上海市內(nèi)分泌科臨床質(zhì)控手冊(cè)

上海市內(nèi)分泌科臨床質(zhì)控手冊(cè)

上海市內(nèi)分泌科臨床質(zhì)控中心

目錄

一、前言1

二、內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)

（一）三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)2

（二）二級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)5

三、專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控規(guī)范

（一）便攜式血糖儀質(zhì)控規(guī)范7

（二）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)質(zhì)控規(guī)范10

（三）胰島素泵質(zhì)控規(guī)范13

（四）糖尿病的診斷和治療16

四、專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控評(píng)分表

（一）綜合評(píng)分表21

（二）病史質(zhì)量評(píng)分表24

（三）便攜式血糖儀評(píng)分表25

（四）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)分表27

（五）胰島素泵評(píng)分表28

五、臨床路徑和臨床路徑表單

（一）亞急性甲狀腺炎29

（二）糖尿病足病32

（三）低血糖癥36

（四）肥胖癥39

（五）糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變42

2

（六）型糖尿病伴多并發(fā)癥46

（七）型糖尿病（伴高危因素）53

（A）原發(fā)性醛固酮增多癥58

（九）型糖尿?。h醫(yī)院版）63

（十）型糖尿?。h醫(yī)院版）68

（十一）垂體前葉功能減退癥75

（十二）多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病78

（十三）高滲性非酮癥糖尿病昏迷82

（十四）抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征86

（十五）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎89

（十六）皮質(zhì)醇增多癥92

（十七）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥95

（十八）糖尿病酮癥酸中毒98

（十九）下丘腦綜合征103

（二十）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥107

（二十一）胰島素瘤110

（二十二）異位激素分泌綜合征115

（二十三）肢端肥大癥119

一、前言

上海市內(nèi)分泌臨床質(zhì)控中心于2008年4月由上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)、

掛靠上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院成立，中心主任為寧光。本中

心成立以來(lái)，依靠專(zhuān)家委員會(huì)開(kāi)展了大量工作。

內(nèi)分泌代謝病的防治已成為衛(wèi)生行業(yè)的重大需求和醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的重要環(huán)節(jié)，針對(duì)2型糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能異常、骨

質(zhì)疏松及內(nèi)分泌性高血壓的質(zhì)控難點(diǎn)，本質(zhì)控中心將通過(guò)建立疾病的

行業(yè)診治標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，有效控制關(guān)鍵技術(shù)，轉(zhuǎn)化及推廣適宜技術(shù)，提

高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，從而增強(qiáng)綜合防治效能，提高疾病

的早期篩查率、診斷率及治療達(dá)標(biāo)率。并以本質(zhì)控中心為基礎(chǔ)，帶動(dòng)

人才隊(duì)伍和基地建設(shè)，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疑難疾病整體診治水平的提

高。本質(zhì)控中心將為中國(guó)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定疾病的綜合防治策略提供

重要的理論和實(shí)踐依據(jù)。

本中心開(kāi)展全市性內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)綜合性評(píng)分體系建設(shè)，為綜合性醫(yī)

院評(píng)價(jià)和臨床質(zhì)控工作的提升做出了努力。我們雖然盡力完善，但仍

然不免有錯(cuò)誤和失誤的地方，此次印制的質(zhì)控規(guī)范和評(píng)分表匯總難免

有需要進(jìn)一步改進(jìn)、補(bǔ)充和完善的地方，請(qǐng)大家多提建設(shè)性和可操作

性的意見(jiàn)和建議，以便改進(jìn)和完善我們的工作。

上海市內(nèi)分泌科臨床質(zhì)控中心

2018年12月

1

二、內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)

(一)三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科提供關(guān)于內(nèi)分泌代謝疾病的高水平

專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，其中包括下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、

性腺等內(nèi)分泌疾病及糖、脂、蛋白質(zhì)代謝異常、代謝性骨病等代謝性

疾病，同時(shí)兼有培養(yǎng)內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)高等級(jí)專(zhuān)業(yè)人才的職責(zé)。

1、科室和床位

(1)作為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室，獨(dú)立建制，病區(qū)和門(mén)診診室獨(dú)

立設(shè)置；

(2)設(shè)立專(zhuān)科床位，床位數(shù)不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)的5%;

(3)設(shè)立內(nèi)分泌代謝病專(zhuān)科門(mén)診，每周門(mén)診設(shè)置不少于3個(gè)全

天。

2、人員

(1)人員配備及結(jié)構(gòu)：每張床位至少配備0.4名護(hù)士，醫(yī)護(hù)比

應(yīng)大于1:2;臨床醫(yī)師梯隊(duì)合理，高級(jí)職稱的比例》30%,40歲以下

醫(yī)師本科學(xué)歷應(yīng)達(dá)100%,研究生學(xué)歷應(yīng)占20%以上；臨床護(hù)理人員

中，具有大專(zhuān)以上學(xué)歷的護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)比例應(yīng)》40%;

(2)科主任要求：年齡在60歲以下，從事內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)10

年以上，具有內(nèi)分泌代謝高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在省級(jí)以上相

關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)或?qū)W術(shù)期刊擔(dān)任職務(wù)。

3、設(shè)備

(1)專(zhuān)科設(shè)備：

必備設(shè)備：便攜式血糖儀、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、胰島素泵、比重

計(jì)；

可選設(shè)備：眼底照相儀、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)血壓、便攜式

血?dú)?、電解質(zhì)分析儀、血酮體測(cè)試儀。

2

(2)基本設(shè)備：

普通病房：氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀及消毒無(wú)菌設(shè)備；

監(jiān)護(hù)病房：呼吸機(jī)、床邊監(jiān)護(hù)儀、氧氣及吸引器、必備的消毒無(wú)

