危重患者的液體管理課件

ICU邱海波危重患者的液體管理危重患者即為在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。這類病人因患有潛在危險的基礎(chǔ)疾病但又因其他原因需要進(jìn)行創(chuàng)傷性治療，ICU可以有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥,為挽救生命爭取時間和創(chuàng)造條件。當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”。

ICU事物的發(fā)展經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，上層建筑又反作用于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，從基本適合到基本不適合，通過變革又到新的適合，如此循環(huán)往復(fù)，推動社會的發(fā)展。對待休克的認(rèn)識經(jīng)歷相同的過程，初期人們認(rèn)為容量丟失或再分布，補充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下來的腎衰竭，活下來的病人面臨新的挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)隔器官損傷問題，于是新的疑問補什么（？），補多少（？），何時補（？），允許性低血壓等新概念的出現(xiàn)，于是再修正。如此推動醫(yī)學(xué)向前發(fā)展。ICU1942,Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”，在theebb-phase或說復(fù)蘇前期，患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機(jī)體對容量有很大的親和力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導(dǎo)致機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功能不全?！癮ggressivefluidresuscitation.”的出現(xiàn)指導(dǎo)臨床，當(dāng)患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來了。我們發(fā)現(xiàn)臨床上這個標(biāo)志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥，呼吸功能不全，機(jī)械通氣的需求就會發(fā)生。ICU液體正平衡與危重患者Simmons,RS,Berdine,GG,Seidenfeld,JJ,etalFluidbalanceandtheadultrespiratorydistresssyndrome.AmRevRespirDis1987;135,924-929Humphrey,H,Hall,J,Sznajder,I,etalImprovedsurvivalinARDSpatientsassociatedwithareductioninpulmonarycapillarywedgepressure.CHEST,1990;97,1176-1180

Alsous,F,Khamiees,M,DeGirolamo,A,etalNegativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock:aretrospectivepilotstudy.Chest2000;117,1749-1754Upadya,A,Tilluckdharry,L,Muralidharan,V,etalFluidbalanceandweaningoutcomes.IntensiveCareMed,2005;31,1643-1647ICUEarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

fluidmanagementisamatteroftiming.

標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC標(biāo)準(zhǔn)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

強(qiáng)調(diào)對膿毒癥的早期認(rèn)識及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Earlyandinnovativeinterventionsforseveresepsisandsepticshock:takingadvantageofawindowofopportunity

“goldenhour”and“silverday”強(qiáng)調(diào)了早期復(fù)蘇的重要性importanceofthefirst6hours減少ICU的資源利用提高了生存率強(qiáng)調(diào)對膿毒癥的早期認(rèn)識、診斷和治療從膿毒癥到膿毒癥休克的轉(zhuǎn)變大多發(fā)生在住院的第一個24小時，這時氧輸送的下降和心血管功能異常不那么容易被發(fā)現(xiàn)，而這恰恰是關(guān)系到預(yù)后的重要時刻。

RiversEP,etal.CMAJ2005;173(9):1054-65

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008ICU天津急救醫(yī)學(xué)研究所崔乃杰教授采用同位素標(biāo)記的白蛋白在肺毛細(xì)血管滲漏動物實驗中發(fā)現(xiàn)，開始存在白蛋白外滲現(xiàn)象，但白蛋白有較大滲透濃度，隨著白蛋白劑量加大，速度加快，能起到很好的保護(hù)作用。這似乎與SAFEstudy(NEJMVolume350:2247-2256May272004)有差異ICUICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（1C）

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008

輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導(dǎo)致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個研究已經(jīng)表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關(guān)。正的液體平衡可能阻礙了脫離機(jī)械通氣，在一個有87個接受機(jī)械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實驗失敗有關(guān)。非常有趣的是，在EGDT試驗中，實驗組在最初的0-6小時接受了更多的液體治療，而在6-72小時接受的液體卻少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263ICUICU在膿毒癥液體復(fù)蘇中，多和少哪個更好在嚴(yán)重膿毒癥患者輸注液體可能就是拯救生命，尤其是在治療的早期階段，然而在最初的復(fù)蘇之后，大量的液體輸注可能是有害的。我們比較早期和晚期膿毒癥的液體輸注，發(fā)現(xiàn)更多的液體在臨床是無效的。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期膿毒癥:血流動力學(xué)比較DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？1、EGDT病人的血流動力學(xué)狀態(tài)與ICU嚴(yán)重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%2、時間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！ICU在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實施而已。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600液體管理是對這個疾病的整個過程，而液體復(fù)蘇是這個過程中的某些階段。對于危重癥患者，初期治療的目標(biāo)是盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡時脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2/VO2平衡。嚴(yán)重的組織缺氧是致命性殺手。ICU組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）Theuseofoxygentransportparametersintheresuscitationofcriticallyillsurgicalpatients

Durham研究認(rèn)為僅僅通過改變氧輸送和氧耗的治療手段臨床療效不穩(wěn)定，研究證實增加氧輸送和使混合靜脈血氧飽和度恢復(fù)正常的治療方案不能改善患者的死亡率。.ICU"DurhamRMetal.JTrauma.1996Jul;41(1):32-9;

ElevationofsystemicoxygendeliveryinthetreatmentofcriticallyillpatientsHayesetaltargetedpatienthemodynamicstosupranormalvalues(cardiacindex,4.5L/min/m2;oxygendelivery,600mL/min/m2;dobutamineupto200g/kg/min,Theyfoundthatachievingthesetargetlevelsincreasedmortalitycomparedwiththoseinpatientsforwhommorephysiologic(ie,normal)goallevelsweretargeted.

