CPAP的治療進(jìn)展及常見(jiàn)問(wèn)題

CPAP的治療常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策無(wú)創(chuàng)通氣在睡眠呼吸疾病的應(yīng)用天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科陳寶元

打鼾OSA上氣道狹窄和阻塞的示意圖在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化“氣流支撐機(jī)制”，防止氣道塌陷增長(zhǎng)肺容量，間接擴(kuò)張上呼吸道。刺激上氣道的壓力及機(jī)械性感受器，使上氣道擴(kuò)張肌的張力增長(zhǎng)。消除局部組織水腫，減小咽側(cè)壁的厚度提高呼吸中樞對(duì)低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調(diào)整功能。氣道正壓無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)治療機(jī)制FlowPressureVolumeCPAP1981FlowPressureVolumeBiPAP1991BILEVELModeExspirationInspirationInspirationPressureTimeBILEVELS BILEVELST BILEVELT

BILEVELSBILEVELS(Spontaneous)ThesystemswitchesbetweentheprescribedpressuresEPAPandIPAPPressureTimeFlowThecomfortTherapyMode

DevelopedforreductionofrespirationworkForpreventionofsnoringobstructivesleepapneaInspirationExspirationNasalFlowCPAP-Pressure

Auto-CPAP

FOT,Flow,Snoring

ArtifactdetectionSignalsEventsCentraleventsVolumeContourObstructiveeventsSevereObstructionsSlightObstructionsIncipientObstructionsFlowSnoringFOTPressureAdjustmentPressurereactionpEventSOMNOset-Auto-titration

ArtefactdetectionSignalsEventsCentraleventsVolumeContourObstructiveeventsSevereObstructionsSlightObstructionsIncipientObstructionsFlowSnoringFOTPressureadjustmentPressurereactionp

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Threshold2

<Threshold1IndexcreationEvent1*factorEvent2*factor...Eventn*Factor

Summationoverxminutes:SnoringandairflowlimitationdetectionisbetterthanhypopneaandapneadetectiononlyapneaNormalbreathingsnoringFlowlimitation

hypopneaCPAP的療效療效分為即刻療效和持續(xù)治療后的延遲療效。AHI、睡眠低氧和睡眠構(gòu)造破壞可完全恢復(fù)到正常人水平。睡眠質(zhì)量得到提高。打鼾,晨起頭痛，白天嗜睡等癥狀減輕或消失。即刻療效●治療最初3-12月療效達(dá)最佳水平，堅(jiān)持治療上氣道和機(jī)體整體狀況全面好轉(zhuǎn)?！窕颊呦到y(tǒng)性或局部炎癥反應(yīng)和全身多種促炎和炎性因子水平也明顯減少，包括上氣道局部炎性充血水腫好轉(zhuǎn)和治愈?！耦W舌肌功能障礙得到改善及上氣道的徑線增寬?！裰委熀笫戎行粤＜?xì)胞釋放氧自由基減少，同步機(jī)體的抗氧化能力提高。延遲療效●交感神經(jīng)介質(zhì)為主的縮血管物質(zhì)水平下降，內(nèi)皮源性NO的釋放和內(nèi)皮依賴性舒血管物質(zhì)水平增長(zhǎng)，全身血管內(nèi)皮功能改善。●日間交感神經(jīng)興奮性減少、血壓和心率減少，心血管病的發(fā)生率和致死率減少。●有效改善左右心肌構(gòu)造和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，消除患者末梢水腫?！衩黠@改善血管內(nèi)皮功能，緩和合并冠心病患者心肌缺血癥狀，ST段下移現(xiàn)象好轉(zhuǎn)或消失。改善傳導(dǎo)功能，減低和消除多種不一樣類型心律失常。