菌設(shè)備；

所在醫(yī)院應(yīng)設(shè)有內(nèi)分泌激素檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)具備電化學(xué)發(fā)光分

析儀、y計(jì)數(shù)器、液閃儀、全自動(dòng)掃描儀、全自動(dòng)電泳及轉(zhuǎn)印系統(tǒng)、

全自動(dòng)凝膠成像系統(tǒng)，能對(duì)大部分內(nèi)分泌激素進(jìn)行檢測(cè)，并符合質(zhì)控

要求；

具有開(kāi)展診療項(xiàng)目所需的其它設(shè)備。

4、應(yīng)開(kāi)展的內(nèi)分泌代謝相關(guān)的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)項(xiàng)目：

(1)糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)

(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)

(3)葡萄糖-GH抑制試驗(yàn)

(4)胃復(fù)安試驗(yàn)

(5)口服葡萄糖GH抑制試驗(yàn)

(6)精氨酸激發(fā)試驗(yàn)

(7)可樂(lè)定激發(fā)試驗(yàn)

(8)胰島素低血糖試驗(yàn)

(9)禁飲■加壓試驗(yàn)

(10)ACTH興奮試驗(yàn)

(11)生理鹽水抑制試驗(yàn)

(12)地塞米松抑制試驗(yàn)

(13)CG興奮試驗(yàn)

3

（14）立臥位水試驗(yàn)

5、相關(guān)輔助科室的要求

醫(yī)院需配有外科（普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿科、骨科）、

內(nèi)科（心內(nèi)科、腎臟科、消化科、血液科）、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉

科、腫瘤科、放射影像科（CT、MR、超聲）、同位素科、麻醉科等

相關(guān)科室。

6、相關(guān)制度的基本要求

制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制；有國(guó)家規(guī)定或認(rèn)可的內(nèi)分

泌代謝科診療規(guī)范、院內(nèi)感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范。

4

(二)二級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)業(yè)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科提供關(guān)于內(nèi)分泌代謝疾病的專(zhuān)科醫(yī)療服

務(wù)，其中包括下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺等內(nèi)

分泌疾病及糖、脂、蛋白質(zhì)代謝異常、代謝性骨病等代謝性疾病，同

時(shí)兼有指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌代

謝疾病醫(yī)療工作的責(zé)任。

1、科室和床位

(1)內(nèi)分泌代謝科作為二級(jí)醫(yī)院的臨床科室，獨(dú)立建制，病區(qū)

和門(mén)診診室獨(dú)立設(shè)置；

(2)設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)分泌代謝專(zhuān)科病區(qū)，床位數(shù)不低于10張，且

不得與其他科病區(qū)合用；

(3)設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)分泌代謝專(zhuān)科門(mén)診，與下級(jí)醫(yī)疔機(jī)構(gòu)和社區(qū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)診門(mén)診，接受社區(qū)轉(zhuǎn)診病人，并指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的門(mén)診工作，每周普通門(mén)診設(shè)置不少于2個(gè)全天，轉(zhuǎn)診門(mén)診不少于

1個(gè)全天。

2、人員

(1)至少配備5名具備內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)《醫(yī)師資格證書(shū)》的執(zhí)

業(yè)醫(yī)師，其中副高級(jí)職稱不少于1名，主治醫(yī)師職稱不少于2名。具

備《護(hù)士資格證書(shū)》的護(hù)士不少于7名，其中護(hù)師以上職稱不少于2

名。

(2)科主任要求具有內(nèi)分泌、代謝專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師以上資格，連

續(xù)從事本專(zhuān)業(yè)工作5年以上，近5年來(lái)在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文

2篇以上。

3、設(shè)備

(1)專(zhuān)科設(shè)備：

必備設(shè)備：便攜式血糖儀；

5

可選設(shè)備：眼底照相儀、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)血糖、動(dòng)態(tài)血

壓、便攜式血?dú)?、電解質(zhì)分析儀、血酮體測(cè)試儀。

(2)基本設(shè)備：

普通病房：氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀及消毒無(wú)菌設(shè)備；

監(jiān)護(hù)病房：呼吸機(jī)、床邊監(jiān)護(hù)儀、氧氣及吸引器、必備的消毒無(wú)

菌設(shè)備；

所在醫(yī)院檢驗(yàn)科或內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室具備電化學(xué)發(fā)光分析儀、Y計(jì)數(shù)

器、液閃儀，能對(duì)血常規(guī)、血糖、甲狀腺激素、腎上腺激素等內(nèi)分泌

激素進(jìn)行檢測(cè)，并符合質(zhì)控要求；

具有開(kāi)展診療項(xiàng)目所需的其它設(shè)備。

4、應(yīng)開(kāi)展的內(nèi)分泌代謝相關(guān)的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)項(xiàng)目

(1)糖耐量試驗(yàn)

(2)胰島素或C肽釋放試驗(yàn)

(3)地塞米松抑制試驗(yàn)

5、相關(guān)輔助科室的要求：醫(yī)院需配有外科(普外科、神經(jīng)外科、

心胸外科、泌尿科、骨科)、內(nèi)科(心內(nèi)科、腎臟科、消化科、血液

科)、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、腫瘤科、放用影像科(CT、MR、

超聲)、同位素科、麻醉科等相關(guān)科室。

6、相關(guān)制度的基本要求：制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制;

