二三級綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法深度演練

醫(yī)院管理核心課程未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表

醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)

核心內(nèi)容操作方法

深度演練

王健康群英參謀授課大綱評審材料準(zhǔn)備評審資料的主要依據(jù)評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價六個的重點4個靈活性重點考核第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院效勞第三章患者平安目標(biāo)第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)

評審材料準(zhǔn)備評審資料的主要依據(jù)來源于衛(wèi)生部二三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕評審資料目錄的編制主要包括二局部：各科室的根底資料目錄創(chuàng)立辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要為二局部：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引評審資料目錄的編制臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：科室人員構(gòu)成花名冊工作方案工作總結(jié)人才培養(yǎng)方案各種制度評審資料目錄的編制評審資料目錄的編制二個根本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否認指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄那么分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組4大塊，每組按評分指標(biāo)設(shè)立評審資料建立和收集創(chuàng)立辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴(yán)格要求：以求真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌內(nèi)容詳實完整，門類齊全為保證資料的標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明評審資料建立和收集一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀(jì)錄總值班記錄等評審資料建立和收集上報材料根本管理方法：對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責(zé)人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整進行資料分類登記造冊將聚集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進行整理、分類、標(biāo)識和組卷。評審資料建立和收集4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰

評審過程中出現(xiàn)的問題常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時記錄無內(nèi)容記錄回憶性記錄突擊性記錄“編寫〞記錄健全組織、明確職責(zé)成立二級組織：醫(yī)院創(chuàng)立辦公室各專科小組具體職責(zé)：創(chuàng)立辦成員：全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作各?？菩〗M成員：負責(zé)各科室的根底資料的建立和收集

醫(yī)院評審表達軟實力10個核心內(nèi)容〔一〕承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù)國家臨床重點專科：獲得1個工程以上醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程：單項評價前10名實施臨床路徑抗菌素臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院近三年無平安責(zé)任事故：有一起為即為零分無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故：有一起此項零分醫(yī)院評審表達軟實力10個核心內(nèi)容〔二〕平安醫(yī)院達標(biāo)完成重大醫(yī)療保障任務(wù)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著落實醫(yī)學(xué)檢查互認工作科學(xué)合理用血推進預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約重要信息報送準(zhǔn)時準(zhǔn)確受到衛(wèi)生部、市表彰：2021、2021、2021年三個年度1次以上病案首頁符合率：大于95%評價要素與方法

重要說明與標(biāo)準(zhǔn)：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主兼顧預(yù)防、保健康復(fù)醫(yī)療效勞承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)評價要素與方法

第一章醫(yī)院功能任務(wù)評價要素與方法

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求〔一〕醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。〔二〕主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、局部疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療效勞。評價要素與方法

考評實例：1．1．1．1評價要素與方法

考評實例：1．1．1．1評價要素與方法

評價要素與方法

〔二〕按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作?！踩硨⑼七M標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程?！菜摹程岣吖ぷ骺冃?，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。評價要素與方法

〔五〕按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物得到優(yōu)先合理使用?！擦硣?yán)格控制公立醫(yī)院開展特需效勞。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)〔一〕根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負責(zé)?？荚u實例1．1．2．1評價要素與方法

考評實例1．1．2．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%?！荆痢糠稀埃篓?，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。評價要素與方法

考評實例：1．4．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)?？荚u實例：1．4．2．1評價要素與方法

5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

考評實例：1．4．2．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反響的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?？荚u實例：1．4．2．1評價要素與方法

【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。評價要素與方法

四、應(yīng)急管理〔一〕遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。〔二〕建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制?！踩翅t(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。評價要素與方法

〔四〕開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！参濉澈侠磉M行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲藏。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研〔一〕承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室〕人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?？荚u實例：1．4．3．2評價要素與方法

1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★〕考評實例：1．4．3．2評價要素與方法

【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反響行動的程序。

考評實例：1．4．3．2評價要素與方法

3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。評價要素與方法

評價要素與方法

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源〔可選，縣醫(yī)院為必選〕〔一〕承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。〔二〕在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為根底的農(nóng)村三級醫(yī)療評價要素與方法

