散。5、急性闌尾炎常見(jiàn)癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛最典型、胃腸道反應(yīng)、全身表現(xiàn)；體征：右下腹壓痛、腹膜刺激征、右下腹包塊；三個(gè)實(shí)驗(yàn)：結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)、腰大肌實(shí)驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)。6、小兒急性闌尾炎特點(diǎn)是右下腹體征不明顯；妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)：eq\o\ac(○,1)壓痛點(diǎn)上移；eq\o\ac(○,2)腹肌緊張、壓痛、反跳痛不明顯；eq\o\ac(○,3)大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，致腹膜炎不易局限而引起腹腔內(nèi)擴(kuò)散；eq\o\ac(○,4)炎癥刺激子宮易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。老年人急性闌尾的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。（二十）1、直腸肛管周圍膿腫：指發(fā)生在直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展才成為膿腫。2、直腸肛管周圍膿腫按部位分類及臨床表現(xiàn)：1）肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛。以局部癥狀為主，全身感染癥狀少見(jiàn)；2）坐骨肛管間隙（窩）膿腫：炎癥較重時(shí)局部紅腫熱痛明顯；3）骨盆直腸間隙/窩膿腫：全身癥狀重而無(wú)典型局部表現(xiàn)，常表現(xiàn)有直腸刺激征和膀胱刺激征。3、肛瘺：為肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。4、絕大多數(shù)肛瘺由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來(lái)。5、肛瘺臨床表現(xiàn)：1）癥狀：有肛周膿腫病史，血性分泌物刺激引起局部瘙癢，外口假性愈合或暫時(shí)封閉時(shí)會(huì)再次形成膿腫，破潰后癥狀減輕。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是肛瘺的特點(diǎn)。2）體征：1個(gè)或數(shù)個(gè)外口，呈紅色乳頭狀隆起，有壓痛，壓之可排出少量膿液或膿性分泌物。6、肛裂：指齒狀線一下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的小潰瘍，多見(jiàn)于青、中年人。禁忌直腸指檢。7、肛裂三聯(lián)癥：前哨痔、肛裂與肛乳狀肥大。8、肛裂臨床表現(xiàn)：典型的、反復(fù)發(fā)作的疼痛、便秘和出血。9、痔：是肛墊病理性肥大或移位。分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。10、內(nèi)痔：指肛管血管墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。11、外痔：指齒狀線遠(yuǎn)端皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。12、痔臨床表現(xiàn)：1）內(nèi)痔主要表現(xiàn)為便血及痔塊脫出；便血特點(diǎn)是無(wú)痛性間歇性便后出鮮血。2）外痔主要表現(xiàn)為肛門不適、潮濕、有時(shí)伴局部瘙癢；血栓性外痔主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛。3）混合性痔兼有內(nèi)外痔表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可呈環(huán)狀脫出肛門，呈梅花狀，又稱環(huán)狀痔。13、內(nèi)痔各期的臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)Ⅰ度：排便時(shí)出血，便后出血自行停止，無(wú)痔塊脫出；eq\o\ac(○,2)Ⅱ度：常有便血，痔塊在排便時(shí)脫出肛門，排便后可自行回納；eq\o\ac(○,3)Ⅲ度：偶有便血，痔在腹內(nèi)壓增高時(shí)脫出，無(wú)法自行回納，需用手輔助；eq\o\ac(○,4)Ⅳ度：偶見(jiàn)便血，痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門，無(wú)法回納或回納后又立即脫出。14、大腸癌分型：eq\o\ac(○,1)腫塊型：腫瘤呈菜花狀；eq\o\ac(○,2)潰瘍型：腫瘤為中央凹陷、邊緣隆起的碟形或卵圓形，為最常見(jiàn)類型；eq\o\ac(○,3)浸潤(rùn)型：腫瘤呈環(huán)狀浸潤(rùn)。15、大腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移。15、結(jié)腸癌因癌腫部位不同而有不同表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多呈腫塊型，病人腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；eq\o\ac(○,2)左半結(jié)腸腸腔相對(duì)較小，腫瘤多為浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，臨床以腸梗阻癥狀多見(jiàn)。16、結(jié)腸癌常見(jiàn)癥狀：eq\o\ac(○,1)最早出現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性狀改變；eq\o\ac(○,2)腹痛；eq\o\ac(○,3)腹部腫塊；eq\o\ac(○,4)腸梗阻多為晚期癥狀，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后加重；eq\o\ac(○,5)全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱。17、直腸癌癥狀：eq\o\ac(○,1)直腸刺激癥狀；eq\o\ac(○,2)最常見(jiàn)癥狀：黏液血便；eq\o\ac(○,3)糞便變細(xì)和排便困難；eq\o\ac(○,4)轉(zhuǎn)移癥狀。（二十二）1、肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。2、膽道系統(tǒng)是病原菌最主要的入侵途徑和最常見(jiàn)的病因。膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見(jiàn)。細(xì)菌性肝膿腫主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)、高熱，肝腫大伴疼痛。