Hayesetal.NEnglJMed1994;330:1717–1722ICU恰當(dāng)液體復(fù)蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體復(fù)蘇過度和液體復(fù)蘇不足類似，也會伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高，ARDS，MODS。從而降低了休克患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多的問題，高水平的液體平衡對患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過限制液體入量的方法來打斷這種高水平的液體平衡？ICU液體正平衡到底是導(dǎo)致了更多的死亡還是病情危重的一個標(biāo)志Brandstrup,B,等人的研究是一個接受結(jié)直腸手術(shù)期間液體的正平衡可以提高生存率。ICU普遍存在液體過負(fù)荷問題？究竟是我們補多了還是患者需求確實多？ICU對于不同的人群，液體確實有不同的調(diào)控區(qū)間，多和少沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。具體的說，對于特殊人群如結(jié)直腸手術(shù)期間的患者，液體的丟失是顯然的（術(shù)前和術(shù)中），但是心功能有代償?shù)幕颊吆驼Ｐ墓δ艿幕颊邔σ后w的要求是不一樣的，同樣發(fā)生膿毒癥后對液體的反應(yīng)也不同。因此在合適的時機(jī)液體治療需要與血管活性藥及正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用，同時各種血管活性藥對不同器官不同人群的干預(yù)效應(yīng)也是不同的。ICU我們可以得出這樣的結(jié)論嗎？ComparisonofDopamineandNorepinephrineintheTreatmentofShock

實驗包括1679個病人，其中858個病人入選多巴胺組，821入選去甲腎上腺組，28天病死率兩組沒有明顯差異，然而多巴胺組心律失常事件的發(fā)生明顯高于去甲腎上腺組（P<0.001），亞組分析顯示在多巴胺組存在心源性休克的病人28天死亡率明顯高于去甲腎上腺組，但低血容量組及膿毒癥休克組沒有差異。Conclusions：Althoughtherewasnosignificantdifferenceintherateofdeathbetweenpatientswithshockwhoweretreatedwithdopamineasthefirst-linevasopressoragentandthosewhoweretreatedwithnorepinephrine,theuseofdopaminewasassociatedwithagreaternumberofadverseevents

Volume362:779-789March4,2010Number9ICUDetectingvolumeresponsivenessandunresponsivenessinintensivecareunitpatients:twodifferentproblems,onlyonesolution.

最近危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時，如果不加以控制，所有的策略都可能是危險的。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.容量評估技術(shù)補液治療被認(rèn)為是ICU中復(fù)蘇技術(shù)的基石，然而僅僅有50%的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者對補液治療有反應(yīng)，而且液體不足和液體過負(fù)荷都影響生存率，需要對危重患者的血管內(nèi)容量及他們對補液的反應(yīng)有一個正確的評估。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37MichardF,TeboulJL.Chest.2002;121(6):2000-2008.ICU新的血流動力學(xué)監(jiān)測方法及理論動態(tài)而不是孤立地觀察某些傳統(tǒng)監(jiān)測參數(shù)的變化，便有可能獲得更準(zhǔn)確和可靠的信息在呼吸周期中胸腔壓力的變化可以導(dǎo)致心搏出血量的改變，并在血壓、脈壓、主動脈血流速度等參數(shù)中表現(xiàn)出來，這些表現(xiàn)能夠更準(zhǔn)確地反映心臟的容量狀態(tài)由于機(jī)械通氣能夠造成胸腔壓力更大的變化梯度，所以在機(jī)械通氣狀態(tài)下測量這些變化能夠更敏感地反映心血管的容量狀態(tài)ICUICU既然液體沖擊療法可能對膿毒癥患者是有害的，那么如何預(yù)測對液體療法有好的應(yīng)答很有臨床價值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是他們不能與時俱進(jìn)，PAWP在預(yù)測左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，我們發(fā)現(xiàn)一些動態(tài)指標(biāo)如PPV更有價值。動態(tài)指標(biāo)在預(yù)測ICU患者對液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008