第二章醫(yī)院效勞評價要素與方法

評價要素與方法

〔四〕建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。二、門診流程管理〔一〕優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗?！捕彻_出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。評價要素與方法

評價要素與方法

三、急診綠色通道管理〔一〕合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求?！捕陈鋵嵤自\負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞制度。〔三〕加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。評價要素與方法

實例：2．3．2．1

加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者〔★〕實例：2．3．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費〞。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。實例：2．3．2．1評價要素與方法

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃猫暎⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！?20〞和“999〞急救效勞標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一北京市出臺?北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)?每輛值班救護車要配備醫(yī)生、護士、司機、擔(dān)架員各1名每輛急救車上要配備心電圖機多功能除顫器血壓計頸托等，共分4大類幾十種每輛車上都要有800兆無線手臺“120〞和“999〞急救效勞標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一每個急救站要有1輛值班救護車和1輛備用救護車司機至少具有3年以上平安駕駛記錄

急救人員的標(biāo)準(zhǔn)用語和禁用語出車時間上要求到2021年年底10秒鐘內(nèi)接聽，2分鐘內(nèi)出車救護車到達現(xiàn)場時間，中心城區(qū)15分鐘，郊區(qū)20分鐘，遙遠山區(qū)30分鐘急救呼叫滿足率到達95%評價要素與方法

崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理〔一〕完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進效勞流程，方便患者?！捕碁榧痹\患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制，提前半小時上班改善頂峰期醫(yī)技檢查流程:二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制:上午7時30分~8時30分和下午時間主要為住院病人效勞上午8時30分后主要為門診病人效勞公示效勞、限時效勞、預(yù)約效勞評價要素與方法

〔三〕在國家根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度?！菜摹臣訌娹D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞?！参濉臣訌姵鲈夯颊呓】到逃碗S訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。評價要素與方法

五、根本醫(yī)療保障效勞管理〔一〕有各類根本醫(yī)療保障效勞的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格效勞收費管理，方便患者就醫(yī)。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實施專家全日制門診，滿足了路遠患者的就醫(yī)需求，使患者診療的連續(xù)性得到保障九、實施周末專家門診，同時采取免掛號費的優(yōu)惠舉措，引導(dǎo)病人周日就診十、開設(shè)幾十余種專病門診，實行專病專治十一、為慢性病患者或復(fù)診患者提供免費處方效勞十二、增設(shè)名專家會診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求評價要素與方法

〔二〕公開醫(yī)療效勞收費標(biāo)準(zhǔn)，公示根本醫(yī)療保障支付工程?！踩潮Ｕ细黝惛踞t(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。六、保障患者的合法權(quán)益〔一〕醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利?！捕持鞴茚t(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長中的科室科學(xué)化現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)5.24億，開放床位1800張?，F(xiàn)代化門急診外科大樓高19層.新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設(shè)置2000張床位，定位為三級甲等綜合性醫(yī)院，方案5年內(nèi)建成。屆時，總床位將達5000張以上。特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長看能為醫(yī)院做些什么在病房：“看一個病人、樹一次形象、交一個朋友〞為達標(biāo)；醫(yī)院效勞創(chuàng)新21條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了客戶效勞部，對所有出院病人開展三級隨訪病人出院一周內(nèi)，由床位醫(yī)生通過進行一級隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等病人出院兩周內(nèi)，隨訪中心通過和短信進行二級隨訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護理效勞等各項工作的意見和建議，同時督察一級隨訪是否落實病人出院一月內(nèi)，醫(yī)院行風(fēng)辦隨機抽取一定區(qū)域〔以農(nóng)村病人為主〕一定比例〔每月150名左右〕的病人進行三級隨訪——家訪考評實例：2．6．1．12．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！病铩场？荚u實例：2．6．1．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。考評實例：2．6．1．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施?！荆痢糠稀埃篓?，并持續(xù)改進有成效。評價要素與方法

門診量提升關(guān)鍵及操作預(yù)約門診不斷推出四大門診：專家全日制門診周末專家門診專病門診名專家會診中心VIP門診門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約利用醫(yī)院網(wǎng)站門診電子顯示屏專家信息一覽表候診區(qū)域展架宣傳板院報專家名片科室三折頁評價要素與方法

