中國糖尿病防治指南（2024版）解讀-共病管理

4中國糖尿病防治指南(2024版)解讀內(nèi)分泌2025年1月中國糖尿病流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的三級預(yù)防糖尿病的篩查和評估糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療高血糖的藥物治療2型糖尿病患者的體重管理第十

一章

糖尿病相關(guān)技術(shù)第十二章糖尿病急性并發(fā)癥第十三章

心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理第十四章糖尿病慢性并發(fā)癥第十五章

兒童和青少年糖尿病

第十六章

1型糖尿病第十七章低血糖第十八章糖尿病的特殊情況第十九章

代謝綜合征第二十章

中醫(yī)藥防治糖尿病指南

·解讀并發(fā)癥共

病目錄概述治療第一章第二章第三章

第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章中

國

糖

尿

病

防

治

指

南(

2

0

2

4

版

)指南解讀住院糖尿病患者的管理妊娠期高血糖管理阻塞性睡眠呼吸暫停與高血糖糖尿病與口腔疾病糖尿病伴抑郁焦慮障礙圍手術(shù)期糖尿病管理老年糖尿病糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病重性精神障礙、人類免疫缺陷病毒/

獲得性免疫缺陷綜合征與糖尿病02040608100103050709Contens指南

·解讀指南共識(shí)解讀1.

概述2.

內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理3.

非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理住院糖尿病患者的管理指南

·解讀指南共識(shí)解讀對于血糖持續(xù)≥10.0mmol/L的住院糖尿病患者，可以啟用胰島素治療(A)當(dāng)血糖<3.9mmol/L時(shí)，應(yīng)采取措施或改變治療方案，防止血糖進(jìn)一步下降(C)指南

·解讀住院糖尿病患者的管理要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀個(gè)性化設(shè)置血糖管理目標(biāo)血糖控制目標(biāo)可分為嚴(yán)格、

一般、寬松3個(gè)標(biāo)

準(zhǔn)(下頁表),住院高血糖患者不同控制目

標(biāo)的適用范圍如下：①嚴(yán)格血糖管理目標(biāo)：新診斷、非老年、無

并發(fā)癥。②

一般血糖控制目標(biāo)：伴cv等風(fēng)險(xiǎn)。③

寬松血糖控制目標(biāo)：對于低血糖高危人群、

存在精神及智力障礙等，可使用寬松的血

糖控制目標(biāo)。院內(nèi)高血糖的原因院內(nèi)高血糖是指住院患者隨機(jī)血糖水平>7.8mmol/L

,

若血糖水平持續(xù)而明顯地高于

此水平，則提示患者有可能需要接受治療。住院高血糖患者的血糖管理目標(biāo)(mmolL)低血糖的管理及預(yù)防·

血糖<3

.9mmol/L時(shí)應(yīng)采取措施或改變降糖

方案，預(yù)防血糖進(jìn)一步降低?！?/p>

還應(yīng)針對每個(gè)患者制定個(gè)體化預(yù)防和治療

低血糖的方案。血糖管理目標(biāo)空腹或餐前血糖餐后2h或隨機(jī)血糖嚴(yán)格4.4-6.16.1-7.8一般6.1~7.87.8~10.0寬松7.8-10.07.8-13.9指南

·解讀一、概述指南共識(shí)解讀所有患者如3個(gè)月內(nèi)未檢測HbA1c,

應(yīng)

進(jìn)

行HbA1c

檢測?！?/p>

所有患者在住院期間均常規(guī)每日檢測毛細(xì)血管血糖7次，必要時(shí)加測夜間血糖?！τ谑褂靡葝u素靜脈輸注的患者可每0.5~2.0小時(shí)監(jiān)測1次血糖?！?/p>

對于血糖控制穩(wěn)定的患者，可監(jiān)測早晚餐前、餐后2h及睡前的5點(diǎn)血糖?！?/p>

有條件的患者可以使用CGM進(jìn)行血糖監(jiān)測?！?/p>

糖

尿

病

患

者

常

伴

隨

其

他

代謝異常，住院期間應(yīng)評估

血壓、血脂、血尿酸、脂

肪肝等代謝疾病的情況?！?/p>

病

因

包

括

糖

尿

病

病

因

及

血

糖控制不佳的原因，如家

族史、胰島相關(guān)抗體、生

活方式、目前降糖方案及

治療依從性等?！?/p>

病

理

生

理

特

點(diǎn)

包

括

胰島

素

抵抗?fàn)顩r、胰島α及β細(xì)胞

功能、尿糖水平等?！?/p>

糖尿病患者易合并感染、

腫瘤、心理疾病及其他內(nèi)