CPAP

≥

倍他樂(lè)克Guilleminault等，對(duì)12例診斷為OSA的孕婦進(jìn)行CPAP治療，整個(gè)妊娠期不僅OSA癥狀明顯改善，無(wú)一例發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇。11例先兆子癇鼾癥患者，不符合OSA診斷條件，但存在明確的睡眠呼吸氣流受限，CPAP治療第二天血壓開(kāi)始下降，CPAP治療夜間血壓明顯低于不治療夜。研究證明治療鼾癥和OSA會(huì)有益于胰島素敏感性提高和血糖控制。由此會(huì)減少因糖尿病導(dǎo)致的胎兒損害。ReeceEA,etal.JMaternFetalNeonatalMed.;23:199-203.GuilleminaultC,etal.SleepMed;5:43-51.EdwardsN,etal.AmJRespirCritCareMed;162:252-257.治療鼾癥與OSA可改善妊娠內(nèi)環(huán)境，減少對(duì)胎兒損害臨床研究匯報(bào)，3個(gè)月CPAP治療可以提高胰島素敏感性，非肥胖OSA患者療效優(yōu)于肥胖者。CPAP治療不僅可改善胰島素敏感性，尚有助于控制血糖和減少糖化血紅蛋白。一種月的CPAP治療血漿中總膽固醇水平有明確下降，而假性CPAP治療者治療前后差異無(wú)明顯性。6個(gè)月CPAP治療高密度脂蛋白和膽固醇水平均下降，血漿異常脂質(zhì)和脂蛋白比例有效地改善，平均高密度脂蛋白水平增長(zhǎng)5.8％。治療減輕OSA對(duì)糖和脂類代謝的損害ReichmuthKJ,etal.,Am.J.Respir.Crit.CareMed.,172:1590–1595.HarschIA,etal.AmJRespirCritCareMed.,169:156–162.Babu,J.etal.,Arch.Intern.Med.,165:447–452.Mart′nez-Garc′aMA,etal.JRespirCritCareMed,180:36–41.CPAP治療減少死亡率MarinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.;182:325-31.ERJExpress.July2,asdoi:10.1183/09031936.0019CPAP治療與生存比率治療前氣道正壓滴定技術(shù)

血氧飽和度壓力滴定法病人血氧恢復(fù)90%以上的最小壓力。長(zhǎng)處：相對(duì)簡(jiǎn)樸，易學(xué)，有客觀闡明，輕易推廣。缺陷：血氧恢復(fù)究竟多少為合理，精確值差異大，觀測(cè)參數(shù)少，UARS病人無(wú)法進(jìn)行壓力滴定。PSG引導(dǎo)下壓力滴定法根據(jù)觀測(cè)PSG的各個(gè)參數(shù)，綜合各項(xiàng)原因確定一種合適的CPAP壓力。長(zhǎng)處：客觀，全面，精確，目前為國(guó)際金原則。缺陷：費(fèi)工/時(shí)，復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)原因。全自動(dòng)壓力滴定法通過(guò)回放一晚的數(shù)據(jù)，根據(jù)各個(gè)類型儀器的設(shè)定參數(shù)確定合適的壓力長(zhǎng)處：無(wú)人為原因干擾，省人力，依從性很好，數(shù)據(jù)多，可以更客觀確定壓力。缺陷：儀器性能差異大，展現(xiàn)許多數(shù)值，回放軟件設(shè)計(jì)差異性大/使用數(shù)學(xué)模型不一樣從而導(dǎo)致誤差大。

CPAP治療失敗原因分析

治療前缺乏對(duì)患者進(jìn)行OSA病

理生理變化及治療重要性的教育怎樣鼓勵(lì)患者接受CPAP治療解釋清晰到位發(fā)現(xiàn)影響接受PAP治療的也許障礙是什么需簡(jiǎn)要回答的問(wèn)題我確實(shí)有OSA嗎OSA影響我的健康嗎該治療對(duì)我有什么益處需要花多少錢會(huì)否導(dǎo)致不以便有無(wú)令人尷尬的問(wèn)題需提供故意義的證據(jù)加以解釋接受不等于依從CPAP治療

當(dāng)患者有明顯不適或功能紊亂時(shí)更易于接受對(duì)疾病的教育和有關(guān)治療，因而對(duì)治療的依從性也更高。OSA–患者常常并無(wú)明顯癥狀有些患者接受PAP治療是為了他人需要,而不是為了自己。需要親密隨訪和支持常使臨床工作人員感到為難。通過(guò)ResScan檢測(cè)