考評實例：評價要素與方法

2．7．1．1貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負責(zé)制〞設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴及時處理并答復(fù)投訴人。〔★〕考評實例：評價要素與方法

【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。考評實例：評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．實行“首訴負責(zé)制〞，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施?！荆痢糠稀埃篓?，并持續(xù)改進有成效。門診量提升關(guān)鍵及操作十四、將大專科小?？聘臑閺妼？?，大綜合，具體籌劃是幾個中心的重新組建：將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心評價要素與方法

〔四〕對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理〔一〕為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞?！捕臣痹\與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！踩尘驮\、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。評價要素與方法

〔四〕有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施?！参濉硤?zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2021年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定??！擦陈鋵崉?chuàng)立“平安醫(yī)院〞有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者平安目標(biāo)評價要素與方法

評價要素與方法

考評實例：3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！病铩晨荚u實例：3．1．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕?？荚u實例：3．1．2．1評價要素與方法

3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃猫?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施?！荆痢糠稀埃篓?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責(zé)〞治療方案是否盡到最大責(zé)任治療方案是否為最正確方案和到達最正確效果治療過程各環(huán)節(jié)是否符合平安性是否對患者盡到最大責(zé)任是否在最短時間抓住最好救治時機評價要素與方法

〔二〕在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！踩辰荧@非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗〕結(jié)果時，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。評價要素與方法

評價要素與方法

四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求〔一〕按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！捕翅t(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。五、加強特殊藥物管理，提高用藥平安考評實例：3．3．3．1

考評實例：3．3．3．1評價要素與方法

考評實例：3．3．3．1評價要素與方法

考評實例：3．3．3．1評價要素與方法

考評實例：3．3．3．1評價要素與方法

考評實例：3．3．3．1評價要素與方法

評價要素與方法

〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔藥品名稱相似、藥品外觀相似〕藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，那么必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。評價要素與方法

〔二〕處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值〞報告制度〔一〕有臨床“危急值〞報告制度與流程，確定“危急值〞工程?！捕辰ⅰ拔＜敝胆曉u價制度。評價要素與方法

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生〔一〕評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。〔二〕有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。評價要素與方法

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生〔一〕有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標(biāo)準(zhǔn)。〔二〕實施預(yù)防壓瘡的護理措施。九、妥善處理報告醫(yī)療平安〔不良〕事件〔一〕有主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。評價要素與方法

〔二〕有鼓勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?開展網(wǎng)上報告工作?！踩硨χ卮蟛黄桨彩录懈驹蚍治觯瑢⑵桨残畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。評價要素與方法

第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進評價要素與方法

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織〔一〕有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。評價要素與方法

〔二〕醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持?！踩翅t(yī)療、護理等職能部門負責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理工作，并落實持續(xù)評價要素與方法

改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反響，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進〔一〕有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施?！捕辰⑴c執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

實例：4．3．5．1

實例：4．3．5．1評價要素與方法

實例：4．3．5．1評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕〔一〕按照?外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑?要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。〔二〕根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管評價要素與方法

考評實例：4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！病铩晨荚u實例：4．5．7．5評價要素與方法

【Ｃ】1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管?？荚u實例：4．5．7．5評價要素與方法

【Ｂ】符合“C〞，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響和改進措施?！荆痢糠稀癇〞，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。評價要素與方法

〔五〕醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)?！擦持贫ㄏ嚓P(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改進評價要素與方法

評價要素與方法

〔四〕標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。〔五〕為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見?！擦晨浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量平安指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程。評價要素與方法

〔七〕對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照?新生兒病室建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒病室?！舶恕硲?yīng)按?市、縣級醫(yī)院常見腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化診療指南〔試行〕?要求，標(biāo)準(zhǔn)腫瘤診療活動。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

考評實例：4．6．8．2

考評實例4．6．8．2評價要素與方法

考評實例4．6．8．2評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

考評實例：4．9．1．1

重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求。〔★〕考評實例：4．9．1．1．1評價要素與方法

【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?？荚u實例：4．9．1．1．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2．有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?？荚u實例：4．9．1．1．1評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