3、阿米巴性肝膿腫常見(jiàn)于肝右葉頂部，大多為單發(fā)性的大膿腫。4、肝癌的大體類型可分四種：結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型。彌漫型最少見(jiàn)，預(yù)后差。小肝癌型指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和小于3cm。小肝癌可分為膨脹性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。5、肝癌按組織病理學(xué)分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌和混合型。最常見(jiàn)的肝細(xì)胞型。6、肝癌血行轉(zhuǎn)移部位最多見(jiàn)于肺，淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)為最多。7、肝癌臨床表現(xiàn)：1）癥狀：肝區(qū)疼痛為最常見(jiàn)和最主要癥狀、消化道和全身癥狀；2）體征：肝呈進(jìn)行性腫大。3）有癌旁綜合征表現(xiàn)。8、肝癌并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血、激發(fā)感染。9、甲胎蛋白AFP測(cè)定是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)流電泳法陽(yáng)性，或放射免疫法測(cè)定≥500μg/L且持續(xù)4周或AFP≥200μg/L且持續(xù)8周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝炎及生殖胚胎源性腫瘤，應(yīng)考慮肝細(xì)胞癌。10、在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢對(duì)肝癌就有確診的意義。11、早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效的辦法。12、肝動(dòng)脈栓塞化療TACE為不能手術(shù)切除肝癌者的首選治療方法。13、原發(fā)性肝癌術(shù)前預(yù)防肝性腦病的措施：術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，鏈霉素或卡那霉素1g，一天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來(lái)源和消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素。14、肝癌介入治療后預(yù)防出血的護(hù)理：囑病人平臥位，拔管后穿刺點(diǎn)壓迫15min，臥床24h，防止局部出血，穿刺處沙袋加壓1h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象。15、肝癌介入治療導(dǎo)管護(hù)理：eq\o\ac(○,1)妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；eq\o\ac(○,2)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行性感染；eq\o\ac(○,3)為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。16、栓塞后綜合征：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。17、繼發(fā)性肝癌：系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性肝癌。（二十六）1、原發(fā)性下肢靜脈曲張：指單純涉及隱靜脈和淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲呈曲張的狀態(tài)；多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人。2、淺靜脈曲張的主要原因：靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高。3、下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴(kuò)張、迂曲。后期會(huì)出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：血栓性淺靜脈炎、足靴區(qū)濕疹或慢性潰瘍、曲張靜脈破裂出血。4、下肢靜脈曲張?zhí)厥鈾z查：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)。P3515、血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)病變部位是下肢的中小動(dòng)靜脈，以動(dòng)脈為主。重要護(hù)理措施——絕對(duì)戒煙。6、血栓閉塞性脈管炎臨床分為四期：Ⅰ期患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，患肢動(dòng)脈已有局限性狹窄病變；Ⅱ期患肢活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為突出癥狀；Ⅲ期以缺血性靜息痛為主要癥狀；Ⅳ期以出現(xiàn)指（趾）端發(fā)黑、干癟、壞疽和潰瘍?yōu)橹饕Y狀。（二十七）1、顱內(nèi)壓增高：由于顱腦疾病如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積血等原因使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96kPa（200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病征，稱為顱內(nèi)壓增高。2、成年人正常顱內(nèi)壓為0.69~1.96kPa（70~200mmH2O）。3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實(shí)現(xiàn)。4、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)：“三主征”為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫。意識(shí)障礙及生命變化如Cushing綜合征即血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢、宏大有力；呼吸深慢等（兩慢一高體征）。5、顱內(nèi)壓增高處理原則：首先是處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成急性腦疝時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理。6、腦疝：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。7、腦疝可分為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝和大腦鐮下疝。