-依從性差應(yīng)用CPAP治療后出現(xiàn)不適或有關(guān)并

發(fā)癥（副反應(yīng)）未能得到及時(shí)糾正

美國(guó)睡眠呼吸暫停協(xié)會(huì)推薦提高開(kāi)始使用CPAP順應(yīng)性的技巧讓病人及其家眷充足理解CPAP治療的原理-意識(shí)到不治療睡眠呼吸暫停的后果–病人理解治療的好處獲得同床伙伴/家眷的支持與鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)與暗示美國(guó)睡眠呼吸暫停協(xié)會(huì)推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一分布驟開(kāi)始佩帶CPAP，不要一開(kāi)始就讓病人躺下來(lái)接受處方壓力的CPAP治療。首先讓病人熟悉面罩和儀器，然后讓病人坐起來(lái)，打開(kāi)儀器，一開(kāi)始用比較低的壓力。讓病人自己拿沒(méi)有頭套的面罩較松弛地扣在自己的面部，就這樣持續(xù)一會(huì)兒，直到病人能這樣呼吸維持一分鐘以上美國(guó)睡眠呼吸暫停協(xié)會(huì)推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一再帶上頭套，固定住面罩，注意讓頭套不能系的太緊也不能太松.讓病人感覺(jué)到舒適。一般讓病人自己來(lái)固定頭套，找找松緊度的感覺(jué)。然后讓病人仍然坐著，讓CPAP壓力緩慢上升到治療壓力.如病人不適應(yīng)，可以反復(fù)此環(huán)節(jié)。一旦病人能適應(yīng)這些，就讓病人躺下繼續(xù)治療。請(qǐng)記住，花些時(shí)間來(lái)教育，訓(xùn)練病人適應(yīng)佩帶面罩是非常重要的，對(duì)于病人自身和后來(lái)的長(zhǎng)期治療是非常有益的。美國(guó)睡眠呼吸暫停協(xié)會(huì)推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二另一種優(yōu)化的措施是讓病人開(kāi)始時(shí)僅僅佩帶面罩，并且在白天，不在臥室里。作些輕松的事，如聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，每天都這樣帶一會(huì)，最佳不要在睡覺(jué)前，直到能適應(yīng)佩帶面罩為止。美國(guó)睡眠呼吸暫停協(xié)會(huì)推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二病人也可以開(kāi)始使用一種較低的壓力，清醒著并從事輕松和安靜的工作，每天持續(xù)1-2個(gè)小時(shí)，直到病人可以適應(yīng)這個(gè)機(jī)器。使用儀器打個(gè)瞌睡對(duì)病人也很有利，有助于病人適應(yīng)使用CPAP.CPAP使用中的常見(jiàn)問(wèn)題--

使用過(guò)程中睡眠過(guò)程中無(wú)意識(shí)將面罩摘下睡眠過(guò)程中被“憋醒”睡眠過(guò)程中被“吹醒”睡眠時(shí)仍有張口呼吸/輕微鼾聲睡眠過(guò)程中常常醒，睡不實(shí)儀器聲音大，無(wú)法入睡問(wèn)題的原因和處理方案睡眠過(guò)程中無(wú)意識(shí)將面罩摘下開(kāi)始帶不適應(yīng)壓力不合適鼻腔的疾患儀器自身原因如無(wú)加溫濕化問(wèn)題的原因和處理方案1.睡眠過(guò)程中被“憋醒”壓力過(guò)小壓力過(guò)大面罩漏氣/大小/佩帶不合適鼻咽腔疾患2.睡眠過(guò)程中被“吹醒”壓力過(guò)大面罩漏氣睡眠時(shí)仍有張口呼吸/輕微鼾聲開(kāi)始使用時(shí)習(xí)慣性張口壓力小面罩尺寸不合適睡眠過(guò)程中常常醒，睡不實(shí)面罩佩帶不合適？壓力不合適？開(kāi)始佩帶時(shí)？本來(lái)患有失眠疾患？患有其他疾患？?jī)x器聲音大，無(wú)法入睡是出氣口還是儀器自身的聲音？?jī)x器擺放對(duì)的/放置實(shí)心物品上？更換出氣閥更換儀器CPAP使用中的常見(jiàn)問(wèn)題--