分泌科疾病，住院期間可

針對患者情況完善相應(yīng)檢

查。·大血管并發(fā)癥檢查如頸動(dòng)脈超聲、四肢血管超聲、

經(jīng)皮氧分壓

；·

微血管并發(fā)癥檢查如眼底、

尿微量白蛋白

；·

神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)電生理、

感覺閾值等。病情評估病因及病理生理特點(diǎn)二、內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理血糖控制情況代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)糖尿病并發(fā)癥評估糖尿病合并癥評估指南

·

解讀指南共識(shí)解讀出院前準(zhǔn)備①

制訂并告知患者院外降糖及綜合治療方案。

院外降糖方案在住院期間逐步形成，由胰島

素強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強(qiáng)化治療方案

時(shí)，需要至少監(jiān)測1天的7次血糖，以評估治

療方案的有效性和安全性。②

告知患者出院后血糖監(jiān)測頻率和控制目標(biāo)。③

制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。④

告知隨訪時(shí)間和內(nèi)容。二、內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理◆

包括教育及生活方式干預(yù)，降糖治療等。指南

·解讀治療…

…

…

…

一指南共識(shí)解讀血糖管理原則.①內(nèi)分泌專科協(xié)同診治可以縮短住院時(shí)間，改善血糖控制及預(yù)后，

降低30d內(nèi)再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。②非內(nèi)分泌科患者的血糖控制目標(biāo)以一般及寬松的目標(biāo)為主，應(yīng)

注意避免出現(xiàn)低血糖。③對于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制

血糖的首選治療藥物。對于血糖持續(xù)>10.0mmol/L的糖尿病住

院患者，建議啟用胰島素治療。④降糖方案的選擇：基本與內(nèi)分泌科住院患者一致。出院隨訪.出院小結(jié)應(yīng)包括高血糖的病因信息、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后續(xù)治療方案等。主要疾病的治療.非內(nèi)分泌科患者的住院治療以治療主要疾病為

主，降糖治療為輔。管理模式

.分為以下3種模式：①

科室自我管理模式：②

會(huì)診專業(yè)管理模式：③信息化的院內(nèi)血糖管理模式：指南

·解讀三、非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理指南共識(shí)解讀圍手術(shù)期糖尿病管理

1.

術(shù)前準(zhǔn)備及評估2.

術(shù)中處理及術(shù)后處理3.

圍手術(shù)期低血糖的處理102指南

·解讀指南共識(shí)解讀對多數(shù)住院圍手術(shù)期糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為5.6~10.0mmol/L

(A)建議對伴有糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

或高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)

等并發(fā)癥的高血糖患者推遲手術(shù)，先

糾正代謝紊亂，使pH

值和滲透壓接近正常后再進(jìn)行手術(shù)，推薦胰島素靜脈輸注治療(A)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)

圍手術(shù)期使用與正常血糖酮癥酸中毒有關(guān)，應(yīng)在手術(shù)前3~4d停用(B)對于口服降糖藥血糖控制不佳及接受大中手術(shù)的患者，應(yīng)及時(shí)改為胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素

聯(lián)合餐時(shí)胰島素可以有效改善血糖控制(C)圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖(C)指南

·解讀二、圍手術(shù)期糖尿病管理要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀擇期手術(shù)·術(shù)前應(yīng)檢查所有糖尿病患者的隨機(jī)血糖和HbA1c,

以評估血糖控制情況，若隨機(jī)血糖≥12.0mmol/L

或HbA1c≥9.0%,

建議推遲手術(shù)

?！Χ鄶?shù)住院圍手術(shù)期糖尿病患者推薦的血糖控制目標(biāo)為5.6~10.0mmol/L,HbA1c

目標(biāo)應(yīng)盡可能<8%?！ι贁?shù)患者(如低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、擬行心臟手術(shù)及其他精細(xì)手術(shù)者)建議更為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)(4.4~7.8mmol/L)?！τ诖嬖趪?yán)重合并癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可將血糖控制目標(biāo)放寬到10.0~13.9mmol/L。不建議采用更嚴(yán)格的血糖控制，圍

手術(shù)期血糖低于4.4mmol/L

可能不會(huì)改善結(jié)局，但會(huì)導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。急診手術(shù)·主要評估血糖水平和有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂?！?/p>

建議對伴有DKA和HHS等并發(fā)癥的高血糖患者，先糾正代謝紊亂，使pH值和滲透壓接近正常后再進(jìn)行手術(shù)。指南

·解讀一、術(shù)前準(zhǔn)備及評估指南共識(shí)解讀術(shù)中處理·

對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM

患

者

，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素?！?/p>

在大中型手術(shù)，術(shù)中需靜脈輸注胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測。一般患者建議每1~2小時(shí)監(jiān)測1次血糖；危

重患者、大手術(shù)和持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，建議使用標(biāo)準(zhǔn)血糖儀每0.5~1.0小時(shí)監(jiān)測1次，或使用CGM。·

