TCHIA 45.8-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第8部分：有創(chuàng)操作記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA45.8—20238Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part9:Invasiveoperationrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)??發(fā)布T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 錄前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3索 引 10前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個(gè)部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗(yàn)記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護(hù)理評估記錄11部分：護(hù)理記錄12部分：隨訪記錄本標(biāo)準(zhǔn)為T/CHIA45-2023的第8部分。醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第8部分有創(chuàng)操作記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了重癥感染性疾病有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)重癥感染性疾病有創(chuàng)操作記錄信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T14396疾病分類與代碼GB/T2261.1個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼標(biāo)準(zhǔn)WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370界定的術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第8部分：有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.35_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元生命支持操作模式，生命支持操作詳細(xì)參數(shù)，重癥監(jiān)測操作詳細(xì)參數(shù)，非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版本V1.0屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.35.1.1DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.2DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實(shí)足年齡的月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.35.1.3DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.35.1.4DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.35.1.5DE06.00.256.00手術(shù)間編號(hào)患者實(shí)施手術(shù)所在的手術(shù)室編號(hào)S1AN..20T-HDSC2.35.1.6DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.35.1.7DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.35.1.8DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.9DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.10DE01.00.008.00電子申請單編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號(hào)S1AN..20T-HDSC2.35.1.11DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號(hào)S1AN..18T-HDSC2.35.1.12穿刺部位名稱實(shí)施手術(shù)及非手術(shù)操作的的穿刺部位S1AN..50T-HDSC2.35.1.13DE06.00.255.00手術(shù)級(jí)別代碼度不同劃分的手術(shù)級(jí)別在特定編碼體系中的代碼S3N1CV05.10.024手術(shù)級(jí)別代碼T-HDSC2.35.1.14DE06.00.094.00手術(shù)及操作名稱患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱S1AN..80T-HDSC2.35.1.15生命支持治療名稱患者住院期間生命支持治療名稱S3N1表4生命支持治療名稱代碼表T-HDSC2.35.1.16重癥監(jiān)測操作名稱患者住院期間重癥監(jiān)測操作名稱S3N1表5重癥監(jiān)測操作代碼表T-HDSC2.35.1.17非手術(shù)診斷及治療性操作名稱患者住院期間非手術(shù)診斷及治療性操作名稱S3N1表6非手術(shù)診斷及治療性操作名稱代碼表T-HDSC2.35.1.18DE08.50.037.00介入物名稱實(shí)施手術(shù)操作時(shí)使用/放置的材料/藥物的名稱S1AN..100T-HDSC2.35.1.19DE06.00.187.00手術(shù)目標(biāo)部位名稱實(shí)施手術(shù)的人體部位名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.20DE06.00.093.00手術(shù)及操作編碼患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5ICD-9-CM-3T-HDSC2.35.1.21DE06.00.218.00手術(shù)結(jié)束日期時(shí)間對患者結(jié)束手術(shù)操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.22DE06.00.221.00手術(shù)開始日期時(shí)間對患者開始手術(shù)操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.23生命支持操作模式患者住院期間生命支持操作模式S1AN..50T-HDSC2.35.1.24呼吸支持操作詳細(xì)參數(shù)患者呼吸支持操作詳細(xì)參數(shù)S1AN..100表7呼吸支持治療參數(shù)代碼表T-HDSC2.35.1.25重癥監(jiān)測操作詳細(xì)參數(