有國(guó)家規(guī)定或認(rèn)可的內(nèi)分泌代謝科診療規(guī)范、院內(nèi)感染管理規(guī)范、消

毒技術(shù)規(guī)范，落實(shí)衛(wèi)生部相關(guān)臨床路徑，根據(jù)《內(nèi)分泌代謝病臨床診

療規(guī)范(2005年版)》制定本科室診療規(guī)范，有相關(guān)質(zhì)控記錄。

6

三、專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控規(guī)范

(一)便攜式血糖儀質(zhì)量控制規(guī)范

目前，便攜式血糖檢測(cè)儀由于具有快速、方便且其精準(zhǔn)性符合國(guó)

際和國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求且滿足臨床實(shí)際使用的需求，應(yīng)而在各級(jí)各

類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用其對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖，以調(diào)整患者的治療方

案。因而，需要制定統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范，以提高醫(yī)院內(nèi)

血糖監(jiān)測(cè)的質(zhì)量和提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、根據(jù)血糖儀的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T19643-2005)和根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[2008]54號(hào)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆的

通知》的要求，為提高血糖監(jiān)測(cè)的質(zhì)量和預(yù)防和左制醫(yī)院內(nèi)交叉感染,

保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服

務(wù)，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)在臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)產(chǎn)品應(yīng)選擇已經(jīng)在中國(guó)食品藥品監(jiān)

督管理機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)的產(chǎn)品，并有良好的售后技術(shù)服務(wù)。

(2)在臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，應(yīng)充分考慮其臨床適用性，

包括操作簡(jiǎn)便、消耗品易得、價(jià)格合理、測(cè)定線性范圍寬、測(cè)定結(jié)果

準(zhǔn)確(測(cè)定結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果符合性良好，其結(jié)果應(yīng)在檢驗(yàn)

科自動(dòng)生化儀測(cè)定結(jié)果±15%范圍內(nèi))、適合環(huán)境溫度。

(3)在臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，

以確保其精準(zhǔn)性能夠滿足臨床需求。評(píng)價(jià)時(shí)，可依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

(GB/T19643-2005)執(zhí)行,并由生產(chǎn)廠家進(jìn)行指導(dǎo)。

(4)每種血糖測(cè)試儀均應(yīng)有相應(yīng)的含有一定濃度葡萄糖的質(zhì)控

品，可定期進(jìn)行質(zhì)控品測(cè)定。

(5)一個(gè)檢測(cè)區(qū)域應(yīng)選擇同一類(lèi)型的血糖測(cè)定儀，以避免不同

測(cè)定儀可能帶來(lái)的偏差。

3、臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的操作人員要求

7

(1)操作人員應(yīng)通過(guò)筆試和實(shí)際操作考試兩部分，經(jīng)評(píng)估合格

方可進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的操作。

(2)測(cè)試前準(zhǔn)備，包括檢查試紙條貯存是否恰當(dāng)；檢查試紙條

的有效期；清潔血糖儀；檢查血糖儀的校準(zhǔn)。

(3)校準(zhǔn)檢查：當(dāng)試劑換用新的批號(hào)時(shí)，應(yīng)對(duì)血糖儀進(jìn)行重新

校準(zhǔn)。

(4)血糖儀的質(zhì)量控制：每天進(jìn)行患者標(biāo)本血糖測(cè)定前，操作

者應(yīng)先用儀器廠商提供的質(zhì)控品進(jìn)行測(cè)定。如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，

則不能進(jìn)行血糖測(cè)定，操作者應(yīng)找出失控原因并及時(shí)糾正，重新進(jìn)行

質(zhì)控測(cè)定，直至獲得正確結(jié)果。

(5)質(zhì)控及記錄儀器維護(hù)的記錄，前者包括測(cè)試日期、時(shí)間、

儀器的校準(zhǔn)、試紙條批號(hào)及有效期、質(zhì)控品批號(hào)及有效期、儀器編號(hào)

及質(zhì)控結(jié)果；后者包括儀器更換電池、懷疑儀器損壞或試紙條變質(zhì)等。

(6)血糖測(cè)定：按照儀器廠商制定的操作步驟進(jìn)行。

(7)測(cè)定結(jié)果的記錄，包括被測(cè)試者姓名，測(cè)定日期、時(shí)間、

結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等。

4、臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的操作規(guī)范

(1)各級(jí).各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員采血的操作規(guī)

范，配備安全，符合國(guó)家要求的一次性采血裝置，為預(yù)防和控制醫(yī)院

感染提供必要的條件。

(2)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展采血規(guī)范操作的培訓(xùn)，使所有

醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)安全采血的觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)。掌握正確的采

血方法，保證采血安全。

(3)醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的安全采血

工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員使用一次性采血裝置的依從性。

(4)內(nèi)分泌代謝科有義務(wù)和責(zé)任指導(dǎo)、監(jiān)督及質(zhì)控儀器使用的

權(quán)利。

8

(5)采血前，進(jìn)行采血醫(yī)務(wù)人員的手消毒，參見(jiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。采血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程并遵從國(guó)

家衛(wèi)生部要求，即：對(duì)不同患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖采血操作時(shí)，必須使用

一次性采血裝置；使用后的一次性采血裝置不得重復(fù)使用。嚴(yán)格按照

采血必須一人，一針，一片。

(6)安全采血操作規(guī)范：用75%乙醇擦拭采血部位，自然風(fēng)干

后進(jìn)行皮膚穿刺。采血部位可以是指尖、足跟兩側(cè)，水腫或感染的部

位不宜采用。一般不采用靜脈或動(dòng)脈血。皮膚穿刺后，將第一滴血置

于試紙上指定區(qū)域。

(7)采血后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)按感染性廢物處理，不得隨意

丟棄，應(yīng)統(tǒng)一用利器盒收集。

(8)測(cè)試時(shí)，嚴(yán)格按照廠家的操作使用說(shuō)明進(jìn)行操作，并定期

進(jìn)行儀器的質(zhì)量控制。

5、臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的保存

(1)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并按照政策規(guī)定保存血糖監(jiān)測(cè)