術(shù)中可同時(shí)輸注5%葡萄糖注射液，輸注速度為100~125ml/h,

以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是

代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。術(shù)后處理·

在患者恢復(fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，術(shù)后胰島素輸注應(yīng)繼續(xù)維持24h以上，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖?！ぱ强刂屏己们倚行⌒褪中g(shù)的患者，術(shù)后正常飲食后恢復(fù)原有治療方案；行大中型手術(shù)患者，術(shù)后繼續(xù)使用

胰島素靜脈輸注，并根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素劑量，待飲食恢復(fù)后改為胰島素皮下注射或過渡為術(shù)前治

療方案。也可考慮使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)

治療，在血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)可減少血糖波動(dòng)。指南

·解讀二、術(shù)中處理及術(shù)后處理指南共識(shí)解讀01、

術(shù)中低血糖術(shù)中血糖<3.9mmol/L

時(shí)

，建議50%葡萄糖注射液30ml靜脈推注，并暫停胰島素輸

注，15~30min監(jiān)測1次血糖；血糖為3.9~5.6mmol/L,建議減慢胰島素輸注速度，

每小時(shí)監(jiān)測1次血糖；血糖為5.7~10.0mmol/L

,

不需特殊處理，每1~2小時(shí)監(jiān)測血糖1次。02、

術(shù)前或術(shù)后低血糖>術(shù)前或術(shù)后如發(fā)生低血糖，對于可進(jìn)食的清醒患者，口服10~25g快速吸收的碳水

化合物(如含糖飲料)

;不能口服的患者，靜脈推注50%葡萄糖注射液20~50ml,

之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖注射液維持血糖，每15~20分鐘監(jiān)測1次直至血

糖≥5.6mmol/L?！?9mmoVL接受藥物治療的軸尿病患者低血豬診斷標(biāo)準(zhǔn)指南

·

解讀三、圍手術(shù)期低血糖的處理圍手術(shù)期低血糖的處理指南共識(shí)解讀/031.HIP

的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.

計(jì)劃妊娠糖尿病患者的孕前管理

3.HIP

的篩查4.HIP

的綜合管理妊娠期高血糖管理指南

·解讀指南共識(shí)解讀妊娠期高血糖(HIP)

分為妊娠期糖尿病(GDM)、

妊娠期顯性糖尿病(ODM)、

孕前糖尿病(PGDM)糖尿病患者建議糖化血紅蛋白(HbA?c)<6.5%

時(shí)籌備妊娠，并且孕前評價(jià)糖尿病控制狀態(tài)及慢性并發(fā)癥的情況(B)高危人群首次產(chǎn)檢即應(yīng)檢測血糖，所有未被診斷糖尿病的孕婦于孕24~28周行一步法75g口

服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

篩查(A)推薦HIP患者行自我血糖監(jiān)測(SMBG)或持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)(B)胰島素是孕期降糖藥物的一線選擇。二甲雙胍可在知情同意基礎(chǔ)上酌情繼續(xù)使用或加用，其

余口服藥物均缺乏長期安全性證據(jù)(A)產(chǎn)后4~12周應(yīng)再次評價(jià)糖代謝狀況，之后酌情每1~3年行75gOGTT(A)指南

·解讀三、妊娠期高血糖管理要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀GDM·

GDM是指妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平，占HIP的83.6%?！?/p>

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠任何時(shí)期行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT1h血糖≥10.0mmol/L,8.5mmol/LSOGTT2h血糖<11.1mmol/L,任1個(gè)點(diǎn)血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM?！?/p>

孕12周之前僅空腹血糖>5.1mmol/L不能診斷GDM。妊娠期顯性糖

尿

病

(

O

D

M

)也稱妊娠期間的斷標(biāo)病，指孕期任何時(shí)間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)

約占

H

I

P

的

8準(zhǔn)孕前糖尿病(PGDM)指孕前確診的糖尿病，約占HIP的7

.

9%。指南

·解讀一、HIP

的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)指南共識(shí)解讀1.應(yīng)加強(qiáng)糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，戒煙。2.

控制孕前血糖：控制目標(biāo)為在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖盡可能接近

正常

；建

議HbA1c<6.5%時(shí)妊娠，而應(yīng)用胰島素治療者HbA1c<7.0%,餐前血糖

控制在3.9~6.5mmol/L,餐后血糖<8.5mmol/L

。

在

孕前藥物應(yīng)用方面，對二甲雙

胍無法控制的高血糖及時(shí)加用或改用胰島素控制血糖，并且停用二甲雙胍以外的其

他類別口服和注射類降糖藥。3.控制孕前血壓，控制目標(biāo)為110~135/85mmHg,血壓達(dá)到140/90mmHg

開始使用

降壓藥物。

建議停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗

劑

(ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑類降壓藥，改為拉貝洛爾或二氫吡啶類鈣通道

阻滯劑或甲基多巴控制血壓。4.