〔五〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障患者的平安，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進〔一〕執(zhí)行?傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管理方法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，標(biāo)準(zhǔn)評價要素與方法

傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！捕掣腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者?！踩掣鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照?醫(yī)療廢物管理條例?處理廢物。評價要素與方法

評價要素與方法

〔二〕按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等效勞?！踩翅t(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托效勞，應(yīng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn)?等法規(guī)的要求?！菜摹晨浦魅?、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理評價要素與方法

念、中醫(yī)科診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進〔一〕康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南?和?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科根本標(biāo)準(zhǔn)?，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。評價要素與方法

〔二〕康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予標(biāo)準(zhǔn)的治療、指導(dǎo)?！踩彻膭羁祻?fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療?！菜摹扯ㄆ趯祻?fù)訓(xùn)練效果進行評估。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進〔可選〕〔一〕開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)評價要素與方法

定疼痛治療效勞的范圍?！捕骋罁?jù)效勞的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，標(biāo)準(zhǔn)地評估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件。〔三〕依據(jù)效勞的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。〔四〕有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。評價要素與方法

〔五〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進〔可選〕〔一〕實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療效勞的范圍。評價要素與方法

〔二〕依據(jù)效勞的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，標(biāo)準(zhǔn)地評估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件。〔三〕依據(jù)效勞的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育?！菜摹碁榫駳堈险咂渌|體疾患提供多科聯(lián)合診療效勞，有常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。評價要素與方法

〔五〕對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。〔六〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進〔一〕醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科根本標(biāo)準(zhǔn)〞國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。〔二〕加強藥劑管理，標(biāo)準(zhǔn)采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給。采購抗菌藥物品種原那么上不超過35種。評價要素與方法

〔三〕執(zhí)行?處方管理方法?，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，標(biāo)準(zhǔn)處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為?！菜摹翅t(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。評價要素與方法

〔五〕醫(yī)師、藥師、護士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。〔六〕有藥物平安性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中?！财摺乘巹┛婆湓O(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進合理用藥?！部蛇x，縣醫(yī)院為必選〕考評實例：4．15．2．1

有藥品采購供給管理制度與流程，有適宜的藥品儲藏?？荚u實例：4．15．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有藥品采購供給管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供給。2．列入“藥品處方集〞和“根本用藥目錄〞中的藥品有適宜的儲藏，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)?？荚u實例4．15．2．1評價要素與方法

4．“根本用藥供給目錄〞品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)≤1000個品種，中成藥≤200品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)〔醫(yī)院自制制劑除外〕?？荚u實例4．15．2．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供給制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2．定期評估藥品儲藏情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！荆痢糠稀埃篓暎⑺幤凡少彉?biāo)準(zhǔn)、儲藏適宜，無違規(guī)采購。評價要素與方法

〔八〕科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進〔一〕臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?，效勞工程滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗效勞。評價要素與方法

〔二〕有實驗室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄?！踩秤删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。評價要素與方法

〔四〕檢驗報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。〔五〕有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗工程按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。評價要素與方法

評價要素與方法

〔三〕有醫(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定?！菜摹臣皶r提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度?！参濉撑R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。評價要素與方法

〔六〕科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進〔一〕醫(yī)學(xué)影像〔放射、超聲、CT等〕部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，效勞工程滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像效勞。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

〔二〕具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為?！踩臣訌娕R床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床平安、有效、科學(xué)用血?！菜摹抽_展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。評價要素與方法

評價要素與方法

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進〔一〕醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)章要求，評價要素與方法

并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配?！捕抽_展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育?！踩嘲凑?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。〔四〕執(zhí)行?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，實施依從性監(jiān)管與改進活動。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕〔一〕有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔2021版〕?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。評價要素與方法

〔二〕有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障平安。〔三〕執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。〔四〕血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。〔五〕透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。評價要素與方法

〔六〕執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)??！财摺晨浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患者的平安，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

評價要素與方法

〔四〕醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書?！参濉嘲匆?guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。〔六〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強高壓氧治療診療效勞的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