結(jié)果，一般不少于2年，以便核查。

(2)定期按照廠家的建議或臨床機(jī)構(gòu)或相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)

行血糖儀質(zhì)量控制。質(zhì)量控制應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T19634-2005)要

求進(jìn)行評(píng)價(jià)其性能。質(zhì)量控制也應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的操作使用說(shuō)明進(jìn)行

操作。

(3)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并按照政策規(guī)定保存質(zhì)量控制

結(jié)果，一般不少于2年，以便核查。

9

（二）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)質(zhì)量控制規(guī)范

血糖監(jiān)測(cè)是反映糖尿病患者病情，指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。近年來(lái)

學(xué)者們一致認(rèn)為對(duì)于糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，會(huì)給患者帶來(lái)

很大的益處，減少大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也使低血糖

的發(fā)生率大大增加。雖然指尖血糖譜的測(cè)試能及時(shí)、客觀地反映糖尿

病患者的血糖變化情況，但指尖血糖測(cè)量只能反映某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上當(dāng)時(shí)

的血糖情況，它無(wú)法顯示出血糖水平的變化趨勢(shì)，即使最積極的頻繁

血糖監(jiān)測(cè)者，也無(wú)法發(fā)現(xiàn)那些未察覺(jué)的高血糖或低血糖，尤其是發(fā)生

在夜間的時(shí)候。而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠?yàn)樘悄虿』颊咛峁┤斓难?/p>

糖報(bào)告，其反映的信息比傳統(tǒng)測(cè)量方式更為清晰，它可以測(cè)量那些被

指尖測(cè)量所忽略的血糖信息并能夠揭示出隱藏的血糖狀態(tài)，比如在某

些時(shí)候出現(xiàn)的低血糖。目前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)在三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院

中得到廣泛的使用，但使用中缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，因此，本規(guī)

范制定的目的旨在統(tǒng)一質(zhì)量控制與管理的標(biāo)準(zhǔn)，以促使更好更規(guī)范地

使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

1、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的質(zhì)量控制指標(biāo)

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的設(shè)備包括動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主機(jī)、下載儀

（包括信息提取器、電腦、下載軟件等）、電纜、助針器耗材（葡萄

糖探測(cè)頭）等。以上四項(xiàng)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，并符合有關(guān)法規(guī)

的要求。

（1）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主機(jī)：至少每五分鐘儲(chǔ)存一次平均血糖

值；至少可連續(xù)儲(chǔ)存一周血糖記錄；實(shí)時(shí)可記錄不同引起血糖波動(dòng)的

事件的標(biāo)識(shí)，如進(jìn)食、注射胰島素、運(yùn)動(dòng)及其他；顯示屏（可及時(shí)讀

取電流信息和報(bào)警信息）；紅外線數(shù)據(jù)傳送；有背景燈；系統(tǒng)會(huì)確認(rèn)

不少于每10秒探頭及測(cè)量系統(tǒng)的功能是否正常；高強(qiáng)度ABS/聚碳酸

酯復(fù)合材料；工作溫度：0℃-50℃;存放溫度：-20℃-55℃o

（2）信息提取器（包含以下指標(biāo)）：電腦端口為9針串口（RS232R

個(gè)；使用交流變壓器轉(zhuǎn)換為直流電，國(guó)內(nèi)電壓標(biāo)準(zhǔn)為U0V-220V;電

纜長(zhǎng)＞90cm,工作溫度:0℃-50℃o

（3）葡萄糖探測(cè)頭：探測(cè)頭為皮下軟針（非硬針，不易彎折，

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患者痛苦小)，和血糖儀平均誤差＜5.5mg/dl,監(jiān)測(cè)范圍至少在

40mg/dl—400mg/dl之間，使用壽命應(yīng)能確保72h正常工作時(shí)間，校

正：實(shí)時(shí)通過(guò)信息提取器記錄進(jìn)行末梢血糖檢測(cè)，有效期至少半年。

(4)下載軟件：有相應(yīng)系統(tǒng)的下載軟件，能給予醫(yī)患雙方詳細(xì)

的血糖記錄和分析報(bào)告

2、使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的醫(yī)療單位資質(zhì)要求

(1)具有經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員

(2)病房有便攜式血糖儀，能進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)

(3)病房有電腦及打印設(shè)備

3、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)日常使用的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

(1)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用的適應(yīng)癥：適用于所有高血糖患者

(尤其是難治性、脆性糖尿病患者、易發(fā)生DKA的患者、易發(fā)生低

血糖的患者等)；需要制定、開(kāi)始或評(píng)價(jià)某種糖尿病治療方案；從胰

島素注射改用胰島素泵治療前的患者；評(píng)價(jià)藥物、運(yùn)動(dòng)和飲食的效果；

口服藥和起始胰島素泵治療的效果評(píng)估；其它樂(lè)途如其他引起血糖紊

亂的疾病，如胰島素瘤等。

(2)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的操作流程

由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，按照正規(guī)安裝流程給患者安裝動(dòng)態(tài)

血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；每日輸入3個(gè)以上數(shù)量的指尖血糖進(jìn)行校正；原則上

監(jiān)測(cè)患者72h血糖；通過(guò)下載儀下載患者72h血糖圖和全面數(shù)據(jù)；輸

出數(shù)據(jù)并報(bào)醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；所有的數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和歸檔，