停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。5.

體重超標(biāo)者還應(yīng)控制孕前體重。6.

建議心功能達(dá)到能夠耐受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平。孕

前

咨

詢·

計(jì)劃妊娠之前需回顧糖尿病病史、急慢性并發(fā)癥、合并

癥及用藥情況等，并評估代

謝

與

妊

娠

之

間

的

相

互

影

響

。指南·

解讀二、計(jì)劃妊娠糖尿病患者的孕前管理降LDL-C

治療的藥物選擇指南共識(shí)解讀高

危人群篩查···有GDM

史、巨大兒分娩史、肥胖、多囊卵巢綜合征(PCOS)、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。妊娠期高危人群第1次產(chǎn)檢即應(yīng)檢測血糖，如達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷ODM;

具

有GDM

高危因素，如第1次產(chǎn)檢血糖正常，應(yīng)定期檢測血糖，必要時(shí)及早行OGTT。如果血糖持續(xù)正常，也必須于妊娠24~28周行75gOGTT,

必要時(shí)妊娠晚期再次評估。非高危人群篩查··建議所有未曾評估血糖的孕婦于妊娠24~28周行一步法75gOGTT

評估糖代謝狀態(tài)。由于生理性代謝適應(yīng)，整

個(gè)孕期HbA1c

均明顯低于非孕期，不推薦孕期應(yīng)用HbA1c

篩查GDM。指南

·解讀三、HIP的篩查指南共識(shí)解讀管理項(xiàng)目內(nèi)容飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)·

飲食：建議營養(yǎng)師參與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，妊娠期間的飲食原則為既能保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)需要，又能維持血糖在正常范圍，同時(shí)不發(fā)生饑餓性酮癥?！?/p>

運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于45min。血糖監(jiān)測·

血糖控制穩(wěn)定或不需要胰島素治療的GDM患者，每周至少監(jiān)測1次全天4點(diǎn)血糖(空腹血糖和三餐后2h血糖)?！?/p>

其他患者酌情增加監(jiān)測次數(shù)。血壓監(jiān)測及治療·

當(dāng)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg時(shí)，應(yīng)考慮降壓藥物治療?！?/p>

孕期不推薦使用ACEI和ARB類降壓藥。體重管理·

孕期合理的體·

孕

前

超

重

或重增加非常重要。肥胖者孕期體重增加過多，正?；蚱菡咴衅隗w重增加過少，均是GDM的高危因素。根據(jù)孕前BMI制定的孕期體重增長計(jì)劃孕前BMI(kg/m2)

孕期體重增加總量(kg)

妊娠中晚期體重增加平均速率[kg/周，均值(范圍)]低體重(<18.5)

12.5~18.0

0.51(0.44~0.58)正常體重(18.5~24.9)

11.5~16.0

0.42(0.35~0.50)超重(25.0~29.9)

7.0~11.5

0.28(0.23~0.33)肥胖(≥30.0)

5.0~9.0

0.22(0.17~0.27)指南

·解讀四、HIP

的綜合管理指南共識(shí)解讀管理項(xiàng)目內(nèi)容妊娠期血糖控制目

標(biāo)與低血糖1.所有類型的HIP孕期血糖目標(biāo)為空腹血糖<5.3mmol/L,餐后1h血糖<7.8mmolL,餐后2h血糖(2hPG)<6.7mmol/L。葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)也可作為血糖控制的重要指標(biāo)，力求T1DM孕期TIR>70%,T2DM和GDM的TIR至少應(yīng)>90%,盡可能減少葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間(TBR)及葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間(TAR)。2.孕期血糖控制應(yīng)避免低血糖：低血糖對胚胎形成和胎兒生長發(fā)育同樣有不良影響。T1DM低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為T2DM和ODM,GDM最低。孕期血糖<3.3mmol/L,需調(diào)整治療方案，給予即刻處理。孕期降糖藥物1.胰島素：①可應(yīng)用于孕期的胰島素類型：包括所有的人胰島素、速效胰島素類似物及長效胰島素類似物。②孕期胰島素應(yīng)用方案：對于空腹及餐后血糖均升高的患者，推薦三餐前短效或速效胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療。③由于具有孕期胎盤引起的胰島素抵抗，導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點(diǎn)，預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。2.二甲雙胍：·

除二甲雙胍外，其他口服降糖藥均不推薦應(yīng)用于孕期。HIP的產(chǎn)后管理1.鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，哺乳期如果需要藥物控制血糖，首選胰島素，知情同意后可考慮口服二甲雙胍。2.由于導(dǎo)致胰島素抵抗的胎盤娩出，建議產(chǎn)后GDM停用胰島素，PGDM和ODM胰島素劑量至少減少1/3,之后再依據(jù)產(chǎn)后的血糖水平?jīng)Q定下一步降糖方案。3.PGDM產(chǎn)后管理同普通糖尿病人群，ODM產(chǎn)后需要重新評估糖尿病類型及糖代謝狀態(tài)。4.HIP對母兒兩代人的影響不因妊娠終止而結(jié)束，GDM患者需產(chǎn)后4~12周行75gOGTT評估糖代謝狀態(tài)，產(chǎn)后1年再次行75gOGTT評估

糖代謝狀態(tài)，無高危因素者每1~3年篩查1次OGTT。指南

·解讀四、HIP

的綜合管理認(rèn)真review指南

·解讀老年糖尿病1.

