結(jié)核性腦膜炎課件

結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis

蘭州大學(xué)附屬白銀醫(yī)院腦系科劉剛結(jié)核性腦膜炎--概念由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病結(jié)核性腦膜炎--發(fā)病機(jī)理（pathogenesis）結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果

直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

原發(fā)病灶

血

破潰

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶

外傷、手術(shù)、疾病

（麻疹、百日咳）結(jié)核性腦膜炎--病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集。顱神經(jīng)損害:VII，III，VI。3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出結(jié)核性腦膜炎--病理（Pathology）4.

腦血管早期急性動(dòng)脈炎

中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦軟化灶結(jié)核性腦膜炎--病理（Pathology）5.腦積水

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水腦萎縮腦脊液循環(huán)圖

腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成

左右側(cè)腦室

大腦導(dǎo)水管三腦室

室間孔四腦室

四腦室孔

蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)圖

左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室

血漿

室間孔

第三腦室

第三腦室血

脈絡(luò)叢液

循

中腦導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng)

第四腦室脈絡(luò)叢

第四腦室

腦部

左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒

腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestations)分期：一、早期（前驅(qū)期）1—2周1.結(jié)核中毒癥狀2.性格改變3.其他：頭痛、嘔吐等

此期腦脊液有改變結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestations）二、中期（腦膜刺激期）1—2周1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯2.顱內(nèi)壓增高3.

腦膜刺激征4.

顱神經(jīng)損害：5.

植物神經(jīng)功能紊亂6.

其他：偏癱

此期腦脊液改變典型左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestations）三、晚期（昏迷期）1—3周

1.

一般情況極差

2.

昏迷

3.

頻繁驚厥

4.

水鹽代謝失調(diào)

5.

其他結(jié)核性腦膜炎--臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestations）分型：漿液型：滲出物局限于腦底部，癥狀不明顯，腦脊液改變輕微，早期腦底腦膜炎型：常見，癥狀、體征典型，中期腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、顱高壓、腦積水脊髓型：結(jié)核性腦膜炎--實(shí)驗(yàn)室檢查

（Labstudies）1.腦脊液檢查外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。結(jié)核性腦膜炎--實(shí)驗(yàn)室檢查

（Labstudies）CSF：無色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時(shí)可見白色纖維膜壓力明顯增高（＞400mmH2O）主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期可有多核細(xì)胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。結(jié)核性腦膜炎--實(shí)驗(yàn)室檢查

（Labstudies）蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl?？隙ㄔ\斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，90%的離心標(biāo)本可檢測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%）。結(jié)核性腦膜炎--實(shí)驗(yàn)室檢查

（Labstudies）

2.胸部X線檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查3.PPD4.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）結(jié)核性腦膜炎--診斷(Diagnosis)一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。結(jié)核性腦膜炎--診斷(Diagnosis）三、腦脊液：腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降，涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；五、PPD陽性；六、腦CT或磁共振（MRI）。結(jié)核性腦膜炎具有診斷價(jià)值的表現(xiàn)：臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。CSF:壓力>300mmH20,WBC升高（>20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。其他部位結(jié)核證據(jù)注意結(jié)核性腦膜炎--鑒別診斷

（Differentialdiagnosis）一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎

與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表病名項(xiàng)目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識(shí)改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進(jìn)展緩慢明顯。進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個(gè)Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）盡早治療

1.治與不治，顯著不同抗癆治療不抗癆治療病死率15～30%100%2.早治與晚治，大不一樣Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期病死率9%25%73%治愈率96%78%21%

結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）治療愈早，預(yù)后愈好。只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體征不多見而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）

千萬不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典型而猶豫寡斷，不要因?yàn)槟骋粋€(gè)癥狀體征不常見就一拖再拖。時(shí)間就是生命，晚了就沒命了！結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）聯(lián)合用藥

強(qiáng)化期

鞏固期

療程2～3月 9～10月藥物殺菌藥 殺菌、抑菌藥 (H、R、S、Z) （H、E）劑量H0.6～0.8/dE0.6～0.8/dR0.45～0.6/dH0.3～0.4/dS0.75～1/d Z1.5/d用法晨空腹一次頓服 小兒劑量H、R、E15~20mg/Kg/d S、Z30mg/Kg/dH、Z均極易透過血腦屏障結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）強(qiáng)化期部分病人可見轉(zhuǎn)氨酶增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)R可改為每周2次或停用，但H不可停，只可減量至10～12mg/Kg/d。無H的聯(lián)合化療病死率可高達(dá)85.1%。結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）激素的應(yīng)用

在抗癆前提下并用激素可

減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、

提高存活率、降低病死率。結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）結(jié)核性腦膜炎用激素的指征意識(shí)障礙局灶性神經(jīng)功能缺陷CSF壓力>300mmH2O脊髓梗阻CSF蛋白>400mg/dl存在結(jié)核瘤、顱底滲出。注意結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）激素的應(yīng)用：強(qiáng)的松推薦用量成人60mg/d；兒童1-3mg/kg/d。第2、3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。·地塞米松10~20mg,兒童8mg.結(jié)核性腦膜炎--治療（Treatment）激素的應(yīng)用：

存活率

并用激素 45%不用激素 25%

病死率

Ⅱ期Ⅲ期 并用激素 4.9%30%不用激素11% 60.9%結(jié)核性腦膜炎--并發(fā)癥治療腦積水的治療

⑴醋氮酰胺減少CSF分泌⑵腰穿放液降低CSF壓力療程1～3W⑶腦室引流治交通性腦積水⑷腦室分流治梗阻性腦積水⑸鏈霉素腦室注入：0.1/d2～3周⑹開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者結(jié)核性腦膜炎--并發(fā)癥治療腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的治療

⑴透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射：500～1000單位，每周一次。⑵腦脊液沖洗置換術(shù)CSF蛋白≥3g/L者先放CSF5～10ml緩注NS5～10ml3～5遍為一次，每周3～4次結(jié)核性腦膜炎--并發(fā)癥治療·顱內(nèi)高壓的治療：

1.脫水劑：20%甘露醇甘油果糖2.腎上腺皮質(zhì)激素3.利尿劑：速尿結(jié)核性腦膜炎--并發(fā)癥治療·驚厥處理

安定0.2-0.3mg/kg/次im或iv魯米那8-10mg/kg/次im·分流手術(shù)

·糾正水及電解質(zhì)紊亂

1、稀釋性低鈉血癥2、腦性失鹽綜合征3、低鉀血癥結(jié)核性腦膜炎--預(yù)后（Prognosis）決定以后的因素：

1.抗結(jié)核治療的早晚2.年齡3.抗結(jié)核治療是否正確4.是否原發(fā)耐藥菌株感染5.與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無腦積水有關(guān)結(jié)核性腦膜炎--預(yù)后（Prognosis）決定預(yù)后的因素是治療開始的時(shí)機(jī)。一期死亡率及致殘率均低