評價要素與方法

相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動?！菜摹撤檄h(huán)境保護、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)的要求?！参濉抽_展診斷核醫(yī)學(xué)〔臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等〕活動時，應(yīng)符合GBZ120-2002?臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)?中的要求。評價要素與方法

〔六〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安控制小組或由專人負責(zé)，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)〔放射性分析、體內(nèi)檢測〕等特殊檢查部門。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

〔六〕嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱及使用，防止患者隱私的泄露。〔七〕推進電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評價要素與方法

一、護理管理組織體系〔一〕院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。〔二〕執(zhí)行二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。評價要素與方法

〔三〕建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理效勞?！菜摹硨嵭凶o理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?？荚u實例：5．3．3．1

實施“以病人為中心〞的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞?！病铩晨荚u實例：5．3．3．1評價要素與方法

【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心〞的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)考評實例：5．3．3．1評價要素與方法

合患者實際情況實施“以病人為中心〞的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議?？荚u實例：5．3．3．1評價要素與方法

【Ａ】符合“Ｂ〞，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。評價要素與方法

評價要素與方法

評價要素與方法

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進〔一〕根據(jù)分級護理的原那么和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制?！捕骋罁?jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?評價要素與方法

等文件要求，標(biāo)準(zhǔn)護理行為，措施落實到位?！踩抽_展優(yōu)質(zhì)護理效勞試點工作，〔可選，縣醫(yī)院為必選〕?！菜摹硨嵤┴?zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理效勞?！参濉秤形Ｖ鼗颊咦o理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。評價要素與方法

評價要素與方法

〔十〕為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。〔十一〕有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護理效勞?！彩嘲凑?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護理文件?！彩辰⒆o理查房、護理會診和護理病例討論制度。評價要素與方法

【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理效勞目標(biāo)和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理效勞。3．考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。評價要素與方法

4．優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．優(yōu)質(zhì)護理效勞措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。評價要素與方法

四、護理平安管理〔一〕有護理質(zhì)量〔平安〕管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！捕秤兄鲃訄蟾孀o理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改進措施到位?！踩秤凶o理不良事件的成因分析及改進機制?！菜摹秤凶o理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。評價要素與方法

評價要素與方法

〔二〕有消毒供給中心〔室〕護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！踩秤行律鷥菏易o理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！菜摹匙o理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第六章醫(yī)院管理評價要素與方法

評價要素與方法

〔四〕按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。〔五〕有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制評價要素與方法

6．2．1．26．2．1．2評價要素與方法

6．2．1．2評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．多種渠道和方式公開“三重一大〞信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！荆痢糠稀埃篓?，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。評價要素與方法

〔二〕醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制?！踩掣骺剖?、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能?！菜摹彻芾砣藛T了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃評價要素與方法

〔一〕醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生開展規(guī)劃?！捕持贫ㄖ虚L期開展規(guī)劃與年度方案，醫(yī)院規(guī)模和開展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?！踩秤锌茖W(xué)的醫(yī)院總體開展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防標(biāo)準(zhǔn)，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運行的要求。評價要素與方法

評價要素與方法

〔四〕加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵機制。〔五〕貫徹與執(zhí)行?勞動法?等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)平安防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)平安防護教育。評價要素與方法

評價要素與方法

〔三〕醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換?！菜摹硨嵤﹪倚畔⑵桨驳燃壉Ｗo制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息平安，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的標(biāo)準(zhǔn)化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。評價要素與方法

評價要素與方法

六、財務(wù)與價格管理〔一〕執(zhí)行?會計法?、?預(yù)算法?、?審計法?、?醫(yī)院會計制度?和?醫(yī)院財務(wù)制度?等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算標(biāo)準(zhǔn)，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。評價要素與方法

〔二〕有標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制?！踩硨嵭斜惧X核算，降低運行本錢?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！菜摹橙媛鋵崈r格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。評價要素與方法

評價要素與方法

〔七〕按照?預(yù)算法?和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。〔八〕內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出效勞質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。評價要素與方法

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理〔一〕執(zhí)行?關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見〔試行〕?，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者效勞，嚴(yán)禁推諉、拒診患者?！捕秤嗅t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。〔三〕有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束。評價要素與方法

〔四〕醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。八