外科急腹診課件

外科急性腹痛的觀察與護(hù)理要點(diǎn)

程珂·外科急性腹痛（也稱急腹癥）是外科常見(jiàn)臨床癥狀之一，可發(fā)生于腹部損傷及多種腹部疾病如闌尾炎、腸梗阻、膽道疾患、胰腺炎等。護(hù)理人員對(duì)病情的嚴(yán)密觀察，能為醫(yī)生提供早期疾病演變的信息，使其得到及時(shí)搶救與治療；耐心細(xì)致周密的護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥，使病人早日康復(fù)。生命體征的觀察：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，血壓下降，脈搏快弱，脈壓縮小，呼吸急促或腹式呼吸減弱等均是腹部病變加重的表現(xiàn)，其中血壓、脈搏的變化是極為重要而又簡(jiǎn)便易行的觀察項(xiàng)目，特別是對(duì)于腹部閉合性損傷疑有實(shí)質(zhì)臟器破裂者，可以反映病人失血程度及血容量變化。一般情況的觀察：包括面色、體位、姿勢(shì)、神志、皮膚血運(yùn)溫度及有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、尿量等。精神狀態(tài)的改變是休克早期出現(xiàn)的癥狀，它能反映大腦血供情況，結(jié)合對(duì)血壓、脈搏及皮膚血運(yùn)溫度的觀察，可判斷病情進(jìn)展情況。尿量是反映腎臟血液灌流情況的指標(biāo)，并可由此推測(cè)生命器官血液灌流情況。失血時(shí)可因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)或感染性休克時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張所致腎血流量減少，早期即出現(xiàn)尿量減少，故患者入院后在記錄尿量的同時(shí)，還要注意尿色，如為血尿，則可能為泌尿系統(tǒng)疾病。此外，還要注意皮膚情況，如有黃疸，則提示有膽道梗阻的可能，黃疸越深，說(shuō)明梗阻越重。如果是過(guò)敏性紫瘢，在出現(xiàn)腹痛時(shí)，可同時(shí)出現(xiàn)皮膚瘀血及紫癜，仔細(xì)觀察有助于鑒別診斷。腹痛及伴隨癥狀的觀察：腹痛的性質(zhì)、部位、程度，早期病人述說(shuō)疼痛處往往是病變臟器的部位。在觀察中要做到全面、仔細(xì)、動(dòng)態(tài)地觀察，在病人主訴的基礎(chǔ)上密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)，記錄疼痛開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)展過(guò)程以及疼痛的規(guī)律性、痛點(diǎn)轉(zhuǎn)移性和病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，同時(shí)在觀察時(shí)還要注意觀察一個(gè)完整的疼痛周期及伴隨癥狀的改變。如果發(fā)現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加劇，腹腔臟器穿孔或出血，應(yīng)提醒醫(yī)生行腹腔穿刺以明確診斷。就一般情況而言，持續(xù)性腹痛或隱痛，通常是炎癥或出血刺激腹膜的結(jié)果；陣發(fā)性絞痛則是某些空腔器官發(fā)生阻塞后痙攣性收縮的緣故；兩種腹痛兼有者，說(shuō)明炎癥與梗阻并存。腹部體征的觀察：注意有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，可隨病情的輕重、早晚期和原發(fā)病因而有所變化?；颊叱２扇⊙雠P式，兩下肢屈曲，不敢移動(dòng)的強(qiáng)迫體位以減輕疼痛，腹式呼吸減弱甚至消失，腹部有壓痛，局限性者壓痛固定在一個(gè)區(qū)內(nèi)，彌漫性者幾乎全腹有壓痛和腹肌緊張、反跳痛，在原發(fā)病灶處尤為明顯。腹肌緊張的程度與患者胖瘦、年齡、病因、刺激物性質(zhì)有關(guān)。如胃穿孔時(shí)，因受胃酸和膽汁的強(qiáng)烈刺激腹肌可呈“木板樣”強(qiáng)直狀態(tài)。胃或結(jié)腸穿孔者腹腔內(nèi)有大量游離氣體，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)有大量液體時(shí)叩出移動(dòng)性濁音。