8、小腦幕切跡疝臨表：顱內(nèi)壓增高癥狀、進(jìn)行性意識(shí)障礙、瞳孔改變、運(yùn)動(dòng)障礙、生命體征變化(深昏迷)。9、枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。（二十八）1、顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。2、頭皮損傷可分為頭皮水腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。3、顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。臨床意義在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。4、顱骨骨折分類：1）按骨折部位分為顱蓋骨折、顱底骨折；2）按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折；3）按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。5、顱蓋骨折臨床表現(xiàn)：1）線性骨折：發(fā)生率最高，常伴發(fā)局部骨膜下血腫；2）凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部，多為全層凹陷。6、顱底骨折臨床表現(xiàn)：多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。常以出現(xiàn)腦脊液漏確診顱底骨折。顱前窩骨折以熊貓眼征為特征，腦脊液可從鼻漏出，累及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)；顱中窩骨折以乳突區(qū)瘀斑為特征，腦脊液可有鼻漏和耳漏，累及面神經(jīng)、聽神經(jīng)；顱后窩骨折以乳突部、咽后壁瘀斑為特征，無(wú)腦脊液漏。7、預(yù)防顱內(nèi)感染禁忌事項(xiàng)：eq\o\ac(○,1)勸告病人勿挖鼻、摳耳；eq\o\ac(○,2)避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏；eq\o\ac(○,3)對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作：嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。8、腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管以及神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷。9、腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷是立即發(fā)生的，有腦震蕩、腦挫裂傷；繼發(fā)性腦損傷是在受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，有腦水腫和顱內(nèi)水腫等。10、腦震蕩臨床表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。11、逆行性遺忘：指病人腦震蕩后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過(guò)30分鐘，醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)的情況，稱為逆行性遺忘。12、腦挫裂傷臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)，一般傷后立即出現(xiàn)昏迷；eq\o\ac(○,2)局部癥狀和體征；eq\o\ac(○,3)頭痛、嘔吐；eq\o\ac(○,4)顱內(nèi)壓增高和腦疝。腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類型。13、腦挫裂傷以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。14、顱內(nèi)血腫是顱腦損傷最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。一經(jīng)確診，通常手術(shù)清除血腫。15、顱內(nèi)血腫根據(jù)血腫來(lái)源和部位可分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。16、硬腦膜外血腫典型意識(shí)障礙有中間清醒期。一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml。17、硬腦膜下血腫意識(shí)障礙中間清醒期不明顯。（三十）1、肋骨骨折多見(jiàn)于第4~7肋。分為開放性肋骨骨折和閉合性肋骨骨折。2、反常呼吸運(yùn)動(dòng)：指多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又稱連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凹。3、氣胸一般分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。均出現(xiàn)縱膈移位或擺動(dòng)4、不同氣胸的處理：1）閉合性氣胸：小量氣胸者的積氣一般在1~2周內(nèi)自行吸收，無(wú)需處理；中量或大量氣胸者，可先行胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷。2）開放性氣胸：緊急封閉傷口，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸；3）張力性氣胸：迅速排氣減壓，胸膜腔閉式引流以排出氣體，促使肺膨脹。5、胸膜腔閉式引流1）目的：eq\o\ac(○,1)引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；eq\o\ac(○,2)重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置；eq\o\ac(○,3)促進(jìn)肺膨脹。2）適應(yīng)證：eq\o\ac(○,1)外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。3）置管位置：積氣選鎖骨中線第2肋間置管引流；低位積液一般在腋中線和腋后線之間第6~8肋間插管引流。6、胸膜腔閉式引流的護(hù)理：1）保持管道密閉：（eq\o\ac(○,1)保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3~4cm并直立；eq\o\ac(○,2)搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入；eq\o\ac(○,3)引流管連接處脫落或引流瓶損壞時(shí)，應(yīng)用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；eq\o\ac(○,4)引流管從胸腔滑脫時(shí)，立即用手捏閉傷口處皮膚。）