每月一次原始數(shù)據(jù)備份，數(shù)據(jù)保存2年以上。

(3)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)耗材的處理及其他

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)耗材一般使用每次72小時(shí)，并保證在有效期

內(nèi)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)耗材。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)耗材的使用中若出

現(xiàn)任何類(lèi)似皮膚感染等情況，依據(jù)臨床要求進(jìn)行及時(shí)處理并進(jìn)行登

記。使用后的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)耗材必須按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》

11

中要求進(jìn)行分類(lèi)放置，并與醫(yī)療廢棄物回收人員做好交接登記。使用

科室無(wú)權(quán)私自處理醫(yī)療廢棄物的權(quán)利。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主機(jī)的時(shí)間

調(diào)整每個(gè)月1次。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主機(jī)的電池更換頻率為每個(gè)月1

次。

(4)醫(yī)院科室內(nèi)部人員分工及其管理職能

由專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的驗(yàn)收、貯存、保管、發(fā)放，

并配有專(zhuān)門(mén)的登記簿記錄動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用的情況。

進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的規(guī)范操作和日常使用培訓(xùn)，

并定期接受回顧性培訓(xùn)及考核。

醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者情

況，如發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生和上級(jí)

醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)以及上級(jí)有關(guān)部門(mén)，以待進(jìn)一步調(diào)查處理。同時(shí)要詳細(xì)

記錄事情發(fā)生時(shí)間、患者的臨床癥狀和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的產(chǎn)品名

稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)批號(hào)、失效期等。

科室應(yīng)設(shè)立專(zhuān)人負(fù)責(zé)制，處理動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括設(shè)備維護(hù)、

報(bào)警處理、患者使用等的日常管理，并進(jìn)行相關(guān)的記錄，以備定期檢

查。

12

(三)胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范

胰島素泵是一個(gè)輸注胰島素的裝置，在泵內(nèi)設(shè)置好個(gè)體化的輸注

程序，開(kāi)啟后能自動(dòng)輸注胰島素的小型精密儀器，已成功用于糖尿病

治療20余年。目前全世界包括中國(guó)已有不少糖尿病患者采用它來(lái)治

療糖尿病，絕大多數(shù)使用者血糖控制良好，低血糖與高血糖事件顯著

減少，與血糖控制不良的同年齡糖尿病患者相比，各種糖尿病晚期并

發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展有所減輕或得到延緩。但隨著胰島素泵的廣泛應(yīng)

用，目前也存在使用不規(guī)范，甚至濫用的問(wèn)題，為規(guī)范上海市各級(jí)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)對(duì)胰島素泵的臨床應(yīng)用，減少因不正確使用所導(dǎo)致的醫(yī)源性感

染，嚴(yán)重低血糖發(fā)生及血糖異常波動(dòng)，防止不合理使用及濫用導(dǎo)致的

醫(yī)療費(fèi)用增高，根據(jù)上海市衛(wèi)生局的要求，為了加強(qiáng)質(zhì)量管理，保障

醫(yī)療安全及合理醫(yī)療，在進(jìn)行上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰島素泵使用情況

摸底調(diào)查后，結(jié)合上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，特制定本規(guī)范。

1、臨床使用的胰島素泵的選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)在臨床使用妁胰島素泵必須是經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理

機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)的產(chǎn)品。

(2)胰島素泵為喧身攜帶的裝置，需有一定的抗震、抗摔強(qiáng)度

及防水性。

(3)能使用中文作為機(jī)器顯示語(yǔ)言，以免因語(yǔ)言的問(wèn)題發(fā)生誤

操作。

(4)在正常大氣壓下，常規(guī)溫度下能正常工作。

(5)具有一定的抗電磁及抗靜電的能力。

(6)具有較好的準(zhǔn)確性和精確度。最小輸注流量精度達(dá)0.05單

位/小時(shí)，以保證輸注的準(zhǔn)確性。流量誤差范圍：排出量精確度為±2%,

輸注量精確度為±5%

(7)基礎(chǔ)率分段能設(shè)定24段以上。

(8)具有報(bào)警功能：機(jī)器能進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)警。

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(9)能顯示剩余的胰島素量，并在用盡前報(bào)警提示。

2、使用胰島素泵的醫(yī)療單位資質(zhì)要求

(1)醫(yī)院具有內(nèi)分泌代謝專(zhuān)科并有專(zhuān)門(mén)病房或?qū)俅参弧?/p>

(2)具有內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)主治以上醫(yī)師，能隨時(shí)處理突發(fā)的事

件。

(3)具有內(nèi)分泌代謝專(zhuān)科護(hù)師，可以對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，宣教。

(4)病房有血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，能進(jìn)行全天血糖譜監(jiān)測(cè)。

3、胰島素泵適用患者

(1)1型糖尿病患者；

(2)妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；

(3)2型糖尿病患者合并下列情況者：口服降糖藥無(wú)效；急性

并發(fā)癥期；各種慢性并發(fā)癥的初期；難以控制的高血糖、反復(fù)發(fā)生的

高血糖和低血糖交替現(xiàn)象；存在其他應(yīng)激狀態(tài)如感染、外傷及圍手術(shù)

期等。

(4)其他內(nèi)分泌疾病合并糖尿病者，如庫(kù)欣綜合征、肢端肥大

癥等

4、臨床胰島素泵使用管理規(guī)范

(1)在臨床使用妁胰島素泵，應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)，以確保其精準(zhǔn)