老年糖尿病的特點(diǎn)2.

老年糖尿病的并發(fā)癥3.

老年糖尿病的治療指南共識(shí)解讀/04對老年糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行包括基本健康狀態(tài)、心理、功能等在內(nèi)的綜合評估，根據(jù)健康狀態(tài)分層以及是否應(yīng)用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物制定個(gè)體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略(A)對老年糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行老年綜合征的篩查(B)對65歲以上的老年糖尿病患者在初診時(shí)及以后每年的隨訪中，應(yīng)進(jìn)行輕度認(rèn)知功能減退或癡呆的早期篩查(B)老年糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)

風(fēng)險(xiǎn)更高，易伴多種并發(fā)癥、合并

癥、多臟器功能減退及老年綜合征，應(yīng)重視包括全身健康狀態(tài)在內(nèi)的綜合評估及管理(A)指南

·解讀四、老年糖尿病要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀02T2DM

是老年糖尿病的主要類型?！だ夏晏悄虿』颊弋愘|(zhì)性大?！?/p>

60歲以前診斷的老年糖尿病患者糖尿病病程較長，合

并糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥的比例高?！?/p>

隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的日常生活能力下降，更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傷、跌倒及骨折?！?/p>

老年糖尿病患者急性并發(fā)癥癥狀不典型，易于誤診或漏診?！?/p>

老年糖尿病患者更容易發(fā)生無意識(shí)低血糖、夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果?！?/p>

老年糖尿病患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)因素的聚集，更容易發(fā)生血管性疾病?！?/p>

老年糖尿病患者易合并腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等?！だ夏晏悄虿』颊叱６嗖」泊?，要服用多種治療藥物，需要關(guān)注和了解藥物間的相互作用和影響，避免不合理用藥。老年糖尿病的特點(diǎn)指南

·解讀一、老年糖尿病的特點(diǎn)指南共識(shí)解讀·

包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS為首發(fā)癥狀?！?/p>

血糖、滲透壓、酮體、血?dú)夥治黾叭樗釞z測有助于鑒別診斷?！?/p>

糖尿病大血管病變以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，主要包括心、腦及下肢血管病變。·

隨著增齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率逐漸增高?！?/p>

老年糖尿病腎損害是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，血肌酐水平不能準(zhǔn)確反映腎功能狀態(tài)，需要計(jì)算估算的腎

·

小球?yàn)V過率(eGFR)

。老年糖尿病患者神經(jīng)系統(tǒng)損害常見，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)病變。需要全面評估后慎重考慮治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，確定以改善生活質(zhì)量為主的安全治療策略。老年糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。建議對65歲以上的糖尿病患者每年進(jìn)行1次篩查，并予以相應(yīng)處理。建議對65歲以上的糖尿病患者，初診時(shí)及以后的隨診中，每年進(jìn)行1次認(rèn)知功能的篩查。指南

·

解讀二、老年糖尿病的并發(fā)癥伴有認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)病變(DAN)、服用受體阻滯劑或有反復(fù)低血糖發(fā)作史的患者，尤其需要警惕嚴(yán)

重低血糖的發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖的控制目標(biāo)，盡量選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。老年綜合征骨折風(fēng)險(xiǎn)急性并發(fā)癥抑郁癥低血糖癡呆慢性并發(fā)癥指南共識(shí)解讀健康狀況分層

評估血壓(mmHg)血脂健康*復(fù)雜或中等程度的健康

較長的預(yù)期壽命

中等長度的預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高<130/80<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受

使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜或健康狀況較差°有限的預(yù)期壽命，治療獲益不確定<150/90評估使用他汀類藥物的獲益(二級預(yù)防為主)健康狀況分層健康復(fù)雜或中等程度的健康

血糖

治療分層未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物

使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物

未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物

使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物HbA,目標(biāo)*(%)<7.57.0~7.5<8.07.5~8.5空腹或餐前血糖(mmol/L)5.0~7.25.0~8.35.0~8.35.6~8.3睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.05.6~10.08.3~10.0非常復(fù)雜或健康狀況較差°未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物<8.58.0~8.55.6~10.05.6~10.06.1~11.18.3~13.9指南