2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染：（保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。）3）保持引流通暢；4）密切觀察和記錄長(zhǎng)玻璃管中水柱波動(dòng)情況、引流液的量、性質(zhì)和顏色；5）引流管拔管指征：置管引流48~72h后，臨床觀察引流瓶中無(wú)氣體溢出且顏色變淺、24h引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣、病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，即可終止引流，考慮拔管。囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管。拔管后24h內(nèi)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等。7、心臟壓塞癥：心臟破裂時(shí)，由于心包缺乏彈性，只要心包腔內(nèi)急性少量積血就可使心包腔內(nèi)壓力急劇升高并壓迫心臟，阻礙心室舒張，導(dǎo)致心臟壓塞癥。應(yīng)孫素配合醫(yī)師行心包腔穿刺減壓。8、閉合性胸部損傷者會(huì)出現(xiàn)Beck三聯(lián)征：eq\o\ac(○,1)靜脈壓增高；eq\o\ac(○,2)心音遙遠(yuǎn)、脈搏微弱；eq\o\ac(○,3)脈壓小，動(dòng)脈壓降低甚至很難測(cè)出。（三十二）1、肺癌常見(jiàn)四個(gè)類型：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌最多見(jiàn)）、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌。鱗癌通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚；小細(xì)胞癌較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移；腺癌少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生；大細(xì)胞癌常在腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。2、肺癌臨床表現(xiàn)：早期常出現(xiàn)刺激性咳嗽；血性痰；胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛；晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象。3、肺癌術(shù)后維持液體平衡，要嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過(guò)重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20~30滴/min為宜。應(yīng)避免過(guò)度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。術(shù)后所致的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。每次放液量不宜超過(guò)100ml。（三十三）1、食管癌胸中段最多見(jiàn)，其次為下段，上段較少。按病理分型可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型。2、食管癌轉(zhuǎn)移途徑：主要為淋巴轉(zhuǎn)移，還有直接擴(kuò)散、血行轉(zhuǎn)移。3、食管癌臨床表現(xiàn)：早期：吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼樣、針刺樣、牽拉摩擦樣疼痛；中晚期：進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。4、食管癌手術(shù)中代食管的最常用器官是胃。5、食管癌術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口瘺。6、食管癌術(shù)后飲食護(hù)理：1）一般原則：eq\o\ac(○,1)需禁食禁飲3~4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓；不可下咽唾液，注意靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后3~4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。eq\o\ac(○,2)胃腸減壓停止24小時(shí)后，如無(wú)吻合口瘺癥狀，可進(jìn)清流食；避免進(jìn)食生冷硬食物。eq\o\ac(○,3)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭抬高。2）相應(yīng)癥狀護(hù)理：eq\o\ac(○,1)因進(jìn)食量多、過(guò)快或因吻合口水腫所致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食；eq\o\ac(○,2)食管胃吻合術(shù)后病人若有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，建議少食多餐；eq\o\ac(○,3)術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。6、吻合口瘺是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5~10日。護(hù)理措施：eq\o\ac(○,1)囑病人立即禁食；eq\o\ac(○,2)協(xié)助行胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理；eq\o\ac(○,3)遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；eq\o\ac(○,4)嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療；eq\o\ac(○,5)需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備。（三十五）1、泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀：排尿異常、尿液異常、尿道分泌物、疼痛和腫塊。2、尿流中斷：排尿過(guò)程中突然中斷并伴有疼痛，多見(jiàn)于膀胱結(jié)石。3、尿失禁分為：eq\o\ac(○,1)真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虛。常見(jiàn)原因?yàn)槟虻览s肌受損，先天性或獲得性神經(jīng)源性疾病。