急診醫(yī)學(xué) 支氣管哮喘急性發(fā)作課件

第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）

及其產(chǎn)生的

細(xì)胞組分

參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。環(huán)境因素氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白三烯前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子氣道狹窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高

水腫

平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤基底膜增厚上皮脫落

氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人臨床特點呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療危重患者搶救謝謝臨床特點

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發(fā)作的分度臨床特點

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無使用β2腎上腺素受體激動劑后PEF占正常預(yù)計或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2小時PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發(fā)作的分度

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風(fēng)心等病史過敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征心臟增大、奔馬律無心臟異常體征影像學(xué)

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強心、利尿、擴(kuò)血管支氣管擴(kuò)張劑忌用

腎上腺素

嗎啡

鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時低流量持續(xù)吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。作用機制：激活腎上腺受體

松弛平滑肌

解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：β受體激動劑的作用機制和分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅抗膽堿藥

M受體拮抗劑

迷走神經(jīng)張力降低

松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧

⑴

鼻導(dǎo)管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時，則給予持續(xù)低流量吸氧⑵

機械通氣治療

若病情惡化并出現(xiàn)下列指征：①神志改變，意識模糊；②心率≥140次/分；③PaO2≤8kpa(60mmHg)；④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；⑥一般狀態(tài)衰竭急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理2、迅速解痙治療

⑴

β受體激動劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等⑵

抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。⑶

茶堿：靜脈用氨茶堿⑷

腎上腺皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。3、補液

一般用5%GS或GNS2000-4000