使用過(guò)程后醒后鼻部/面部有壓痕或磨損用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀晨起痰多白天仍有易困等癥狀晨起仍有口/咽部干燥其他醒后鼻部/面部有壓痕或磨損面罩材料不合適？面罩大小不合適？頭套太緊？佩帶前沒(méi)有清洗面罩/面部？病人自身皮膚敏感？用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀

壓力太大？糾正太快？氣體跑到消化道？頭套太緊？呼吸機(jī)沒(méi)有加溫濕化？初次使用？病人耳鼻喉疾??？問(wèn)題的原因和處理方案1.晨起痰多----剛開(kāi)始使用？濕化過(guò)大？感染？2.白天仍有易困等癥狀-----壓力過(guò)?。恳归g佩帶時(shí)間少？晨起仍有口/咽部干燥

呼吸機(jī)沒(méi)有濕化？壓力不合適繼續(xù)張口呼吸？口/咽部其他疾??？面罩或機(jī)型選擇不合適舒適的面罩對(duì)CPAP治療至關(guān)重要，不一樣材質(zhì)、不一樣構(gòu)型面罩的感覺(jué)差異較大。根據(jù)面型，選擇密封性能好、質(zhì)地柔軟、配戴以便易于使患者對(duì)CPAP治療留下良好初印象，反之患者最初即不愿接受CPAP治療。

用面罩后患者感覺(jué)呼氣阻力或鼻腔壓力過(guò)大，可運(yùn)用延遲設(shè)置或改用BiPAPCPAP壓力設(shè)定不合適或氣流不一樣步合適CPAP壓力水平是治療成功關(guān)鍵，理想壓力水平可以防止各睡眠期及多種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停所需的最低壓力水平。OSA患者兩種，一種隨睡眠期及多種體位睡眠不一樣而最低有效治療壓波動(dòng)較大，另一種波動(dòng)較小。前一種使用恒定壓力水平CPAP治療易發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP也許防止這一弊端。使用BiPAP治療的患者，若使用機(jī)型因同步觸發(fā)敏捷度差或故障而感到氣流不一樣步時(shí)也可致治療失敗。應(yīng)當(dāng)用同步觸發(fā)敏捷度佳的機(jī)型。

發(fā)生CPAP治療的有關(guān)副作用或并發(fā)癥

治療副作用除治療壓力不妥和氣流不一樣步以外，重要與鼻面罩不適有關(guān)

Spacer

Maskframe

Maskcushion

ExhalationsystemHeadgear面罩構(gòu)成不一樣類型的面罩面部壓迫痕跡 31-66%鼻黏膜干燥30-66%鼻部不適 15-60%眼結(jié)合膜炎

18-27%面罩漏氣 14-20%鼻炎、副鼻竇炎 14%對(duì)面罩材料過(guò)敏 11-20%胃腸脹氣 7-16%ctsorproblemsduring面罩有關(guān)并發(fā)癥 發(fā)生率Wist,Ficker,Müller,Hahn:NebenwirkungendernCPAP-TherapiebeimobstruktivenSchlafapnoesyndromAtemwegs-undLungenkrankheiten,3/1998選用最合適的面罩開(kāi)機(jī)時(shí)臥位進(jìn)行調(diào)整面罩大小矯正調(diào)整spacer或面罩于面罩下加墊e.g.chamoisleather更新面罩上角度調(diào)整器交替使用兩種不一樣的面罩局部涂油膏或其他皮膚創(chuàng)傷愈合劑e.g.Bepanthen,PC30solutionorPC30cream用塑形面罩面罩壓迫痕跡時(shí)的處理鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入e.g.Bepanthen,Nasicur用0.9%的氯化鈉溶液潤(rùn)濕鼻腔用加溫濕化器五官科就診

手術(shù)改善鼻腔氣霧劑使用鼻腔干燥時(shí)的處理使用下頜吊帶換成全面罩用0.9%的氯化鈉溶液潤(rùn)濕口腔口腔科就診口腔干燥的處理CPAP使用時(shí)仍張口呼吸或經(jīng)口漏氣使用最適合的面罩開(kāi)機(jī)時(shí)進(jìn)行臥位調(diào)整面罩大小的校正調(diào)整space