妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病講解

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GestationalTrophoblasticDisease

岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院概述1.來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞2.正常情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞有侵蝕周?chē)M織和穿破血管的能力3.某些情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，其侵蝕能力增強(qiáng)，造成其他部位的破壞4.包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestationaltrophoblastic

disease,GTD)是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括(including)：葡萄胎

(hydatidiformmole)侵蝕性葡萄胎(Invasivemole)絨毛膜癌(Choriocarcinoma)Conception侵蝕性葡萄胎、絨癌，統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestationaltrophoblastic

neoplasia,GTN)Conception像天上美麗的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美麗的花環(huán)，像冬天飄零的白雪，卻是冷酷的殺手！

第一節(jié)葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，又稱(chēng)水泡狀胎塊，屬良性疾病部分性葡萄胎完全性葡萄胎,占多數(shù)葡萄胎一、相關(guān)因素1.地域或種族因素亞洲和拉丁美洲國(guó)家的發(fā)生率，北美和歐洲國(guó)家的發(fā)生率2.細(xì)胞遺傳異常完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體,

均來(lái)自父系90%為46XX，10%為46XY完全性葡萄胎一、相關(guān)因素3.其他因素營(yíng)養(yǎng)因素食物中缺乏維生素A、胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者，機(jī)會(huì)增多年齡因素年齡過(guò)大或過(guò)小前次妊娠葡萄胎史有過(guò)1次葡萄胎史者再次妊娠的發(fā)生率為1%有過(guò)2次葡萄胎史者再次妊娠的發(fā)生率為15~20%完全性葡萄胎一、相關(guān)因素部分性葡萄胎

發(fā)生率遠(yuǎn)低于完全性葡萄胎有關(guān)部分性葡萄胎高危因素的報(bào)道很少

部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，最常見(jiàn)的核型是69XXY，其余為69XXX或69XYY，多的一套染色體來(lái)自父方一、相關(guān)因素部分性葡萄胎

由1個(gè)單倍體卵子(ovum)和兩個(gè)正常單倍體精子(sperm)或一個(gè)減數(shù)分裂缺陷的雙倍體精子結(jié)合形成多余的父源基因是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因(principlecause)二、病理

肉眼觀形如葡萄串，水泡直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，水泡由纖細(xì)的纖維素相連葡萄胎組織中?；煊醒獕K及蛻膜碎片，胎兒及附屬物缺如完全性葡萄胎二、病理

完全性葡萄胎鏡下觀可見(jiàn)絨毛體積增大，間質(zhì)水腫，絨毛內(nèi)血管消失，還可見(jiàn)彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生二、病理完全性葡萄胎二、病理

部分性葡萄胎肉眼觀僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并有胚胎或胎兒，胎兒多?shù)已死亡，少數(shù)幸存胎兒常合并宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或多發(fā)性畸形二、病理部分性葡萄胎二、病理部分性葡萄胎二、病理部分性葡萄胎二、病理

部分性葡萄胎鏡下觀可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕三、臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎是最常見(jiàn)的癥狀，多發(fā)生在停經(jīng)8~12周，長(zhǎng)期反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血和繼發(fā)感染，大量流血可引起失血性休克1.停經(jīng)后陰道流血三、臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎2.子宮異常增大

約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)月份3.腹痛

葡萄胎流產(chǎn)

子宮急速膨大

卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂妊娠劇吐出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早、癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（與HCG

異常升高有關(guān)）5.妊娠期高血壓疾病征象

可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，容易發(fā)展

至子癇前期三、臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎6.卵巢黃素化囊腫系大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成的囊腫多在葡萄胎清除后2-4個(gè)月自然消退7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮濕、震顫三、臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎大多沒(méi)有完全性葡萄胎的典型癥狀，程度較輕

陰道流血常見(jiàn)，最終的確診通常需要組織學(xué)檢查三、臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎四、診斷1.根據(jù)臨床表現(xiàn)

停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血

子宮異常增大

陣發(fā)性下腹疼痛

嚴(yán)重的妊娠劇吐

孕5個(gè)月時(shí)尚不能觸及胎位，聽(tīng)不到胎心

較早出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病征象2.根據(jù)輔助檢查

血清β-HCG測(cè)定β-HCG滴度高于正常妊娠，且孕12周后繼續(xù)升高

B超檢查：重要檢查方法落雪狀、蜂窩狀

多普勒胎心測(cè)定四、診斷完全性葡萄胎超聲圖像五、鑒別診斷可借助HCG測(cè)定及B超檢查（注意部分性葡萄胎與不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)的區(qū)別）可借助B超檢查流產(chǎn)雙胎妊娠六、轉(zhuǎn)歸1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)，葡萄胎排出后子宮局部侵犯的發(fā)生率約為15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4%2.部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2-4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移；缺乏明顯的臨床和病理高危因素七、處理1.