性能夠滿足臨床需求，并做好保養(yǎng)記錄備查。

(2)機(jī)器每次使用均需做好使用登記，包括患者姓名，性別，

年齡，住院號(hào)，診斷，使用起止日期，使用期間機(jī)器工作是否正常。

(3)機(jī)器有報(bào)警需作記錄，包括報(bào)警原因，報(bào)警時(shí)間，處置情

況，患者情況，處置醫(yī)師或護(hù)士簽名。

(4)機(jī)器有故障維修需做好故障維修記錄，包括維修日期，故

障原因，維修結(jié)果及對(duì)患者的影響狀況。如一臺(tái)機(jī)器短期內(nèi)連續(xù)三次

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以上因同一原因維修，則此臺(tái)機(jī)器需停止使用。

(5)使用胰島素泵的患者需進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)

登記。

5、臨床胰島素泵使用操作規(guī)范

(1)注射前，注射醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

規(guī)范》進(jìn)行手消毒。

(2)給不同患者注射不方便每次洗手時(shí)，應(yīng)每位病人注射前更

換一次性手套。

(3)注射前，做好患者注射部位的消毒工作。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必須使用專(zhuān)用的一次性管路

裝置和注射針，使用后的一次性管路裝置和注射針不得重復(fù)使用。

(5)注射后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)按感染性廢物處理，不得隨意

丟棄。

(6)操作結(jié)束后操作者進(jìn)行操作登記。

(7)使用胰島素泵的患者必須進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

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(四)糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制

1、范圍：本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)。本

標(biāo)準(zhǔn)適用于所有能診斷和治療糖尿病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、規(guī)范性引用文件：下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日

期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

(1)GB/T20468-2006為《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指

南》

(2)GB/T20470-2006為《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》

(3)WS/T226—2002為《便攜式血糖儀血液葡萄糖測(cè)定指南》

(4)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]209號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理

和臨床操作規(guī)范(試行)》

3、術(shù)語(yǔ)和定義：下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

(1)空腹靜脈血漿糖：隔夜禁食8?10小時(shí)，未進(jìn)任何食物(飲

水除外)后，早餐前采血所檢測(cè)的靜脈血漿糖值。

(2)任意時(shí)間靜脈血漿糖：一天內(nèi)任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖

值，與上次進(jìn)食時(shí)間以及食物攝入量無(wú)關(guān)。

(3)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量為

30mg/24h?300mg/24h或白蛋白/肌酊為30mg/g?300mg/g

(4)BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高2(m2)

(5)腰圍：肋骨下緣與骼崎連線中點(diǎn)的腹部周徑

(6)臀圍：臀部最大周徑

(7)腰臀比(WHR):腰圍/臀圍

4、縮略語(yǔ)，下列縮略語(yǔ)適用于本文件。

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HDL-C:高密度脂蛋白■膽固醇(highdensity

lipoprotein-cholesterol)

GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate)

LDL-C:低密度脂蛋白■膽固醇(Lowdensity

lipoprotein-cholesterol)

TC:總膽固醇(totalcholesterol)

TG:總甘油三酯(totaltriglyceride)

TSH:促甲狀腺素(thyroidstimulatinghormone)

OGTT:口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest)

IMT:內(nèi)中膜厚度(intima-mediathickness)

5、對(duì)參加單位的要求：本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，擬采取分階段推廣執(zhí)行。

初期將在全國(guó)選擇有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行。

(1)嚴(yán)格遵循糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；

(2)將質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中的所有指標(biāo)(見(jiàn)附錄A)整合入電子病

案系統(tǒng)；

(3)接受衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)糖尿病質(zhì)量控制專(zhuān)家組的監(jiān)督和檢查。

6、質(zhì)控流程和環(huán)節(jié)：相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)“糖尿病質(zhì)量管

理控制調(diào)查表”(見(jiàn)附錄A)及質(zhì)量控制流程(見(jiàn)附錄B)所示的內(nèi)

容對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病診治管理的各個(gè)環(huán)節(jié)(監(jiān)測(cè)、評(píng)估、診斷和

治療、教育和隨訪)進(jìn)行督查，對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪評(píng)估。

7、糖尿病診斷

(1)診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)：診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)為：空腹

血糖>7.0mmoI/L(l26mg/dL);餐后兩小時(shí)OGTT>11.1mmol/L(200

mg/dL);隨機(jī)血糖》11.1mmol/L(200mg/dL)。

(2)有典型的糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)，

17

并符合7.1a)、b)或c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無(wú)明確的

糖尿病癥狀者，只有符合7.1a)或b)才可作為診斷條件，并且需在

另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。

(3)應(yīng)激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等)下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)

到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)

消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。

(4)靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測(cè)定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，

不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測(cè)的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不

推薦將糖化血紅蛋白(HbAlc)檢測(cè)作為糖尿病的診斷方法。

8、糖尿病治療

(1)血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，

其測(cè)定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0%,

但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3mmol/L(149.4mg/dL)?8.9

mmol/L(160.2mg/dL),理想的空腹血糖5.0mmol/L(90mg/dL)?7.2

mmol/L(129.6mg/dL),餐后血糖＜10mmol/L(180mg/dL);老年、病

程長(zhǎng)伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放

見(jiàn)。

(2)生活方式干預(yù)：患者在開(kāi)始藥物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生

活方式干預(yù)。重點(diǎn)是戒煙、限酒、健康飲食、增強(qiáng)體能鍛煉和保持正

常體重。

(3)2型糖尿病的藥物治療

2型糖尿病口服降糖藥物使用選擇路徑，見(jiàn)附錄C。在使用胰島

素泵輸注胰島素的過(guò)程中需遵守胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范。見(jiàn)附錄D。

藥物儲(chǔ)存是藥品臨床應(yīng)用管理的重要部分，是藥品安全、合理使用，

減少不良事件發(fā)生的重要保證。

胰島素的儲(chǔ)存方法為：胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保

存在外包裝內(nèi)，2°C?8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)

晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25,C;在室

溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1

18

個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射

裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。

GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存方法為：避光保存于2:C?8°C,不

得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2°C?8°C冰箱中，蓋緊

筆帽避光保存，可保存30天。

口服降糖藥應(yīng)儲(chǔ)存于原密封包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于150C?