shù)患者住院期間重癥監(jiān)測操作詳細(xì)參數(shù)S3N2表8重癥監(jiān)測操作詳細(xì)參數(shù)代碼表T-HDSC2.35.1.26非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果患者住院期間非手術(shù)診斷及治療性操作代碼S3N1表9非手術(shù)診斷及治療性結(jié)果代碼表T-HDSC2.35.1.27DE05.01.024.00術(shù)后診斷編碼術(shù)后診斷在特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.28DE05.01.024.00術(shù)前診斷編碼術(shù)前診斷在特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.29DE09.00.053.00簽名日期時(shí)間進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.30DE02.01.039.00手術(shù)者簽名為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員簽署的在公S1A..50安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱T-HDSC2.35.1.31DE02.01.039.00麻醉醫(yī)師姓名對患者實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代碼為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法在特定編碼體系中的代碼S3N..2CV06.00.103麻醉方法代碼表T-HDSC2.35.1.33DE02.01.039.00巡臺(tái)護(hù)士姓名巡臺(tái)護(hù)士在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.34DE02.01.039.00器械護(hù)士姓名器械護(hù)士在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.35DE02.01.039.00Ⅱ助姓名協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.36DE02.01.039.00Ⅰ助姓名協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.37DE02.01.039.00手術(shù)者姓名為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.38DE06.00.264.00輸血反應(yīng)標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者術(shù)中輸血后是否發(fā)生了輸血反應(yīng)的標(biāo)志LT/FT-HDSC2.35.1.39DE06.00.341.00放置部位引流管放置在病人體內(nèi)的具體位置的描述S1AN..50T-HDSC2.35.1.40DE08.50.045.00引流材料數(shù)目對手術(shù)中引流材料數(shù)目的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.41DE08.50.044.00引流材料名稱對手術(shù)中引流材料名稱的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.42管路廠家血液凈化、ECMO等體外循環(huán)所用管路廠家S1AN..50T-HDSC2.35.1.43管路型號(hào)血液凈化、ECMO等體外循環(huán)所用管路型號(hào)S1AN..50T-HDSC2.35.1.44DE06.00.136.00術(shù)中用藥對患者術(shù)中用藥情況的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.45DE06.00.136.00術(shù)前用藥對患者術(shù)前用藥情況的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.46DE06.00.267.00輸血量（mL）輸入紅細(xì)胞、血小板、血漿、全血等的數(shù)量，計(jì)量單位為mLNN..4T-HDSC2.35.1.47DE06.00.268.00輸液量（mL）術(shù)中輸液量的描述，單位為mLNN..5T-HDSC2.35.1.48DE06.00.097.00出血量（mL）手術(shù)中出血量的累計(jì)值，計(jì)量單位為mLNN..5T-HDSC2.35.1.49DE05.10.165.00引流標(biāo)志標(biāo)識(shí)術(shù)中是否有引流的標(biāo)志LT/FT-HDSC2.35.1.50DE06.00.321.00手術(shù)切口描述對手術(shù)中皮膚切口情況的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.51DE08.50.057.00皮膚消毒描述對手術(shù)中皮膚消毒情況的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.52DE02.10.062.00手術(shù)史標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者有無手術(shù)經(jīng)歷的標(biāo)志LT/FT-HDSC2.35.1.53DE05.10.063.00手術(shù)過程描述手術(shù)過程的詳細(xì)描述S1AN..2000T-HDSC2.35.1.54感染部位標(biāo)本送檢病原學(xué)標(biāo)志標(biāo)志是否送檢感染部位標(biāo)本病原學(xué)檢驗(yàn)S2N11.是2否T-HDSC2.35.1.55感染部位標(biāo)本送檢項(xiàng)目標(biāo)識(shí)感染部位標(biāo)本送檢項(xiàng)目的名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.56DE06.00.260.00手術(shù)體位代碼手術(shù)時(shí)患者采取的體位在特定編碼體系中的代碼S3N1CV06.00.227手術(shù)體位代碼T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元值域代碼表表4 生命支持治療名稱代碼表值值含義說明01深靜脈中心靜脈穿刺置管術(shù)02經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管03有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣04經(jīng)鼻高流量氧療05無創(chuàng)呼吸機(jī)雙水平正壓通氣06連續(xù)腎臟替代治療英文縮寫為CRRT07血液灌流08人工肝治療09心肺復(fù)蘇術(shù)10體外膜肺氧合英文縮寫為ECMO11主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)英文縮寫為IABP12電除顫99其他表5 