確診后迅速清除宮腔內(nèi)容物

選用吸宮術(shù)，術(shù)中選用大號(hào)吸管手術(shù)應(yīng)在輸血輸液的條件下進(jìn)行

注意預(yù)防子宮穿孔、大出血

小于12周妊娠的子宮可一次刮凈，大于12周妊娠的子宮可于一周后刮宮

刮出物送病理學(xué)檢查（靠近宮壁的組織）清宮后自然消退扭轉(zhuǎn)后穿刺吸液壞死后切除卵巢七、處理

2.卵巢黃素化囊腫的處理3.預(yù)防性化療適用于有高危因素或隨訪(fǎng)困難者可用于甲氨喋呤或氟脲嘧啶單一化療一個(gè)療程部分性葡萄胎不做預(yù)防性化療七、處理

HCG＞100000U/L

子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素囊腫直徑＞6cm患者年齡＞40歲重復(fù)性葡萄胎八、護(hù)理評(píng)估健康史月經(jīng)史、生育史、此次妊娠的異常表現(xiàn)、家族史、營(yíng)養(yǎng)狀況等身心狀況癥狀、體征、心理情況輔助檢查B超、HCG測(cè)定九、護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察腹痛、陰道流血、排出物性質(zhì)、生命體征等治療配合清宮

備血及搶救藥物

預(yù)防性化療卵巢黃素化囊腫的處理十、隨訪(fǎng)1.HCG定量測(cè)定葡萄胎排空后每周一次直至正常正常后每周一次持續(xù)3個(gè)月每半月一次持續(xù)3個(gè)月葡萄胎日后可惡變?yōu)榍治g性葡萄胎或絨癌，所以隨訪(fǎng)極為重要每月一次持續(xù)6個(gè)月每半年一次持續(xù)一年

共隨訪(fǎng)2年隨訪(fǎng)期必須嚴(yán)格避孕2年（避免使用含雌激素的避孕藥）2.注意月經(jīng)是否規(guī)則、有無(wú)轉(zhuǎn)移灶（咳嗽、咯血）婦科檢查、盆腔B超、X線(xiàn)胸片等十、隨訪(fǎng)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，38歲，G5P5，葡萄胎吸宮術(shù)后2個(gè)月，血HCG持續(xù)高值，無(wú)不規(guī)則陰道出血，無(wú)咳痰咳血。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。超聲僅示子宮下段小肌瘤，胸片無(wú)異常。血HCG高值，10萬(wàn)u/L。診斷為侵蝕性葡萄胎而手術(shù)。術(shù)后血HCG下降明顯，18000U/L。患者繼續(xù)接受化療。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎排空后半年以?xún)?nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，組織學(xué)診斷多稱(chēng)為侵蝕性葡萄胎

葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠及異位妊娠后者，組織學(xué)診斷為絨癌第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

侵蝕性葡萄胎僅繼發(fā)于葡萄胎之后

具有惡性行為，但惡性程度不高絨癌是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后較差,可繼發(fā)于葡萄胎、足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠之后

一、病理侵蝕性葡萄胎1.大體檢查可見(jiàn)子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可以沒(méi)有一、病理侵蝕性葡萄胎鏡下可見(jiàn)肌層內(nèi)水泡狀組織的形態(tài)和葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良一、病理侵蝕性葡萄胎CT圖像1.絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，肉眼可見(jiàn)腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)，大小不等（0.5~5cm）無(wú)固定形態(tài)，暗紅色、質(zhì)脆，伴出血壞死一、病理絨癌2.鏡下可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞成片高度增生，廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，造成出血壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失一、病理絨癌一、病理絨癌一、病理絨癌一、病理絨癌二、臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生于葡萄胎排出后6個(gè)月內(nèi)繼發(fā)于葡萄胎后的絨癌大多數(shù)1年以上發(fā)病繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌50%在1年內(nèi)發(fā)病無(wú)轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀二、臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛

最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道，盆腔，肝和腦二、臨床表現(xiàn)共同點(diǎn)特點(diǎn)：出血三、診斷可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)間、前次妊娠的性質(zhì)等作出初步判斷血β-HCG測(cè)定（葡萄胎后主要變化規(guī)律）血β-HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)并持續(xù)3周或更長(zhǎng)（1、7、14、21日），血β-HCG測(cè)定3次升高，并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)（1、7、14日）血β-HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)三、診斷2.血β-HCG測(cè)定（非葡萄胎后的主要變化規(guī)律）