25°C通風(fēng)干燥，陰涼處。

(4)1型糖尿病的治療

1型糖尿病患者必須使用胰島素治療?？晒┻x擇的胰島素為常規(guī)

胰島素、胰島素類(lèi)似物、中長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素。胰島素注射的

常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或

持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵(此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)

療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專(zhuān)科)。

胰島素的儲(chǔ)存方法為：胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保

存在外包裝內(nèi)，2°C?8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)

晶胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C;在室

溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1

個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射

裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。

(5)1型糖尿病移植治療

目前，可通過(guò)下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰

島3細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰

島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階

段，有待進(jìn)一步完善。(由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限

于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專(zhuān)科)。

(6)血糖監(jiān)測(cè)

糖化血紅蛋白(HbAlc)是葡萄糖或其它精與血紅蛋白的氨基發(fā)

生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測(cè)定前2個(gè)月?3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。

19

反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測(cè)儀器需達(dá)到國(guó)家相

應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)

延長(zhǎng)至每六個(gè)月檢測(cè)一次。糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求見(jiàn)附錄E。

自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式：病情穩(wěn)定或已達(dá)

血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)2次?4次；血糖控制差的患者或病情危

重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4次?7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰

島素治療者在治療開(kāi)始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后

每日監(jiān)測(cè)2次?4次；便攜式血糖儀質(zhì)控要求：適用于所有糖代謝異

常患者，作為患者自我監(jiān)測(cè)的工具。便攜式血糖儀質(zhì)控要求見(jiàn)附錄F;

動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血

糖或高血糖患者。(此項(xiàng)監(jiān)測(cè)方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)

的內(nèi)分泌專(zhuān)科)動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)量控制規(guī)范見(jiàn)附錄G。

(7)糖尿病教育

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)固定的場(chǎng)所對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。教

員由專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。應(yīng)包括的宣教內(nèi)容有：糖尿病癥狀及其并發(fā)

癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)體化治療方案及目標(biāo)；生活方式和健康飲食方案；口

服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)；避免低血

糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和

益處。

20

四、質(zhì)控評(píng)分表

（-）綜合評(píng)分表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名芽：科主任卷WF：評(píng)分日期：年月日

二圾指標(biāo)三圾指標(biāo)分值說(shuō)明

>門(mén)診：?jiǎn)稳嗽\問(wèn)（1分）；每周專(zhuān)科門(mén)診設(shè)置不少于4個(gè)半天（0.5分）診同數(shù)量清

1.1.1環(huán)境：房屋設(shè)置

足需要（0.5分）

（內(nèi)分泌科門(mén)建、病房、宣教室，

5分>禱厲：?jiǎn)挝粌?cè)區(qū)，床位數(shù)不低于10張（0.5分）痣人滿意度90%以上（0.5分）

醫(yī)生的辦公和休息區(qū)、護(hù)士休息區(qū)

>宣教生：有獨(dú)立的宣教生（05分）肥各必要的患教工具（0.5分）

是否獨(dú)立設(shè)置等）

>醫(yī)生的辦公和休息區(qū)、護(hù)士休息區(qū)設(shè)置符合醫(yī)院要求，與患者區(qū)域分開(kāi)（1分）

>基本設(shè)各：普通病房：氧氣、吸引器、簽護(hù)儀及消冬無(wú)由設(shè)備，搶裁車(chē)（1分）；叁

LL2設(shè)備：必要的設(shè)備、器械

護(hù)病房：呼吸機(jī)、床邊賀護(hù)儀、氧氣及吸引器.必各的消毒無(wú)菌設(shè)備，搶救車(chē)（1分）

（基本醫(yī)療設(shè)ft■和器械、血檜儀、

1.15分>專(zhuān)科設(shè)備：必備設(shè)備：便攜士血糖儀》臺(tái)（0.5分）、動(dòng)態(tài)血糖加測(cè)系統(tǒng)》臺(tái)（0.5

展島素泵、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、眼底儀、

硬件設(shè)他分）、聯(lián)島案粘4臺(tái)（0.5分;、比重計(jì)21個(gè)（0.5分）?？蛇x設(shè)備：眼底黑嘏伏、*

闿密度儀等）

（20分）經(jīng)傳導(dǎo)檢洌系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)正壓、便攜式九氣、血國(guó)體測(cè)試儀。（有2項(xiàng)以上1分）

1.1.3管理維護(hù)

（在用的硬件設(shè)備，包括血糖儀、>根據(jù)便攜式如糖儀'版島素泵和動(dòng)態(tài)血糖儀的評(píng)分結(jié)果集合得分（3項(xiàng)律合科分

5分

映馬米泵和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)等儀第+3x0.05）

設(shè)備，杳6當(dāng)年度使用記錄）

1.1.4佶息系就建設(shè)

>門(mén)診管理系統(tǒng)（2分）：電子病歷，電子處方，檢查及報(bào)告等

（門(mén)診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、住院管理?xiàng)l5分

>住院管理系統(tǒng)（3分）：電子病.歷，移動(dòng)工作站，檢查檢驗(yàn)報(bào)告及影像

統(tǒng)）

>規(guī)章制度齊全（3分）：交接班,會(huì)診，值班，傳保，查房，疑碓柝例討論，死亡病

1.2.1規(guī)章制度、工作流程5分例討論，危史病例搶救，首珍負(fù)責(zé)制等（缺一項(xiàng)扣05分）

1.2>具有可操作性，內(nèi)容若需要可以更新（2分）

管理水平>有相關(guān)記錄本（2分）：交接班，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難礴例，死亡病例，危重癌碼，醫(yī)療

