壓瘡的預(yù)防措施課件

壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

壓瘡的最新定義——2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。最早壓瘡定義：由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

壓瘡流行病學(xué)——新近研究：住院患者中壓瘡發(fā)生率為3%～12%。其中老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)10%

～

25%；脊椎損傷者發(fā)生率高達(dá)25%

～

85%。老年人、各種原因致截癱、重癥和長期臥床患者為高發(fā)人群壓力強(qiáng)度12壓力持續(xù)時(shí)間的長短：長時(shí)間低強(qiáng)度壓力的損傷等同于短時(shí)間高強(qiáng)度壓力。

3組織之承受力：皮膚之完整及支持架構(gòu)均影響皮膚對壓力之承受及分配能力。壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)形成壓瘡的主因——壓力

形成壓瘡的原因——剪切力

40%壓瘡的原因是剪切力剪切力是重力及摩擦力的交互作用，發(fā)生于皮膚不移動(dòng)但其內(nèi)之組織轉(zhuǎn)移，因變動(dòng)減緩血流至皮膚引致缺血及組織損傷。剪切力比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時(shí)，骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

形成壓瘡的原因——摩擦力

人體處于不穩(wěn)定的體位，有持續(xù)傾滑的趨勢，摩擦力就會(huì)作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性。

如：床面皺褶不平，存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人，均可產(chǎn)生較大摩擦。

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)患者皮膚壓瘡評估與報(bào)告制度1.經(jīng)評估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群，應(yīng)按要求填寫“皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評估表”，根據(jù)評估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。2.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，科室均應(yīng)填寫“壓瘡上報(bào)表”并在24h內(nèi)向傷口、造口管理組、科護(hù)士長上報(bào)。3.密切觀察患者皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡恢復(fù)并準(zhǔn)確填寫“壓瘡觀察記錄單”。4.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將危險(xiǎn)因素評分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。住院患者入院評估Braden評分13—18分，在入院評估單中每周評估，直至≥19分或出院Braden評分≤12分填寫壓瘡危險(xiǎn)性評估表Morse評分≥45分，給與措施，填寫風(fēng)險(xiǎn)告知單。并每周評估一次發(fā)現(xiàn)壓瘡者，填寫壓瘡報(bào)告表及皮膚追蹤表，24h內(nèi)上報(bào)10-12分者隔日評估，≤9分者每日評估，直至≥13分≥13分者難免壓瘡患者，填寫難免壓瘡申報(bào)表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)士長、壓瘡管理小組核實(shí)、追蹤護(hù)士每班評估（危重患者在護(hù)理記錄單中記錄），護(hù)士長至少每三天評估，壓瘡管理小組至少每周評估管理組及時(shí)總結(jié)壓瘡管理中出現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，遇到特殊情況無法解決時(shí)邀請會(huì)診，協(xié)助解決。難免壓瘡發(fā)生后，按壓瘡者程序上報(bào)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范壓瘡分期為：

Ⅰ期壓瘡（一級(jí)）Ⅱ期壓瘡（二級(jí)）Ⅲ期壓瘡（三級(jí)）Ⅳ期壓瘡（四級(jí)）拓展知識(shí)：可疑的深部組織損傷和難以分期的壓瘡Ⅰ期壓瘡（一級(jí)）在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，有的局部變硬或軟，與周圍組織相比，冰涼或發(fā)熱。在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓顏色不會(huì)變白，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚完整。深色皮膚能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。處理：解除壓力，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)，加強(qiáng)翻身。水膠體敷料覆蓋。Ⅱ期壓瘡（二級(jí)）局部表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放（破裂）的充血性水泡，或者出現(xiàn)表淺的潰瘍，有疼痛感，傷口表面潮濕（分泌物），但沒有壞死組織。

處理：保護(hù)皮膚，避免感染，加強(qiáng)翻身。未破損水泡的處理：用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。Ⅲ期壓瘡（三級(jí)）全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織真皮及皮下組織受損，傷口有漿液（膿液）或血液滲出；傷口周圍有結(jié)痂及壞死的組織，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，以火山口披蓋著痂板。這一期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而變化，鼻、耳、枕骨部和踝部沒有皮下組織，此期潰瘍可能是表淺的；相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域（如骶尾部）此期壓瘡可能就非常深。

處理：有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施，應(yīng)盡量保持局部清潔，以外科無菌換藥法處理瘡面，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)瘡面愈合即皮下軟組織收到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?；與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊；臨床表現(xiàn)為紫色區(qū)域的壓制褪色的完整皮膚或血泡。可疑的深部組織損傷特點(diǎn)是全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，表現(xiàn)（黃色、黃褐色、灰色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），臨床表現(xiàn)為潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。難以分期的壓瘡臨床中常見問題護(hù)士不知如何評估局部評估的方法為“一視二嗅三觸四量五攝六錄”一視:為查看傷口顏色、滲液量及其性質(zhì)及所選敷料吸收的和管理滲液的情況；二嗅:為靠近傷口5—10cm聞氣味；三觸:為觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍；四量:為測量傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度；五攝:為在同一方向、同一角度用同一照相機(jī)攝取傷口照片；六錄:為記錄評估結(jié)果。護(hù)士不知如何評估傷口外觀評估分為：肉芽組織：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉

：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色肉芽過長:肉芽過長,高出皮膚水平臨床中常見問題護(hù)士不知如何測量與描述隧道型傷口（竇道）：為一種細(xì)長通路的傷口，經(jīng)由破壞筋膜面所形成?？拥佬蛡冢撔校菏且?yàn)閭谶吘壈l(fā)生渾濁，造成類似束帶狀開口小、袋子大的傷口。標(biāo)準(zhǔn)的傷口方位記錄是使用時(shí)鐘方位記錄，是利用時(shí)鐘的12個(gè)時(shí)間數(shù)字來做定位，而12點(diǎn)鐘定位在朝頭部方向。舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道臨床中常見問題護(hù)士不知如何測量與描述傷口表面的測量：長

寬（二維）

一般使用cm為單位的直尺，測量傷口的最長徑及最寬徑的垂直線（順著身體縱軸的方向?yàn)殚L，相對的為寬度），但是必須注意，即使傷口的外形有明顯改變，測量的位置與方法也不可以改變。頭腳臨床中常見問題護(hù)士不知如何測量與描述

傷口滲出液顏色分為清澈的、血性的、綠黃膿或褐色，或伴有臭味等。

傷口滲出液的量可用百分比表示，如占傷口容積大約1/8或1/4（12.5%或25%），也可用敷料潮濕的程度來記錄，如內(nèi)層敷料被沾濕100%或外層敷料被沾濕25%等來記錄。傷口滲液隨愈合階段的發(fā)展而變化，可做如下評估：少量≤5ml/24h；中量5~10ml/24h；大量≥10ml/24h。臨床中常見問題壓瘡的易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱患者；老年人；肥胖者；身體衰弱、營養(yǎng)不佳者；水腫病人；疼痛病人；石膏固定病人；大、小便失禁病人；發(fā)熱病人；使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的預(yù)防

透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過30度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動(dòng)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。對于壓瘡病人護(hù)理工作重點(diǎn)在床頭卡設(shè)明顯標(biāo)志，并貼好體位變化時(shí)間