電子病歷的基本規(guī)范課件

2010.03.08電子病歷基本規(guī)范（試行）1電子病歷基本規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括總則電子病歷基本要求電子病歷的管理附則電子病歷基本規(guī)范實(shí)施電子病歷基本條件2總則

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》制定電子病歷基本規(guī)范

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》……本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全4電子病歷基本要求電子病歷錄入記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確6電子病歷基本要求門（急）診電子病歷住院電子病歷其他電子醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更電子病歷內(nèi)容7電子病歷基本要求專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段操作權(quán)限對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)8電子病歷基本要求系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限系統(tǒng)顯示電子簽名身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息電子病歷系統(tǒng)實(shí)習(xí)、試用

有執(zhí)業(yè)資格9電子病歷基本要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制11電子病歷基本要求手術(shù)分級(jí)管理……醫(yī)療費(fèi)用分類查詢……床位使用率……

醫(yī)療費(fèi)用……病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核……電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)12實(shí)施電子病歷基本條件具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)具備信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件

13實(shí)施電子病歷基本條件安全的制度和措施、備份機(jī)制

對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：14電子病歷的管理保證醫(yī)務(wù)人員查詢病歷及時(shí)、完整納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整

成立電子病歷管理部門，配備專職人員負(fù)責(zé)管理電子病歷醫(yī)務(wù)人員電子病歷管理部門非文字資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)15電子病歷的管理電子病歷的信息安全保密制度數(shù)據(jù)備份安全保密設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用17電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)患者本人或其代理人死亡患者近親屬或其代理人為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)ABCD18電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照要求提供相應(yīng)材料患者本人死亡患者近親屬患者代理人基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)電子病歷復(fù)印或復(fù)制的申請(qǐng)死亡患者近親屬代理人19電子病歷的管理公安、司法機(jī)關(guān)收集、調(diào)取電子病歷資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)提供出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明20電子病歷的管理為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版為申請(qǐng)人復(fù)