妊娠期糖尿病指南1課件

妊娠期糖尿病診療指南2013-1-16妊娠期糖尿病目錄1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病篩查和診斷3、妊娠期治療原則（五駕馬車）縮略語(yǔ)GDM：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測(cè)量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測(cè)量服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)，計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）。中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型：低體重----BMI<18.5kg/m2；理想體重----BMI18.5—23.9kg/m2；超重----BMI24—27.9kg/m2；肥胖----BMI>28kg/m2。糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周內(nèi)血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平，非糖尿病者的HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達(dá)20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制。妊娠糖尿病篩查和診斷2：糖尿病合并妊娠的診斷：妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查孕婦．尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行空腹血糖或者隨機(jī)血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c>=6.5%b)FPG>=7.0mmol/L（126mg/dl）c）OGTT2小時(shí)>=11.1mmol/L（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖>=11.1mmol/L。注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a）——c）需要在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)。妊娠糖尿病篩查和診斷（二）GDM的篩查時(shí)間孕24——28周進(jìn)行妊娠糖尿病篩查和診斷（三）結(jié)果判定50gGCT血糖>=7.8mmol/L(140mg/dl）為異常妊娠糖尿病篩查和診斷（四）GDM高危因素孕婦因素：年齡>=35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。妊娠糖尿病篩查和診斷二：GDM的診斷：GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非（GDM）。妊娠糖尿病篩查和診斷2.孕婦具有DM高危因素或醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24—28周首先檢查FPG，若FGP>=5.1mmol/l，直接診斷GDM，F(xiàn)GP>4.4mmol/l，而FGP<5.1mmol/l，及早做OGTT。3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)做OGTT。4.未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行OGTT或FPG。5.目前不推薦孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。GDM的診斷OGTT標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)陽(yáng)性就診斷GDM空腹血糖5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/LGDM的診斷（二）GDM的分類GDM分為以下兩級(jí)：a）A1級(jí)：GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍。b）A2級(jí)：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢一般建議：

建議所有計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，尤其是已經(jīng)患有糖尿病或糖尿病前期及曾患過GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠發(fā)生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后1年以上，最好在計(jì)劃懷孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做評(píng)價(jià)。糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢

孕全面體格檢查（血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c））確定糖尿病的分級(jí)，決定能否妊娠糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量<1g，腎功能正常者?；蛘咴錾砸暰W(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下，如應(yīng)用胰島素，則<7%。排除甲狀腺疾病。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后在妊娠糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢

孕前藥物合理應(yīng)用

孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，降脂藥物等。如果孕前應(yīng)用ACEI治療糖尿病腎病，孕前或孕期停用后蛋白尿?qū)⒚黠@加重。應(yīng)在產(chǎn)前咨詢時(shí)告知患者。

(1)糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，血壓目標(biāo)為110～129／65～79mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB。拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期應(yīng)用。(2)他汀類藥物可引起胎兒先天畸形，可能與膽固醇合成減少影響胎兒發(fā)育有關(guān)，但孕期應(yīng)用的證據(jù)很少。孕期應(yīng)用貝特類及煙酸的數(shù)據(jù)也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

(4)應(yīng)用二甲雙胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考慮可能的益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意，可以繼續(xù)應(yīng)用。飲食控制：營(yíng)養(yǎng)治療

（1）妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥（2）合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量。合理平衡各營(yíng)養(yǎng)素的比例：碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％。同時(shí)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充。（3）有效利用食物交換表。（4）DM患者飲食控制需終身堅(jiān)持。

營(yíng)養(yǎng)治療（5）GDM孕婦孕16周前營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，（6）每日分5～6餐，少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10～15%、30%、30%，加餐點(diǎn)心或水果的能量可以在5～10%。，有助于預(yù)防餐前的過度饑餓感，進(jìn)餐前先進(jìn)食蔬菜、粗糧等可延緩血糖升高。（7）飯后半小時(shí)適量運(yùn)動(dòng)（45分鐘左右）。餐次分配早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）中餐：30%中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%晚加5-10%（睡前）不同BMI體重增長(zhǎng)推薦孕前BMI（kg/m2）總體體重增長(zhǎng)范圍孕中晚期體重增長(zhǎng)雙胎孕期體重增長(zhǎng)<18.512.5-180.51（平均每周）無范圍18.5-24.911.5-160.4217-2525-27.97-11.50,2814-23>305-90.2211-19GDM的運(yùn)動(dòng)療法