被動抬腿實驗（PLR）被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用，最大的一個研究是包括74個接受機(jī)械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴(kuò)容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴(kuò)容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132ICUSPV、PPV、SVV無論是在膿毒癥還是其他情況SPV（systolicpressurevariation）和PPV(maximumminusminimumpulsepressure)都被證明是最可靠的預(yù)測患者是否有擴(kuò)容潛力的指標(biāo)。在一個逐漸放血的狗模型中，SPV是一個敏感的低血容量的預(yù)測指標(biāo)。在心外科術(shù)后和膿毒癥患者，收縮壓的下降比LVEDA及其它的靜態(tài)指標(biāo)有更好的預(yù)測擴(kuò)容的潛力.當(dāng)患者接受被動通氣潮氣量至少8mL/kg，PPV是一個非?？煽康念A(yù)測擴(kuò)容潛力的指標(biāo)，同時心律必須是規(guī)律的保證脈搏壓不會因為心律失常而變化。Michard等人研究比較Pra,PAWP,SPV,PPV四個指標(biāo)，在擴(kuò)容潛力的預(yù)測方面SPV和PPV顯著優(yōu)于PAWP,Pra。ICU如何測量PPV

Checkthatcardiacrhythmisregular.Raisethetidalvolumeto10mL/kgofpredictedbodyweight.Ensurethatthepatientisreceivingventilationpassivelyoradjustfurthertherate,tidalvolume,ordegreeofsedationtoachievethisDisplayorprintthearterialpressurewaveformfor30s.MeasuretheminimumandmaximumpulsepressureCalculate:PPV=(PPmax?PPmin)/([PPmax+PPmin]/2)×100%Avalue≥13%predictsfluidresponsivenessICUDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263容量變異指標(biāo)SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%ICUThecyclicchangesinRVandLVstrokevolumearegreaterwhentheventriclesoperateonthesteepratherthantheflatportionoftheFrank-Starlingcurve.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ArterialwaveformanalysisduringPositivePressureVentilationpredictsanindividual’spositionontheirStarlingCurveandallowsoptimizationofcardiacperformance.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37比較SVV與PPVStrokeVolumeandPulsePressureVariationforPredictionofFluidResponsivenessinPatientsUndergoingOff-PumpCoronaryArteryBypassGraftingConclusions:contrasttostandardpreloaddexes,SVVandPPV,comparably,showedagoodperformanceinpredictingfluidresponsivenessinpatientsbeforeoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.

CHESTAugust2005,128:848-854ICU比較SVV與PPV目前認(rèn)為PPV/SVV是危重患者最好的預(yù)測容量應(yīng)答的指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確?？赡苁怯捎赑PV是一個直接測量指標(biāo)，而SVV來源于脈搏輪廓法，血管緊張度也改變了波形導(dǎo)致對每搏量的錯誤計算IntensiveCareMed.2007;33(2):344-349.JCardiothoracVascAnesth.2007;21(5):636-643.ICU評價PPV/SVV心律失常和自主呼吸運動都可以導(dǎo)致錯誤的理解，另外對于特殊情況下，潮氣量的變化可以導(dǎo)致PPV/SVV的變化，Reuter等人描述了潮氣量與SVV的線性關(guān)系，DeBacker等評估了潮氣量對PPV預(yù)測液體應(yīng)答的影響。這些作者建議8mL/kg的潮氣量比較可靠。

由于PPV和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單正確及可行性，在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而超聲心動在心室功能的評價及液體應(yīng)答方面是對其有益的補充。然而沒有哪一個臨床參數(shù)可以被孤立的評價，每一個數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ICU即使體循環(huán)紊亂嚴(yán)重程度相同，感染性休克發(fā)生發(fā)生微循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙也比其他類型的休克更為嚴(yán)重，單純輸液可以使體循環(huán)得到充盈，而低灌注區(qū)域毛細(xì)血管血流仍然緩慢或停滯，針對微循環(huán)分流的策略應(yīng)該是開放微循環(huán)，使缺氧的組織得到灌注。力求早期啟動治療性干預(yù)措施，防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生。---陳德昌我們是否可以得出這樣的結(jié)論，在疾病的早期，當(dāng)病因?qū)е碌氖蔷植课蓙y，糾正起來是容易的，當(dāng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)隔器官損傷，或說是出現(xiàn)全身功能紊亂（微循環(huán)障礙），死亡率則明顯升高。在這個過程中，有基礎(chǔ)疾病的患者，要有治療的偏移和傾向性，使其不至于雪上加霜。ICU患者男性68歲，因賁門癌行開腹賁門癌切除術(shù)，術(shù)前肺功FEV1/FVC:31.46%，高血壓病史多年，CO4.75L/min，術(shù)后14小時尿量500毫升，尿比重1.015，心率在80-100次/分，機(jī)械通氣，呼吸18-25次/分，乳酸值1.8-2mmol/L,血壓平穩(wěn)。補液嗎？ICURecommendationsforFluidManagementinSevereSepsis

Forthefirst6hofseveresepsis,infusefluidsliberally,targetingSvo2orScvo2>70%Subsequently,donotuse