·解讀三、老年糖尿病的治療根據(jù)健康狀況分層的老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂綜合控制目標(biāo)指南共識(shí)解讀關(guān)于根據(jù)健康狀況分層的老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂綜合控制目標(biāo)的說明a健康：合并較少的慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能狀態(tài)復(fù)雜或中等程度的健康：多種(≥3種)并存的慢性疾病，或2項(xiàng)以上工具日常生活活動(dòng)能力受損，或輕度認(rèn)知功能障礙或早期癡呆，

其中并存的慢性疾病需要達(dá)到藥物或生活方式干預(yù)的程度，包括關(guān)節(jié)炎、腫瘤、充血性心力衰竭、抑郁癥、肺氣腫、跌倒、高血壓、

失禁、3期以上慢性腎臟病、心肌梗死、卒中非常復(fù)雜或健康狀況較差：需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項(xiàng)以上日常生活活動(dòng)不能獨(dú)立完成，或中度至重度的認(rèn)知功能障礙

或癡呆，其中慢性疾病終末期是單一的終末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依賴性肺疾病、需要透析的慢性腎臟病、不能控制

的轉(zhuǎn)移癌，可導(dǎo)致明顯的癥狀或功能受損，明顯減少預(yù)期壽命更

低

的HbA1c

治療目標(biāo)僅適用于沒有反復(fù)或嚴(yán)重低血糖或沒有治療負(fù)擔(dān)的個(gè)體；HbA1c為8.5%相當(dāng)于平均血糖水平11.1mmolL,不

推

薦更寬松的超過8.5%的HbA1c控制目標(biāo)，因?yàn)榛颊邥?huì)更頻繁地暴露于高血糖，導(dǎo)致急性并發(fā)癥(如尿糖、脫水、高滲性高血糖狀態(tài)傷口不愈合等)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加指南共識(shí)解讀指南

·解讀三、老年糖尿病的治療阻塞性睡眠呼吸暫停與高血糖1.OSA

的篩查和診斷2.

糖尿病合并OSA的治療105指南

·解讀指南共識(shí)解讀阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)

與2型糖尿病(T2DM)

風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，也是糖尿病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)T2DM

患者合并OSA

發(fā)生率高、知曉率低，建議對T2DM

患者進(jìn)行

OSA的篩查(B)對T2DM合并OSA患者應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案，除無創(chuàng)正壓通氣

(NPPV)

以外，也可以選擇胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)

等藥物，在改善OSA

的同時(shí)有助于減輕體重和提高胰島素敏感性(B)指南

·解讀五、阻塞性睡眠呼吸暫停與高血糖要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀OSA的診斷1.

OSA

診斷標(biāo)準(zhǔn)：OSA

的診斷主要依賴相關(guān)癥狀及睡眠監(jiān)測。對于成人T2DM

患者，睡眠期間或記錄時(shí)間內(nèi)，每小時(shí)出現(xiàn)5次以上以阻塞為主的“呼吸事件”,即呼吸

暫停低通氣指數(shù)(AHI)

或呼吸紊亂指數(shù)≥5次/h,

即可診斷OSA。2.

OSA

按照嚴(yán)重程度分為3級，包括

：

·

輕

度OSA:5次/h<AHI≤15次/h;·

中度：15次/h<AHI≤30次/h;

·

重

度

：AHI>30次/h。3.

OSA

的診斷方法：①PSG:整夜PSG

是確診OSA

的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，定量評估睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠

中呼吸紊亂及低氧情況、心電圖及血壓的變化，識(shí)別同時(shí)存在的其他睡眠呼吸障礙。②家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測：便攜式睡眠監(jiān)測設(shè)備操作簡單易行，允許患者在多種場景下進(jìn)行睡眠

監(jiān)測，可由內(nèi)分泌科醫(yī)技人員在門診或病房進(jìn)行檢查和初步判讀。③新型診斷技術(shù)：

一些可穿戴和非可穿戴設(shè)備可用于持續(xù)記錄患者在睡眠期間的生理信號，如呼

吸、心電信號、下頜肌電等信息，并且可以進(jìn)行多個(gè)夜晚連續(xù)監(jiān)測?！?/p>

推薦對有以下癥狀的糖尿病人群

進(jìn)行OSA

篩查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖(尤其腹型肥胖)、嚴(yán)重胰島素抵抗、血糖變異度大、頑固難治性高血壓(以晨起高血