5．GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)

(1)運(yùn)動(dòng)前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。

(2)有以下合并癥者視為GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。

胰島素治療胰島素使用原則避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠應(yīng)用同內(nèi)科孕28周前胰島素用量易小。孕期不宜用長(zhǎng)效胰島素妊娠期最好用人胰島素分娩當(dāng)天，為避免產(chǎn)時(shí)能量消耗或飲食改變引起低血糖，可停用胰島素皮下注射，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否需靜滴胰島素。分娩后胰島素用量應(yīng)減少1/2-1/3，GDM患者產(chǎn)后一般可停用胰島素，糖尿病患者待正常飲食后再調(diào)整胰島素用量。胰島素治療1．常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)

(1)超短效人胰島素：其特點(diǎn)是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，藥效維持時(shí)間短，大約3～5h。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。

(2)短效胰島素其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，藥效持續(xù)時(shí)間7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5～6min，故可用于搶救DKA。胰島素治療

(3)中效胰島素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14～18h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素，主要控制第二餐后高血糖。

(4)預(yù)混型胰島素，基于GDM主要以餐后血糖升高為主，預(yù)混型胰島素不太適于孕期應(yīng)用。

胰島素治療2、胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)

糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3—5d后，測(cè)定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。胰島素治療3．胰島素治療方案

最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效／短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12～24h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。

(1)基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素(NPH)睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者（每日兩次）。

(2)餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效人胰島素（每日三次）。(3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效／短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH（每日四次）。胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。胰島素治療計(jì)量分配：早餐前：胰島素總量2/3或1/2.午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2.如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射。2/3胰島素治療

4．妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)

(1)胰島素初始劑量及調(diào)整：初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后再改用其他類型胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)保持相對(duì)恒定。用量從小劑量開始，0.3～0.8U/(kg·d)，早餐前>晚餐前>中餐前，每次調(diào)整后觀察2～3天判斷療效，每次以增減2～4U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

(2)胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理：高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象（即在黎明前曾有發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖）。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。

(3)妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素用量達(dá)高峰，36周后稍下降，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。（4）低血糖反應(yīng)：早期癥狀：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、出汗等。定義：意識(shí)模糊，行為失常伴隨低血糖癥狀，血糖低于2.2mmol/L。胰島素治療5．酮癥的治療：尿酮體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13．9mmol／L(250ml／dl)，0.9%NaCL500ml＋RI10-20U，以每小時(shí)4～6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查一次血糖及酮體；血糖低于13．9mmol／L(250mg／dl)時(shí)，5％的葡萄糖或糖鹽500ml＋RI8-10U持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無酮癥酸中毒?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應(yīng)用大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。由于口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實(shí)，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可以用于部分GDM患者。

尤其，在無法應(yīng)用或拒絕應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于未控制孕婦高血糖本身對(duì)胎兒的危害，但基于這兩種口服降糖藥均未獲得孕期治療GDM的注冊(cè)適應(yīng)癥，我國(guó)缺乏相關(guān)研究，孕期應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

孕期監(jiān)測(cè)

一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)

1．血糖監(jiān)測(cè)方法用微量血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測(cè)；血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h，夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。不主張使用連續(xù)血糖檢測(cè)儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖的手段。

2．孕期血糖控制目標(biāo)：空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)；餐后1小時(shí)血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)；餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)；夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)，孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間。空腹血糖3.3——5.4mmol/l（60----99mg/dl）餐后峰值血糖5.4——7.1mmol/l（100----129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%。，。

孕期監(jiān)測(cè)3．HbAlc測(cè)定：反映取血前2～3個(gè)月的平均血糖水平，可作為糖尿病長(zhǎng)期控制的良好指標(biāo)，用于CDM的初次評(píng)估時(shí)，在胰島素治療期間推薦每1～2個(gè)月檢查一次。

