慢性腎衰竭-基礎(chǔ)認(rèn)知

時(shí)間：20XX-XX-XXXXX醫(yī)院慢性腎衰竭：基礎(chǔ)認(rèn)知匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01慢性腎衰竭一、定義和分期1.慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。2.CKD定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個(gè)月，包含出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志（白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降；或不明原因的GFR下降［＜60ml/（min?1.73m2）］≥3個(gè)月。臨床上常用血肌酐或/和胱抑素C來計(jì)算eGFR。3.CRF的概念早于CKD，指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，對(duì)應(yīng)CKD定義中GFR下降至失代償期的那一部分群體。慢性腎衰竭一、定義和分期4.分期：國(guó)際公認(rèn)的慢性腎臟病分期依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南分為1-5期，該分期方法根據(jù)GFR將CKD分為5期。單純GFR輕度下降（60～89ml/min）而無腎損害表現(xiàn)者，不認(rèn)為存在CKD；只有當(dāng)GFR＜60ml/（min?1.73m2）時(shí)，才可按CKD3期對(duì)待。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）建議對(duì)血肌酐計(jì)算的eGFR處于45～59ml/（min?1.73m2）、無腎損傷標(biāo)志物的人群進(jìn)一步以胱抑素C計(jì)算的eGFR來判斷是否為CKD。5.CRF診斷：CRF無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，多等同于CKD4-5期。單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要地闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確地理解您的思想K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期及建議分期特征GFR/[ml/(min·1.73m2)]防治目標(biāo)與措施1GFR正?；蛏摺?0CKD病因診治，緩解癥狀

保護(hù)腎功能，延緩CKD進(jìn)展2GFR輕度降低60～89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展

降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度降低45～59延緩CKD進(jìn)展3bGFR中到重度降低30～44評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15～29綜合治療，腎臟替代治療準(zhǔn)備5ESRD<15或透析適時(shí)腎臟替代治療慢性腎衰竭二、患病率與病因1.患病率：CKD是世界各國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問題。2017年全球有6.975億CKD病人，約占全球人口的9.1%。2022年我國(guó)CKD患病率為8.2%。2.病因主要病因：包括糖尿病腎臟病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾?。蚤g質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、高尿酸性腎病、梗阻性腎病等）、腎血管疾病、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I病、遺傳性腎炎）等。地區(qū)差異：在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎臟病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化是CKD的主要病因；在中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，最常見病因仍是原發(fā)性腎小球腎炎，近年來糖尿病腎臟病導(dǎo)致CKD的患病率明顯增加，有可能將成為導(dǎo)致我國(guó)CKD的首要病因。慢性腎衰竭三、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素CKD通常進(jìn)展緩慢，但在某些誘因下短期內(nèi)可急劇加重、惡化。因此，臨床上一方面需要積極控制漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，延緩病情進(jìn)展；另一方面需注意短期內(nèi)是否存在急性加重的誘因，以消除可逆性誘因，爭(zhēng)取腎功能的好轉(zhuǎn)。當(dāng)可一定程度逆轉(zhuǎn)，診治延誤或惡化嚴(yán)重則呈不可逆進(jìn)展。慢性腎衰竭三、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1.漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖、高血壓、蛋白尿（含微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙。貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積。慢性腎衰竭三、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素2.急性加重、惡化的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾?。ㄔl(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重。有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）。腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）。嚴(yán)重高血壓未能控制。腎毒性藥物（非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、含馬兜鈴酸的中草藥等）。泌尿道梗阻。其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。慢性腎衰竭三、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素2.急性加重、惡化的危險(xiǎn)因素特別說明：有效血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過狀態(tài)，是腎功能急劇惡化的主要原因之一；腎毒性藥物（特別是非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、含有馬兜鈴酸的中草藥等）不當(dāng)使用不當(dāng)使用是常見原因。腎功能急劇惡化處理及時(shí)得當(dāng)可一定程度逆轉(zhuǎn)，診治延誤或惡化嚴(yán)重則呈不可逆進(jìn)展。慢性腎衰竭四、CKD的發(fā)病機(jī)制CKD進(jìn)展的機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)腎單位高灌注、高濾過腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化細(xì)胞外基質(zhì)增生其他慢性腎衰竭四、CKD的發(fā)病機(jī)制1.腎單位高灌注、高濾過：CKD時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)，刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，損傷內(nèi)皮細(xì)胞、增加血小板集聚，引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡增加等，導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失。2.腎單位高代謝：CKD時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。慢性腎衰竭四、CKD的發(fā)病機(jī)制3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化：在某些生長(zhǎng)因子（如TGF-β1）或炎癥因子誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞（如包曼囊上皮細(xì)胞或足細(xì)胞）、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞等可轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，在腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化過程中起重要作用。4.細(xì)胞外基質(zhì)增生：CKD腎組織內(nèi)部分細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子（如TGF-β1、白細(xì)胞介素-1、血管緊張素

Ⅱ、內(nèi)皮素-1等）高表達(dá)，基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物及纖溶酶原激活抑制物表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增生。5.其他：多種慢性腎臟病動(dòng)物模型顯示，腎臟固有細(xì)胞凋亡增多與腎小球硬化、間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。此外，醛固酮增多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化過程。慢性腎衰竭五、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1.腎臟排泄和代謝功能下降：腎臟排泄與代謝功能降低，引發(fā)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡失調(diào)，具體表現(xiàn)為水鈉潴留、高血壓、代謝性酸中毒等。慢性腎衰竭五、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制2.尿毒癥毒素的毒性作用：因功能腎單位減少，無法充分排泄體內(nèi)代謝廢物或降解某些激素、肽類等，這些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積形成尿毒癥毒素，按分子量可分為三類：小分子物質(zhì)（分子量＜500Da）：包含鉀、磷、H?、氨基酸及氮代謝產(chǎn)物等，其中尿素氮含量最多，此外，胍類（如甲基胍、琥珀胍酸等）、各種胺類、酚類等在體內(nèi)蓄積，會(huì)引發(fā)臨床癥狀。中分子物質(zhì)（分子量500-5000Da）：涵蓋多肽類、蛋白質(zhì)類物質(zhì)等，其蓄積與CKD遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)，例如尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下等。甲狀旁腺激素（PTH）是最為常見的中分子物質(zhì)，可導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)（分子量＞5000Da）：像核糖核酸酶、β?微球蛋白、維生素A等都具有一定毒性。另外，晚期糖基化終末產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物和氨甲酰化蛋白質(zhì)、氨甲?；被岬?，也是潛在的尿毒癥毒素。慢性腎衰竭五、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制3.腎臟的內(nèi)分泌功能障礙：促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，引發(fā)腎性貧血。骨化三醇［1，25-（OH）?D?］產(chǎn)生不足，導(dǎo)致腎性骨病。持續(xù)炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)素（如必需氨基酸、水溶性維