多胎、巨大兒課件

多胎妊娠第十章第六節(jié)

馬穎1.掌握雙胎妊娠的診斷及處理原則。

2.了解雙胎的類型及特點(diǎn)。

3.熟悉雙胎孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理。教學(xué)大綱分類及特點(diǎn)雙卵雙胎Dizygotictwin

(70%)兩個(gè)卵子分別受精

與遺傳、促排卵及IVF有關(guān)兩胎二遺傳物質(zhì)不同一個(gè)或兩個(gè)胎盤，兩套循環(huán)系統(tǒng)雙羊膜囊雙絨毛膜雙卵雙胎Dizygotictwin

兩個(gè)胎盤兩層絨毛膜兩層羊膜兩胎盤融合兩層絨毛膜融合兩層羊膜單卵雙胎

Monozygotictwin

(30%)一個(gè)受精卵分裂形成成因不明兩胎兒遺傳物質(zhì)相同分為四類

雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：30％

桑椹期（受精后3天內(nèi)，早期胚泡），兩個(gè)胎盤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：68％

胚泡期（受精后4-8天），一個(gè)胎盤單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：1％～2％

羊膜囊形成后（受精后9-13天），一個(gè)胎盤聯(lián)體雙胎：罕見寄生胎原始胚盤形成后（受精后13天后）發(fā)生在桑椹期前發(fā)生在囊胚期發(fā)生在羊膜囊已形成“天生一對(duì)”診斷1.病史家族史誘導(dǎo)排卵體外受精I(xiàn)VF診斷2.臨床表現(xiàn)妊娠反應(yīng)劇烈壓迫盆腔血管,形成靜脈曲張?jiān)袐D呼吸或行走困難診斷3.體征子宮大于孕周不伴水腫和肥胖的異常體重增加觸診到一個(gè)以上胎兒差別10次/分的兩個(gè)胎心率

perminute.4.B超檢查兩個(gè)妊娠囊及心管搏動(dòng)篩查胎兒畸形絨毛膜性判斷確定胎方位B超并發(fā)癥:孕婦妊娠期高血壓疾病比單胎多3-4倍

HypertensiveDisordersinPregnancy

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是單胎的2倍

Intrahepaticcholestasisofpregnancy(ICP)貧血Anaemia

是單胎的2.4倍羊水過(guò)多Polyhydramnios

發(fā)生率12%胎膜早破Prematureruptureofmembrane發(fā)生率14%并發(fā)癥:胎兒早產(chǎn)Prematuredelivery臍帶異常Abnormalityofumbilicalcord

胎兒畸形Fetalanomaly雙胎交鎖Lockedtwins胎頭交鎖并發(fā)癥:單絨毛膜雙胎特有雙胎輸血綜合征Twintotwintransfusionsyndrome(TTTS）選擇性胎兒生長(zhǎng)受限selectiveIUGR,sIUGR

一胎無(wú)心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列）

twinreversedarterialperfusionsequence單絨毛膜單羊膜囊雙胎

雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥

通過(guò)胎盤間的動(dòng)靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流。受血兒：血容量增多，動(dòng)脈壓增高、各器官體積增大、體重增加，充血性心衰、胎兒水腫、羊水過(guò)多。供血兒：貧血，血容量減少，生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少，營(yíng)養(yǎng)不良死亡。兩個(gè)胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差＞50g/L雙胎輸血綜合征Twintotwintransfusionsyndrome(TTTS）

雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的特有并發(fā)癥

FGR胎兒體重位于該孕周第10百分位以下兩胎兒體重相差大于25%胎盤分配不均分III型選擇性胎兒生長(zhǎng)受限SelectiveIUGR,sIUGR

少見畸形

一胎心臟缺如、殘留或無(wú)功能胎盤表面動(dòng)脈-靜脈吻合正常胎向無(wú)心胎泵血正常胎可發(fā)生心力衰竭一胎無(wú)心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列）electiveIUGR,sIUGR