4．尿糖、尿酮檢測(cè)：妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖結(jié)果僅供參考。檢測(cè)尿酮體有助予及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期DKA的一個(gè)敏感指標(biāo)，血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)。

孕期監(jiān)測(cè)二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

1.妊娠期高血壓的監(jiān)測(cè)：每次孕期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。

3.DKA癥狀的監(jiān)測(cè)：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體．必要時(shí)行血?dú)夥治觯鞔_診斷。

4.感染的監(jiān)測(cè)：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛及腰痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。

5.甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解患者的甲狀腺功能。

6.糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定。

7.GDM者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。

孕期監(jiān)測(cè)三、胎兒監(jiān)測(cè)

1．胎兒發(fā)育異常的檢查：在孕中期應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，尤其要注意檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育（有條件者推薦做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查）。

2．胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：孕中、后期應(yīng)每月一次超聲波檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、了解羊水量以及胎兒血流情況等。

3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物的糖尿病者，孕32周起，自數(shù)胎動(dòng)，每周1次NST,必要時(shí)超聲多普勒檢查了解臍動(dòng)脈血流情況。

4．羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松lOmg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。分娩時(shí)機(jī)及方式：

（1）分娩時(shí)機(jī)：①無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。分娩時(shí)機(jī)及方式：

糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。

選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則1.使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素,改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測(cè)定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能檢查。3.胰島素使用方法：每1～2h監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。孕期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前一日睡前中效胰島素正常使用；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水，一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3.9mmol／I以下時(shí)，靜脈滴注從生理鹽水改為5%葡萄糖液并以100～150ml,/h的速度輸注，以維持血糖水平大約在5.6mm。l／L左右；若血糖水平超分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則過5.6mmol／L，則采用5%葡萄糖液．加短效胰島素，按1～4U／h的速度靜脈輸注；血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注的速度。也可按照下表的方法調(diào)控血糖。

表4

小劑量胰島素持續(xù)點(diǎn)滴的臨床應(yīng)用血糖(mrnol/L)

胰島素u/h

點(diǎn)滴液體(125ml,/h)

配伍<5.6

0

5%GNS/乳酸林格5.6～7.8

1.0

5%GNS/乳酸林格

500ml+4u7.8～l0

1.5

0.9%NS

500ml+6u10--12.2

2.0

9%NS

500ml+8u>12.2

2.5

0.9%NS

500ml+lOu妊娠合并DKA的處理1．妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖(>13.9rnmol／L)、尿酮體陽(yáng)性、血PH<7.35、CO。CP<13.8mmol／l_、血酮體>5mmol／L、電解質(zhì)紊亂。

2．發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷、治療糖尿?。蝗焉锲陂g胰島素治療不規(guī)范；妊娠期間飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。

3．治療原則：立即給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。妊娠合并DKA的處理

4．具體措施:（一）、輸液：恢復(fù)血容量，重建器官有效灌注，利于胰島素發(fā)揮作用，降低血糖，降低血酮，降低胰島素對(duì)抗激素的濃度。量應(yīng)足，一般第一個(gè)24小時(shí)3000-5000ml，第1-2小時(shí)內(nèi)1000-2000ml，以后4-6小時(shí)500-1000ml。（二）胰島素應(yīng)用：短效胰島素，小劑量。

(1)血糖過高者(>16.6mmoJ／I-)，胰島素o．2～o．4U/kg-次性靜脈注射。

(2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：o．9%NS+RI，按胰島素o．lU/kg/h或4～6U／h的速度輸入。

妊娠合并DKA的處理(3)監(jiān)測(cè)血糖，從使用胰島素開始每h監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9～5.6mm/L或超過靜脈滴注前水平的30%，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將RI加倍。(4)當(dāng)血糖降至13.9mmol／I時(shí)，將o．9%NS改為5%的葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2～4g葡萄糖加入1U胰島素．直至血糖降至11.Immol／L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補(bǔ)液。

(5)注意事項(xiàng)：補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后