華西-非臨床專業(yè)-內(nèi)科-膽道疾病課件

膽道疾病

膽道的構成肝外膽管

肝總管膽總管膽囊肝十二指腸韌帶內(nèi)的總要結(jié)構膽總管及肝總管肝動脈門靜脈膽道疾病的類型損傷：外傷、醫(yī)源性損傷炎癥：急、慢性膽囊炎及膽管炎炎癥腫瘤：膽囊癌、膽管癌寄生蟲?。耗懙阑紫x、華支睪吸蟲結(jié)石：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)、外膽管結(jié)石先天畸形：先天性膽總管囊性擴張癥膽道外科學1882年Langenbuch進行了第一例膽囊切除術并提出切除膽囊以治療膽囊結(jié)石。至今仍為金標準1891年Lindner首次創(chuàng)用膽總管切開取石術；1888年Riedel施行首例膽總管十二指腸吻合術；1882年VonWiniwarter首次采用膽囊空腸吻合術治療膽總管梗阻；1904年Monprofit首次施行膽總管空腸吻合術；1987年法國Mouret首先用腹腔鏡作膽囊切除，具有安全，痛苦少，恢復快等優(yōu)點。膽汁的生成、分泌1、膽汁的成分：膽汁主要由肝細胞分泌，約占3/4，膽管細胞分泌占1/4。膽汁中97%是水，其他主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、膽色素、酶類及無機鹽等。膽汁呈中性或弱堿性。膽汁的生理功能乳化脂肪，促進脂肪、膽固醇和脂溶性維生素A、D、E、K的吸收膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用刺激腸蠕動中和胃酸等膽囊的生理功能1.貯存、濃縮和排出膽汁肝細胞、膽管細胞每日分泌膽汁800~1200ml，膽囊可接納500ml，并濃縮5~10倍。脂肪、蛋白質(zhì)和胃酸等刺激十二指腸分泌CCK，致膽囊收縮排出膽汁2.分泌粘液性物質(zhì)

膽石的分類特征膽固醇結(jié)石膽紅素結(jié)石混合性結(jié)石色澤色黃質(zhì)硬棕色質(zhì)脆多性狀及色澤剖面放射狀層狀層狀或中心放射狀成分膽固醇>80%以膽紅素為主膽固醇混合膽紅素X線多不顯影不顯影多顯影分布膽囊膽管膽囊（60%）及膽管（40%）膽道疾病的常用檢查方法B超（首選）CTMRI/MRCPERCPPTC膽道鏡檢查（術中、術后）膽道造影（術中、術后）腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造影膽道疾病的常用檢查方法B超診斷膽結(jié)石安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確表現(xiàn)為強光團伴聲影，可隨體位改變而移動。能檢出2mm以上的結(jié)石，準確率>95%。肝外膽管結(jié)石的準確率約為70%~80%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的準確率可達100%。膽囊結(jié)石（超聲）膽道疾病的常用檢查方法B超鑒別黃疸：根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疸進行定位和定性診斷，準確率93%~96%。術中B超：提高肝膽疾病的診斷率，定位、引導穿刺膽道疾病的常用檢查方法CT檢查能較好的顯示膽道系統(tǒng)的占位性病變。對膽總管下段病變的顯示優(yōu)于B超。CT檢查：具有成像無重疊，對比分辨率高的特點。無損傷，安全，準確，但費用貴。膽道疾病的常用檢查方法MRI/MRCP：可以獲得比CT、ERCP更多的信息。膽道疾病的常用檢查方法ERCP：應用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管到膽總管或胰管內(nèi)并注射造影劑來顯示膽胰管的情況，并可以活檢或治療（EST及ENBD）。膽道疾病的常用檢查方法PTC：可清楚顯示肝內(nèi)外膽管的情況，病變部位，范圍，程度和性質(zhì)，有助于黃疸的鑒別診斷。膽道疾病的常用檢查方法膽道鏡檢查：術中膽道鏡檢查：疑肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留；疑膽管內(nèi)腫瘤；疑肝內(nèi)外膽管狹窄；術后膽道鏡檢查：膽石病膽石病是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊結(jié)石和膽管發(fā)生結(jié)石的疾病。為常見病和多發(fā)病，我國患病率5.6%。近20年來我國膽囊結(jié)石病患病率增加，膽管結(jié)石減少。一.膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：常見病，成人多見，男女比1：3發(fā)病率隨年齡增加而升高2.有癥狀膽囊結(jié)石：

2.1、膽絞痛：右上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，可向右肩部和背心放射，多伴惡心、嘔吐、出冷汗有癥狀膽囊結(jié)石：

2.2、消化不良等胃腸道癥狀：進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常診為“胃病”。2.3、當結(jié)石進入膽總管形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石可導致急性梗阻性化膿性膽管炎，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥，Reynolds五聯(lián)癥。2.4、進入膽管結(jié)石嵌頓于壺腹部引起急性胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎

2.6、內(nèi)瘺的形成：

Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部的大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。發(fā)病率約為0.7%~1.1%。膽石病的診斷