腸麻痹時(shí)腹脹嚴(yán)重，聽(tīng)診腸鳴音消失。必要時(shí)需做直腸指診。在病情觀察中掌握鑒別是否為外科急腹癥，急性腹痛范圍廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥的特點(diǎn)是：起病急驟、腹痛明顯，然而有些內(nèi)兒科許多疾病也以急性腹痛而就診，那么怎么予以鑒別呢？一般說(shuō)來(lái)，外科急腹癥根據(jù)其病變部位及性質(zhì)的不同都有各自的特點(diǎn)，其腹痛大都是先出現(xiàn)或是最主要的癥狀，腹痛程度較重，部位明確，常伴有較明顯的腹膜刺激征。而內(nèi)、兒科疾患所出現(xiàn)的腹痛，一般不是最突出或最早出現(xiàn)的癥狀，且腹痛一般較輕，痛點(diǎn)不固定，往往無(wú)腹膜刺激征，而且常伴有心肺系統(tǒng)的癥狀體征。對(duì)于腹痛與發(fā)熱兼有的急腹癥，先有腹痛，后有發(fā)熱的往往是外科急腹癥，反之是內(nèi)科病。詳細(xì)詢問(wèn)既往史及有無(wú)明顯發(fā)病誘因也有助于疾病鑒別。如一個(gè)有潰瘍病史的患者，在飽餐后突發(fā)上腹痛，如伴有明顯的腹膜刺激征即可診斷為胃穿孔。再如既往有冠心病史患者，出現(xiàn)上腹痛，則可能是急性心肌梗死的先兆.外科急性腹痛的護(hù)理要點(diǎn)對(duì)于診斷未明確的急性腹痛病人，觀察期間應(yīng)盡量避免使用嗎啡、杜冷丁或其他鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋腹部體征，延誤診斷和治療。但可以應(yīng)用解痙劑如阿托品或山茛菪堿減輕疼痛，以避免因過(guò)度疼痛而導(dǎo)致或加重休克。禁止灌腸及服用瀉藥，防止有大腸損傷時(shí)而加重腹腔污染。急性腹痛大多需要禁食一段時(shí)間，且常需胃腸減壓，因此，應(yīng)保持胃腸減壓管道暢，觀察引流物量及性質(zhì)，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液以維持生理需要，糾正水電解質(zhì)紊亂，特別是對(duì)休克患者要建立兩條靜脈通路，一路應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，另一路擴(kuò)容使用，按醫(yī)囑給予生理鹽水、低分子右旋糖酐、足量抗生素、止血藥等，以疏通微循環(huán)，防止休克進(jìn)一步發(fā)展。重視心身整體護(hù)理：此類病人起病急，病情重，病人缺乏心理準(zhǔn)備，會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)，不利于病人配合治療，因此應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，尤其是對(duì)于一些特殊病人，如老年人由于機(jī)體反應(yīng)能力低下，癥狀不典型，體征較輕，體溫及血象改變不明顯，由于腹肌萎縮及脂肪較多，肌緊張也不典型，加上常伴有心血管、肺、腎等慢性疾病以及便秘、腹脹等癥狀，給病情觀察帶來(lái)一定困難，因此我們要從整體護(hù)理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)生及早明確診斷。根據(jù)病情一旦決定手術(shù)，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查、備全血、備皮、麻醉前用藥、留置胃管、尿管，重癥者須置中心靜脈測(cè)壓管等。操作的同時(shí)向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性，爭(zhēng)取其合作，消除緊張情緒。術(shù)后護(hù)理：①定時(shí)觀察生命體征變化，并做好記錄。②了解麻醉方法、病情及手術(shù)方法，做好腹部各種導(dǎo)管的護(hù)理，需負(fù)壓引流的及時(shí)裝好負(fù)壓器，了解各管道作用，密切觀察引流物量、色、質(zhì)，作可靠固定，了解和預(yù)防導(dǎo)管可能引起的并發(fā)癥，更換收集袋要注意符合無(wú)菌要求。③觀察腹部情況，腸蠕動(dòng)，肛門排氣的時(shí)間，作為進(jìn)食的參考。④術(shù)后血壓平穩(wěn)，病人可取有效的半臥位，并鼓勵(lì)與幫助