122各種運(yùn)行記錄完隹性

（30分）爰錯(cuò)（缺一項(xiàng)扣0,分）

（各種交班記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和討5分

>記錄完整，無(wú)卷淅（1分）

論記錄本）

>記錄內(nèi)容康,（2分）

二級(jí)指錚三級(jí)指懷分位說(shuō)明

>至少配叁5名具備內(nèi)分泌代議專(zhuān)業(yè)“醫(yī)用褥格證書(shū)》的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中副商線以上

職稱不少于1名，主治醫(yī)師職稱不少于2名.（1分）

1人員線構(gòu).費(fèi)用.取責(zé)

>具備幺護(hù)士資格證書(shū)》的護(hù)士不少于7名，其中護(hù)師以上職存不少于2名。（1分）

（內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)正商、副高，內(nèi)分泌

5分>每強(qiáng)床位至少配備0.4名護(hù)士“分）

專(zhuān)業(yè)博導(dǎo)和碩導(dǎo)，博士和碩士，青

>40歲以下醫(yī)師本科學(xué)歷應(yīng)達(dá)100%,研究生學(xué)歷應(yīng)占20%以上；（0.5分）臨床護(hù)理

年醫(yī)師人才）

人員中，具有大專(zhuān)以上學(xué)歷的護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)比例應(yīng)出0%；（06分）

>畬明確的尚住職責(zé)（1分）

1.2.4技術(shù)準(zhǔn)入>資格證書(shū)齊全（3分）

（醫(yī)師褥格證書(shū)、護(hù)士褥格證書(shū)；5分>叁加質(zhì)控中心的培刈（2分）

慢授中心培訓(xùn)遷書(shū)至少1份）>有無(wú)證上出情況，得0分

1.2.5行政部門(mén)要求執(zhí)行情況

>可以完成行政部門(mén)布置的任分，如參加成控中心組織的培劉、每年兩次的內(nèi)分泌專(zhuān)

（完成醫(yī)院行政職能部門(mén)或市區(qū)5分

業(yè)度控督查，征詢科主任或科室貪責(zé)人彥見(jiàn)（5分）

級(jí)行政主管部門(mén)布置的任務(wù)）

>無(wú)醫(yī)療事故，5分；

L2.6史大醫(yī)療安全事件5分>發(fā)生醫(yī)療事故，雨情給予。?4分；

>其中：一級(jí)醫(yī)療事故，或完全責(zé)任醫(yī)療事故，0分；

>依床路徑入組率：（5分）

1.3.1單病種、幅床路徑

符合造人路在的柄例入坦率：高于80%得5分,75-79%得4分,70-74%得3分,60-69%

（對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)由

得2分，50>59%得1分，低亍50%得0分

病例，其入綱率不得低于50%,入10分

>變異率：（5分）

犯后完成率不得低于70%。力爭(zhēng)在

小于15%得5分，16-20%得$分，21-25%得3分，26-30%得2分，3040%爵1分，

氐路徑實(shí)施的變異率515%。）

高于40%存0分

1.3

>齊全的科室珍療規(guī)范（4分）

專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平1.3.2診療規(guī)范

>開(kāi)展診療規(guī)范的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，至少每月一次并有記求（2分）

（SO分）（查看科室的診療規(guī)范及其落實(shí)10分

>定期開(kāi)展普療規(guī)范的更新工作（2分）

情況）

>診療規(guī)范實(shí)能12分）

1.3.3三基培訓(xùn)考楂

>有“三基”培訓(xùn)考核制度（1分）

開(kāi)展“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本

S分>定期開(kāi)展“三基”培訓(xùn)（2分）

技的“培劉考核情況，抽查“三篝”

>落實(shí)“三基”考核（2分）

考核記錄

二級(jí)指錚三級(jí)指懷分位說(shuō)明

1.3.4病史族量

10分>工具病史質(zhì)■評(píng)分表（見(jiàn)附表病史質(zhì)量評(píng)分表》

（肉機(jī)抽查1份現(xiàn)病史）

>出入院診斷符合率90%以上（1分）

>床位使用率90%以上（1分），80-89%（0.5分），<80%（0分）

L3.5專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指標(biāo)5分

>平均住院夭數(shù)三9夭（1分），9-10天（0.5分），210大（0分）

>為占比叁40%（2分），417S%（1.5分），46-50%（1分）

>動(dòng)態(tài)血格監(jiān)涌，檢島素泵，口服葡普檢時(shí)量試驗(yàn)，整島未擇效試駐，禁飲加壓試驗(yàn)，

1.3.6他床專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)精氨酸剌讖試魁，戈那瑞林共有試齡,高鈣抑制試聆，塵水抑制試舲，腎上腺帶脈

10分

（內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)開(kāi)展情況）采血，動(dòng)脈好刺激靜脈采血必定俄馬素，脈揖波傳導(dǎo)速度PWV,骨密度；等開(kāi)展1

項(xiàng)1分，最高10分。

總分（滿分100分）

23

（二）舜史質(zhì)量評(píng)分表

項(xiàng)目說(shuō)明分?jǐn)?shù)得分

病案杳頁(yè)首支醫(yī)療信息歡寫(xiě)完柒，的二蝶醫(yī)師姿君2分

入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院錄有兩位因生筌名

入院記錄