極高危的雙胎妊娠

兩胎兒共用一個(gè)羊膜腔無(wú)胎膜分隔臍帶纏繞和打結(jié)極易發(fā)生宮內(nèi)意外單羊膜囊單絨毛膜雙胎紙樣胎兒foetuspapyraceus

鑒別診斷

Differentialdiagnosis

單胎妊娠羊水過(guò)多Singletonpregnancywithhydramnion

巨大胎兒Macrosomia卵巢腫瘤Ovariantumor子宮肌瘤Uterinefibroids處理★

Treatment補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)Supplyabundantnoruishment防治早產(chǎn)Prevention&treatmentofprematuredelivery

防治并發(fā)癥Prevention&treatmentofcomplications

加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)Carefullyantenatalsupervision

妊娠期處理及監(jiān)護(hù)：

急性羊水過(guò)多，壓迫癥狀明顯母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇等胎兒畸形已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者終止妊娠指征：處理分娩期：分娩方式、準(zhǔn)備工作、產(chǎn)時(shí)處理剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露、病理產(chǎn)科、胎兒窘迫、先兆子宮破裂預(yù)防產(chǎn)后出血處理分娩期因子宮過(guò)度膨脹，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血；因羊水過(guò)多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂；第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝；第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生胎頭交鎖；產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)多。臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。防治并發(fā)癥分娩前確定胎位，決定分娩方式。產(chǎn)程中注意宮縮情況，及時(shí)處理。密切監(jiān)測(cè)胎心、胎位變化。第一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血。助手固定第二胎為縱產(chǎn)式，檢查其先露部。注意陰道出血及宮縮乏力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。分娩期產(chǎn)時(shí)處理如第一胎娩出后15分鐘第二胎尚未娩出，則行人工破膜術(shù)，注意破膜時(shí)防止臍帶脫垂和胎盤早剝。加強(qiáng)宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現(xiàn)胎兒窘迫，助產(chǎn)術(shù)。預(yù)防產(chǎn)后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催產(chǎn)素。檢查胎盤，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時(shí)檢查新生兒是否有TTTS。分娩期產(chǎn)時(shí)處理處理

剖宮產(chǎn)指征：第一胎為肩先露、臀先露、宮縮乏力、胎兒窘迫、聯(lián)體雙胎大于26周、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥

應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)的指證預(yù)防產(chǎn)后出血：備血、建立靜脈通道、宮縮劑第三節(jié)巨大胎兒

Macrosomia

掌握巨大胎兒的定義及對(duì)母兒的影響、處理原則。教學(xué)大綱

定義

胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g者稱巨大胎兒國(guó)內(nèi)發(fā)生率7％發(fā)生率上升男胎多于女胎對(duì)母兒危害大高危因素遺傳因素

妊娠性糖尿病巨大兒分娩史經(jīng)產(chǎn)婦Multipara過(guò)期妊娠

Prolongedpregnancy種族、民族并發(fā)癥孕婦頭盆不稱

肩難產(chǎn)

產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道損傷

胎兒手術(shù)產(chǎn)率增加胎兒損傷

診斷：Diagnosis病史巨大兒分娩史、糖尿病史、過(guò)期妊娠臨床表現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛、肥胖、體重迅速增加檢查腹部檢查宮高＞35cm，先露部高浮，跨恥征陽(yáng)性

B超檢查羊水過(guò)多、胎體大BPD（胎兒雙頂徑）＞10cm

腹圍＞33cm、股骨長(zhǎng)度＞8cm

處理

妊娠期：積極治療糖尿病

適時(shí)終止妊娠分娩期：

剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g產(chǎn)程停滯陰道分娩：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘下3cm做好肩難產(chǎn)準(zhǔn)備積極防止產(chǎn)后出血處理

新生兒：監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖

喂糖水早開奶

預(yù)防低血鈣肩難產(chǎn)

shoulderdystocia胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