壓為突出表現(xiàn))、夜間心絞痛、

難以糾正的心律失常、頑固性充

血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)生腦血管

疾病、癲癇、認(rèn)知功能障礙、夜

尿增多、

胃食管反流、不明原因

的慢性咳嗽、紅細(xì)胞增多癥和oSA

家族史等。OSA的篩查一

、OSA

的篩查和診斷指南

·

解讀指南共識(shí)解讀指南

·解讀二、糖尿病合并OSA

的治療·

糖尿病與OSA均為復(fù)雜異質(zhì)性疾病且互相影響，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識(shí)，充分考慮患者的主訴與感受、疾病的病理生理特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，從多

方面進(jìn)行干預(yù)和治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。如對甲狀腺功能減退癥所致OSA

進(jìn)行甲狀腺激素補(bǔ)

充治療。·

舌下神經(jīng)刺激治療可減少吸氣時(shí)氣道塌陷，對特定

患者有一定效果?！?/p>

口腔矯治器相對經(jīng)濟(jì)，可

用于不能耐受CPAP治

療

的輕度至中度患者。·

鼓勵(lì)患者戒煙、戒酒，戒辛辣刺激食物以免氣道水腫、通氣不暢加劇?！?/p>

綜合患者的代謝目標(biāo)制定

合理膳食有助于改善OSA?！?/p>

慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物以免加

重上氣道的塌陷和降低呼

吸中樞敏感性?！?/p>

體重下降與AHI降低有密切

關(guān)系，減重對于OSA

以及糖尿病的治療都有積極作用，同時(shí)能夠使其他治療方式發(fā)

揮更好的效果?！?/p>

肥

胖T2DM合并OSA患者減

重手術(shù)效果顯著,術(shù)后大部

分患者OSA癥狀和AHI均得

到緩解?！?/p>

腸促胰素類降糖藥對于OSA

改善有顯著作用。·GLP-1RA

類藥物(如利拉

魯肽)在減輕體重的同時(shí)

可

使AHI

顯著下降。其他

GLP-1RA

類藥物也可能有

類似的獲益。·

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是OSA

患者的一線治療，

無絕對禁忌證。積極治療其他導(dǎo)致

OSA

的疾病改善OSA

的治療生活方式干預(yù)藥物治療減

重指南共識(shí)解讀糖尿病與感染1.糖尿病患者常見的感染類型2.

糖尿病合并感染的防治/06指南

·解讀指南共識(shí)解讀呼吸道感染·

肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。泌尿生殖系統(tǒng)感染·糖尿病患者無癥狀菌尿及其他尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。結(jié)核·糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，其影像學(xué)表現(xiàn)常不典型。消化系統(tǒng)感染·糖尿病患者感染幽門螺桿菌、肝炎病毒的風(fēng)險(xiǎn)更高。糖尿病也是肝膿腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。其他感染·皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見于下肢?！ぷ悴繚兊某Ｒ娭虏【ㄆ咸亚蚓㈡溓蚓?、革蘭陰性菌及厭氧菌。·糖尿病患者牙周炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，易導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，糖尿病合并頜面部感染亦不少見。·外耳炎常見，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染風(fēng)險(xiǎn)。1.

預(yù)

防

：根據(jù)情況必要時(shí)進(jìn)行流感、肺炎球菌等疫苗接種，以減少住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但注意避免接種減毒活疫苗。2.

治

療

：·嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；·進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類，并進(jìn)行早期、足量、聯(lián)合、足療程抗感染治療以徹底控制感染；·

必要時(shí)行外科手術(shù)治療。指南

·

解讀糖尿病與感染·糖

尿

病

容

易

并

發(fā)

各

種

感

染

，

細(xì)

菌

感

染

最

為

常

見

，

真

菌

及

病

毒

感

染

也

易

發(fā)

生

于

血

糖

控

制

不

佳

的

糖

尿

病

患

者

。感染類型合并感染的

防治指南共識(shí)解讀糖尿病與口腔疾病1.糖尿病口腔疾病的種類2.

糖尿病口腔疾病的防治指南

·解讀指南共識(shí)解讀糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病變、齲齒、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)脫落、頜骨及頜周感染等多種口腔疾病(A)口腔疾病的有效處理有利于血糖控制(B)指南

·解讀七、糖尿病與口腔疾病要點(diǎn)提示指南共識(shí)解讀T2DM

(尤其是血糖控制不佳)是牙周病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，牙周病亦會(huì)影響血糖控制。T1D

M和GDM也增加牙周病患病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者唾液減少，表現(xiàn)為口腔黏膜干燥，失去透明度，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙。糖尿病患者唾液質(zhì)和量發(fā)生改變，自潔能力下降，助長菌斑形成和黏附在牙齒表面上。糖尿病患者齲緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙周袋內(nèi)可有積膿，隨之牙齒周圍齒槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落。隨患者年齡增大，牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落現(xiàn)象更為普遍。糖尿病患者免疫機(jī)能下降致炎癥擴(kuò)展更加嚴(yán)重，出現(xiàn)皮膚紅腫、局部劇烈疼痛、張口受限、高熱、