eq\o\ac(○,2)壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓突然增加尿液不隨意地流出，如咳嗽、噴嚏、大笑或突然起立時(shí)，見(jiàn)于多產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦。eq\o\ac(○,3)充溢性尿失禁：膀胱過(guò)度充盈，壓力增高，當(dāng)膀胱內(nèi)壓超過(guò)尿道阻力時(shí)，引起尿液不斷溢出。見(jiàn)于前列腺增生等原因所致慢性尿潴留。eq\o\ac(○,4)急迫性尿失禁：嚴(yán)重尿頻、尿急時(shí)不能控制尿液而致失禁，可能是由于膀胱的不隨意收縮引起。見(jiàn)于膀胱的嚴(yán)重感染。4、膿尿：離心尿沉渣每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)為膿尿。見(jiàn)于泌尿系感染。5、尿三杯試驗(yàn)：用于初步判斷鏡下血尿或膿尿的來(lái)源和病變部位。第一杯尿液異常，提示病變?cè)谀虻?；第三杯尿液異常提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)；三杯均異常，提示病變?cè)诎螂谆蚱湟陨喜课弧?、前列腺特異性抗原PSA用于鑒別良性前列腺增生和前列腺癌。健康男性血清PSA濃度小于4ng/ml，若大于10ng/ml應(yīng)高度懷疑有前列腺癌。7、尿道探查禁忌證：急性尿道炎；適應(yīng)證：探查尿道狹窄程度、治療和預(yù)防狹窄、探查有無(wú)結(jié)石。8、膀胱尿道鏡禁忌證：尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量小于50ml。適應(yīng)證：觀察后尿道及膀胱病變、取活體組織做病檢、輸尿管插管、治療。9、排泄性尿路造影：觀察尿路形態(tài)和雙側(cè)腎的排泄功能。靜注泛影葡胺或碘海醇。禁忌證：嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病和甲亢者、造影劑過(guò)敏者、妊娠。造影前需作腸道準(zhǔn)備；禁食、禁水6~12h；做碘過(guò)敏試驗(yàn)。（三十七）1、尿路結(jié)石的因素：eq\o\ac(○,1)尿路因素：尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加、尿PH、尿液濃縮、抑制晶體形成的物質(zhì)不足；eq\o\ac(○,2)泌尿系統(tǒng)局部因素：尿液瘀滯、尿路感染、尿路異物。2、尿石癥主要臨床表現(xiàn)為與活動(dòng)有關(guān)的腎區(qū)疼痛和血尿。典型的絞痛位于腰部或上腹部。膀胱結(jié)石主要是膀胱刺激癥狀，典型癥狀為排尿突然中斷并感疼痛。3、枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防；口服別嘌醇可減少尿酸形成，對(duì)含鈣結(jié)石有抑制作用；口服氧化氨使尿液酸化，可防止磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石生長(zhǎng)。（三十九）1、泌尿系統(tǒng)梗阻的基本病理生理改變是梗阻部位以上的尿路擴(kuò)張。2、梗阻后最常見(jiàn)并發(fā)癥為繼發(fā)性感染和尿路結(jié)石。3、良性前列腺增生臨床表現(xiàn)：尿頻為最常見(jiàn)早期癥狀，夜間更明顯；進(jìn)行性排尿困難為最主要癥狀；尿潴留或充溢性尿失禁。4、良性前列腺增生處理原則包括隨訪觀察、藥物治療、非手術(shù)介入治療和手術(shù)治療。5、TUR綜合征：行TUPR（經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)）的病人因術(shù)中大量的沖洗液被吸收可致血容量急劇增加，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，病人可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等，稱為TUP綜合征。應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，減慢輸液速度，對(duì)癥處理。6、急性尿潴留分為機(jī)械性梗阻、動(dòng)力性梗阻。（四十）1、腎癌發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞。臨床表現(xiàn)為：腎細(xì)胞癌的三聯(lián)癥：血尿、腰痛、包塊。腎外癥候群如紅細(xì)胞增多、高鈣血癥、高血壓、非轉(zhuǎn)移性的肝功能異常。2、膀胱癌發(fā)病率在我國(guó)泌尿生殖系腫瘤中占第一位。臨床表現(xiàn)為間歇、無(wú)痛、全程肉眼血尿。（十三）1、急性乳房炎的病因：乳汁淤積、細(xì)菌入侵。2、急性乳房炎的臨床表現(xiàn)：患側(cè)乳房紅腫熱痛，有壓痛性腫塊，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛，全身表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒比例升高。3、急性乳房炎的處理原則：控制感染、排空乳汁。有膿腫者切開引流。4、急性乳房炎的預(yù)防措施：eq\o\ac(○,1)保持乳頭和乳暈清潔；eq\o\ac(○,2)糾正乳頭內(nèi)陷：妊娠期經(jīng)常擠捏、提拉乳頭；eq\o\ac(○,3)養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣：定時(shí)哺乳，每次哺乳時(shí)將乳汁吸凈，養(yǎng)成嬰兒不含乳頭睡眠的習(xí)慣；eq\o\ac(○,4)保持嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療嬰兒口腔炎；eq\o\ac(○,5)及時(shí)處理乳頭破損，應(yīng)暫停哺乳。5、乳腺囊性增生臨床特點(diǎn)為乳房周期性脹痛。6、乳房纖維腺瘤好發(fā)年齡為20~25歲的年輕女性。7、乳管內(nèi)乳頭狀瘤臨床特點(diǎn)是乳頭溢血性液。8、乳房癌最常見(jiàn)類型是浸潤(rùn)性非特殊癌。9、乳房癌臨床表現(xiàn)：(早期)：患側(cè)乳房無(wú)痛性、單發(fā)小腫塊，多位于乳房外上象限；乳房局部隆起，若腫瘤累及乳房Cooper懸韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即酒窩征。(晚期)：腫塊固定，衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸，橘皮樣改變：若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于患側(cè)腋窩。10、特殊類型乳房癌：炎性乳房癌、乳頭濕疹樣乳房癌（Paget病惡性程度低）。11、乳房癌手術(shù)后皮瓣護(hù)理：1）保持皮瓣血供良好：eq\o\ac(○,1)手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎，維持7~10日；eq\o\ac(○,2)觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