1、臨床癥狀和體征

2、B超檢查：首選

3.CT、MRI、MRCP也可診斷膽囊結(jié)石，但價格昂貴膽囊結(jié)石的治療治療：膽囊切除術是治療膽囊結(jié)石的首選方法

1、有癥狀膽囊結(jié)石：應及時行膽囊切除術

2、無癥狀膽囊結(jié)石：一般不需立即行膽囊切除，定期觀察。必要時手術以下情況應及時考慮手術治療：結(jié)石直徑>2~3cm；合并瓷化膽囊；合并糖尿病者；有心肺功能障礙者；

3、膽總管探查的指征：術前已證實或高度懷疑膽總管結(jié)石者；有黃疸史；有膽管炎史；有胰腺炎史；術中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；術中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻；膽總管擴張>1.0cm；膽囊小結(jié)石，膽總管增粗或伴胰腺炎表現(xiàn)；膽管穿刺抽出膿性膽汁等；

手術方法：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術（OC）腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽囊造瘺術

非手術治療溶石治療：鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定療效。中醫(yī)排石治療：消炎利膽治療：可以改善癥狀二.肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無膽道梗阻和感染。當結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時，即為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒顫高熱、黃疸。進一步加重出現(xiàn)感染性休克和神志改變即為“五聯(lián)征”，1、腹痛：劍突下及右上腹部陣發(fā)性絞痛或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心嘔吐。通常是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致2、寒顫高熱：

2/3的病人可出現(xiàn)寒顫高熱，一般表現(xiàn)為馳張熱，體溫高者可達39~40℃。膽管梗阻感染循膽管逆流，細菌和毒素進入體循環(huán)而引起全身感染。3、黃疸：黃疸輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染等因素。黃疸多有波動性，周期性。黃疸多出現(xiàn)在1至2天。4、體征：右上腹局限性腹膜炎：壓痛、反跳痛、肌緊張等。膽囊腫大，Murphy征陽性。肝區(qū)叩擊痛。5、化驗：WBC升高，血清膽紅素（TB、DB）升高，尿膽紅素升高，尿膽原減少或消失。診斷：1、有Charcot三聯(lián)癥或Reynolds五聯(lián)征者；2、B超：膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴張聲像學改變。3、CT、ERCP、MRCP可提供結(jié)石部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度4.血白細胞和中性粒細胞明顯增高，血直接膽紅素增高，ALP增高鑒別診斷：壺腹部腫瘤和胰頭腫瘤：起病緩慢，腹痛輕；黃疸呈進行性加深；一般不伴寒顫高熱；肝大，膽囊腫大；B超，CT，MRCP有助診斷。治療：膽管結(jié)石主要采用外科手術治療，原則是：①盡可能在手術中取盡結(jié)石。②解除梗阻，去除感染的病灶。③保證手術后膽管引流通暢。手術時機和具體方法須根據(jù)病情和手術探查的發(fā)現(xiàn)來決定。手術方法：膽總管切開取石+T管引流術；膽腸吻合術；Oddi括約肌成形術；經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開取石術（EST）；三.肝內(nèi)膽管結(jié)石

左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。

臨床表現(xiàn)：間歇性肝區(qū)或季肋部疼痛不適；可伴寒顫高熱（合并膽道感染時）；可出現(xiàn)黃疸（雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝化時）肝呈不對稱性腫大；肝區(qū)壓痛及叩擊痛；診斷：臨床表現(xiàn)：癥狀+體征化驗：WBC升高，膽紅素升高，ALT升高特殊檢查：B-US，CT，MRCP治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療主要是以手術方法為主的綜合治療，其他還有溶石、排石等方法。1、手術治療：原則：取凈結(jié)石，解除狹窄，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復通暢的膽汁引流、預防復發(fā)。解除狹窄是手術治療的關鍵。必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合術來解決狹窄以上膽管的引流的錯誤作法。2、手術方法：（1）高位膽管切開取石：對在肝表面易于觸及、部位表淺而又遠離肝門部的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可切開肝包膜，鈍性剝離肝實質(zhì)，直接進入肝內(nèi)膽管取石。（2）清除肝內(nèi)感染性病灶：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復并發(fā)感染而形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者，可行病變肝葉切除術。不僅清除了病灶，去除了結(jié)石的再生源地，并可防止病變段肝的癌變治療：（3）膽腸內(nèi)引流手術：①肝膽管狹窄切開整形后原位縫合將再度狹窄，膽腸吻合可預防狹窄；②手術中很難將肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石，特別是泥砂樣結(jié)石一次取盡，故應借助內(nèi)引流術將殘余結(jié)石或復發(fā)結(jié)石排入腸道；內(nèi)引流術還能減少感染，防止新的結(jié)石形成。

治療：（3）膽腸內(nèi)引流手術：①肝膽管狹窄切開整形后原位縫合將再度狹窄，膽腸吻合可預防狹窄；②手術中很難將肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石，特別是泥砂樣結(jié)石一次取盡，故應借助內(nèi)引流術將殘余結(jié)石或復發(fā)結(jié)石排入腸道；內(nèi)引流術還能減少感染，防止新的結(jié)石形成。（4）中西醫(yī)結(jié)合治療：在手術和