重癥監(jiān)測操作名稱代碼表值值含義說明1脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測英文縮寫為PiCCO2右心漂浮導(dǎo)管監(jiān)測3有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測4中心靜脈壓監(jiān)測9其他表6 非手術(shù)診斷及治療性操作名稱代碼表值值含義說明01腰椎穿刺術(shù)02胸腔穿刺術(shù)03胸腔穿刺置管術(shù)04腹腔穿刺術(shù)05腹腔穿刺置管術(shù)06骨髓穿刺術(shù)07氣管鏡檢查伴診斷性支氣管肺泡灌洗08胃十二指腸鏡09結(jié)腸鏡10內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)11內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)12經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流術(shù)13經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)14膀胱鏡檢查15輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)16膀胱造瘺術(shù)17腎造瘺術(shù)18膿腫穿刺引流術(shù)19膿腫清創(chuàng)術(shù)20負(fù)壓封閉引流術(shù)21感染病灶活組織檢查22骨髓穿刺術(shù)及骨髓活檢術(shù)23淋巴結(jié)活檢術(shù)99其他表7 呼吸支持治療參數(shù)代碼表值值含義說明01治療模式具體治療模式的描述02分鐘通氣量呼吸機(jī)治療的分鐘通氣量，計(jì)量單位為L/min03呼氣末正壓各項(xiàng)呼吸治療的呼氣末正壓（PEEP），計(jì)量單位為cmH2O04吸呼比呼吸機(jī)治療的吸呼比，無計(jì)量單位05呼吸治療呼吸頻率各項(xiàng)呼吸治療的呼吸頻率，計(jì)量單位為次/分06吸氣時(shí)間各項(xiàng)呼吸治療的吸氣時(shí)間，計(jì)量單位為秒07支持壓力各項(xiàng)呼吸治療的支持壓力，計(jì)量單位為cmH2O08氧氣濃度各項(xiàng)呼吸治療的氧氣濃度，計(jì)量單位為%09流量經(jīng)鼻高流量氧療的流量，計(jì)量單位為L/min10時(shí)長各項(xiàng)生命支持治療的每項(xiàng)的總時(shí)長，計(jì)量單位為小時(shí)11氣道壓呼吸道擴(kuò)張或壓縮的壓力,決定于氣道壁內(nèi)外壓力的差數(shù)，單位是cmH2O99其他表8 重癥監(jiān)測操作詳細(xì)參數(shù)代碼表值值含義說明01心輸出量指數(shù)CIPiCCO監(jiān)測中的心輸出量指數(shù)CIl/min/m^202全心舒張末期容積指數(shù)GEDI全心舒張末期容積指數(shù)GEDI監(jiān)測值，計(jì)量單位為ml/m203容量反應(yīng)性參數(shù)SVV容量反應(yīng)性參數(shù)SVV監(jiān)測值，計(jì)量單位為%04容量反應(yīng)性參數(shù)PVV容量反應(yīng)性參數(shù)PVV監(jiān)測值，計(jì)量單位為%05系統(tǒng)血管阻力SVRI系統(tǒng)血管阻力SVRI監(jiān)測值06左心收縮力指數(shù)dPmx左心收縮力指數(shù)dPmx監(jiān)測值，無計(jì)量單位07全心射血分?jǐn)?shù)GEFGEF08心功能指數(shù)CFI心功能指數(shù)CFI監(jiān)測值，計(jì)量單位為l/min09血管外肺水指數(shù)ELWI血管外肺水指數(shù)ELWI監(jiān)測值，計(jì)量單位為ml/kg10肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI監(jiān)測值，無計(jì)量單位11熱稀釋法心排血量熱稀釋法心排血量監(jiān)測值，計(jì)量單位為12平靜呼氣末的肺動(dòng)脈壓平靜呼氣末的肺動(dòng)脈腔靜脈壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為kPa13平靜呼氣末的右心室壓平靜呼氣末的右心室壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為kPa14平靜呼氣末的右心房壓平靜呼氣末的右心房壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為kPa15平靜呼氣末的腔靜脈壓平靜呼氣末的腔靜脈監(jiān)測值，計(jì)量單位為kPa16肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為kPa17有創(chuàng)動(dòng)脈血壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為mmHg18中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測值，計(jì)量單位為mmHg99其他表9 非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果代碼表值值含義說明01腦脊液壓力腰椎穿刺術(shù)所測得的腦脊液壓力值，計(jì)量單位為mmH2O02腦脊液滴數(shù)腰椎穿刺術(shù)所測得的腦脊液滴數(shù)，計(jì)量單位為滴/分03引流液量各類穿刺置管引流術(shù)的引流量，計(jì)量單位為ml04次數(shù)同一操作次數(shù)，計(jì)量單位為次05氣管鏡檢查結(jié)果氣管鏡檢查結(jié)果具體描述06胃十二指腸鏡胃十二指腸鏡結(jié)果具體描述07結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡結(jié)果具體描述08內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)結(jié)果具體描述09膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查結(jié)果具體描述99其他其他相關(guān)有創(chuàng)操作的結(jié)果描述索引Ⅰ助姓名T-HDSC2.35.1.36Ⅱ助姓名T-HDSC2.35.1.35B病床號(hào)T-HDSC2.35.1.6病房號(hào)T-HDSC2.35.1.7病區(qū)名稱T-HDSC2.35.1.8C出血量（mL）T-HDSC2.35.1.48穿刺部位名稱T-HDSC2.35.1.12D電子申請單編號(hào)T-HDSC2.35.1.10F放置部位T-HDSC2.35.1.39非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果T-HDSC2.35.1.26非手術(shù)診斷及治療性操作名稱T-HDSC2.35.1.17G感染部位標(biāo)本送檢病原學(xué)標(biāo)志T-HDSC2.35.1.54感染部位標(biāo)本送檢項(xiàng)目T-HDSC2.35.1.55管路廠家T-HDSC2.35.1.42管路型號(hào)T-HDSC2.35.1.43H呼吸支持操作詳細(xì)參數(shù)T-HDSC2.35.1.24患者姓名T-HDSC2.35.1.1J介入物名稱T-HDSC2.35.1.18K科室名