足月產(chǎn)、流產(chǎn)及異位妊娠后4周以上，血β-HCG仍持續(xù)高水平或一度下降又上升在排除妊娠物殘留或再次妊娠的前提下

B型超聲檢查：可見(jiàn)子宮增大和肌層內(nèi)的高回聲團(tuán)塊4.X線(xiàn)胸片檢查：可見(jiàn)肺紋理增粗或斑片狀、結(jié)節(jié)狀、

棉球狀、團(tuán)塊狀陰影5.CT和磁共振檢查：發(fā)現(xiàn)肝臟、腦部及盆腔病灶三、診斷組織學(xué)診斷鏡下見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)者應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎

2.若僅見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)者應(yīng)診斷為絨癌三、診斷化療原則Ⅰ期患者采用單一化療Ⅱ、Ⅲ期選取用聯(lián)合化療

Ⅳ期或耐藥患者選取用強(qiáng)聯(lián)合化療方案四、治療總的治療原則是以化療為主，輔以手術(shù)和放療的綜合治療原則子宮切除術(shù)：低危無(wú)生育要求無(wú)轉(zhuǎn)移的患者初次手術(shù)即行之大病灶、耐藥病灶或子宮穿孔者化療基礎(chǔ)上手術(shù)2.肺葉切除術(shù)手術(shù)

四、治療年輕患者可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢有生育要求者可考慮行病灶剜出術(shù)五、護(hù)理評(píng)估1.健康史生育史、清宮史、隨訪(fǎng)情況、有

無(wú)轉(zhuǎn)移癥狀、是否化療及療效2.身心狀況陰道流血、子宮復(fù)舊不全或

不均勻增大、腹痛、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)3.輔助檢查血HCG表現(xiàn)、B超、胸片、

組織學(xué)檢查六、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.病情觀察腹痛、陰道流血、生命體征3.轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理陰道大出血的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移咯血的護(hù)理、腦轉(zhuǎn)移的護(hù)理4.治療配合化療護(hù)理、手術(shù)護(hù)理七、隨訪(fǎng)出院后第一年1個(gè)月1次1年后每3個(gè)月1次持續(xù)3年以后每年1次至5年隨訪(fǎng)內(nèi)容同葡萄胎以后每?jī)赡?次

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌完全性葡萄胎有七大典型臨床表現(xiàn)葡萄胎可以發(fā)生局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移B超為重要診斷方法治療清宮：吸宮術(shù)隨訪(fǎng)非常重要（2年）葡萄胎小結(jié)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括：侵蝕性葡萄胎、絨癌多繼發(fā)于葡萄胎后繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠后為絨癌侵蝕性葡萄胎可見(jiàn)到絨毛，絨癌的絨毛不可見(jiàn)主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則流血

血HCG的監(jiān)測(cè)為重要診斷方法治療以化療為主妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤小結(jié)患者28歲，足月產(chǎn)后6個(gè)月，陰道不規(guī)則出血兩個(gè)月余，咳嗽咯血20天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按氣管炎治療無(wú)效，并以不全流產(chǎn)先后清宮兩次，術(shù)后因出血不止，抗休克治療好轉(zhuǎn)后于2016年3月2日急診入院。

病例分析入院檢查：T38.8℃，P120次/分，R22次/分，BP10.96/8.22kPa。重度貧血貌，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音，心界不大，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。婦科檢查：于尿道外口上方見(jiàn)兩個(gè)直徑約1cm圓形紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，表面光滑。陰道內(nèi)有一凝血塊，去除后見(jiàn)陰道前壁中上段有一直徑約5cm轉(zhuǎn)移灶，紫藍(lán)色，表面光滑。左側(cè)陰道壁有一直徑約6cm病灶，表面破潰面積約5×3cm，有活動(dòng)出血。宮頸前后唇各有一直徑1cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，表面光滑。宮體如孕80天大小，表面高低不平，質(zhì)中硬，稍活動(dòng)，壓痛不明顯。宮旁增厚，未觸及包塊。病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g/L，WBC8.9×109/L,PC84/109/L；肝腎功能正常。胸片：兩肺見(jiàn)多發(fā)、散在大小不等粟粒狀陰影，右下肺為重。B超：子宮6.7×6.3×5.8cm3，形態(tài)失常，前壁肌層內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲小暗區(qū)，宮內(nèi)膜尚清晰，宮頸浸潤(rùn)。血β-hcG10萬(wàn)u/L。

病例分析病例分析入院診斷：①絨癌（Ⅲ期）②陰道轉(zhuǎn)移灶出血③失血性貧血

病例分析治療經(jīng)過(guò)：入院后第二天開(kāi)始化療，5-FU26mg/k