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可

誘

發(fā)DKA。牙齦炎和牙周炎口腔黏膜病變齲

齒牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落頜骨及頜周感染指南

·

解讀一

、糖尿病口腔疾病的種類····

··指南共識(shí)解讀項(xiàng)目內(nèi)容一般治療·保持口腔環(huán)境清潔，去除局部刺激因素，如牙石、不良修復(fù)體、用口呼吸、食物嵌塞等。·

保持口腔衛(wèi)生有助于減少感染。·提倡患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查?？刂蒲恰ぜ訌?qiáng)血糖控制有助于口腔病變的治療?！?/p>

糖尿病患者在進(jìn)行外科手術(shù)或種植牙前，控制好血糖至關(guān)重要?？刂聘腥尽?/p>

因口腔頜面部感染極易擴(kuò)散，對牙齦炎、頜面部感染等應(yīng)積極控制，防止炎癥進(jìn)一步蔓延導(dǎo)致病情惡化，可在

病原微生物檢查的基礎(chǔ)上選擇合適的抗生素。手術(shù)治療·存在牙周膿腫、急性牙髓炎、口腔頜面部蜂窩織炎的患者，需要切開引流，避免病情加重。

·其他手術(shù)治療包括拔牙、根管治療術(shù)、牙結(jié)扎固定術(shù)等。對癥、支持治療中藥外敷緩解癥狀，維持水電解質(zhì)平衡等。指南

·解讀二、糖尿病口腔疾病的防治指南共識(shí)解讀1081.

糖皮質(zhì)激素與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)2.

類固醇糖尿病的臨床特點(diǎn)3.

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖升高的機(jī)制4.

類固醇糖尿病的臨床篩查策略5.

類固醇糖尿病的治療方案與控制目標(biāo)糖皮質(zhì)激素與糖尿病指南

·解讀指南共識(shí)解讀類固醇糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)同糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，清晨一次糖皮質(zhì)激素療法常引起午餐后至睡前血糖升高(A)既往無糖尿病史者，建議在起始中等劑量糖皮質(zhì)激素治療前3d監(jiān)測餐前和餐后血糖；既往有

糖尿病或糖尿病前期病史者，即使應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素也應(yīng)密切監(jiān)測血糖(C)胰島素是治療類固醇糖尿病的重要且常用藥物之一，需根據(jù)糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)時(shí)間合理選擇

胰島素(C)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者，一般血糖控制目標(biāo)為：餐前血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<10.0mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%(A)指南

·解讀八、糖皮質(zhì)激素與糖尿病要

點(diǎn)

提

示01020304指南共識(shí)解讀指南

·

解讀一項(xiàng)薈萃分析顯示，在既往無糖尿病的患者中。糖皮質(zhì)激素治療超過1個(gè)月后高血糖發(fā)病率約為32%

,糖尿病發(fā)病率為19%。長期局部外用糖皮質(zhì)激素也可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；尤其是血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括CVD發(fā)病率和死亡率的增加。一

、糖皮質(zhì)激素與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素通過增加中心型肥胖和胰島素抵抗導(dǎo)致類固醇糖尿病。類固醇糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與糖皮質(zhì)激素使用劑量和時(shí)間密切相

關(guān)。外源性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與內(nèi)源性皮質(zhì)

醇分泌過多均可引起血糖增。指南共識(shí)解讀■

類固醇糖尿病的典型臨床特點(diǎn)為：1.發(fā)病較快，既往無糖尿病史者在糖皮質(zhì)激素治療后平均約6周可出現(xiàn)IGT;2.腎糖閾降低，血糖值與尿糖值不成比例；3.

起病隱匿，多在血糖篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情較輕者不易并發(fā)酮癥；4.對胰島素治療的反應(yīng)不一，部分患者需要更大劑量的胰島素方可有效控制血糖；5.停藥反應(yīng)，停用糖皮質(zhì)激素后高血糖多能緩解，僅部分無法恢復(fù)；6.具有時(shí)間性，類固醇糖尿病常以午餐后至睡前血糖升高為主，空腹血糖受影響較少。指南共識(shí)解讀研究顯示，既往無糖尿病史人群長期使用中等劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體增加胰島素分泌來代償，而長期使用超劑量糖皮質(zhì)激素患者，

75%~80%會(huì)出現(xiàn)IGT,10%~15%最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病。指南

·解讀二、類固醇糖尿病的臨床特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素可通過多種病理生理學(xué)機(jī)制導(dǎo)致高血糖，包括：指南

·解讀三、糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖升高的機(jī)制03促進(jìn)脂肪重新分布，循

環(huán)游離脂肪酸增高，細(xì)

胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，加重胰島素抵抗。02糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解致骨骼肌量丟失，導(dǎo)致胰島素抵抗01糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肝臟

糖異生增加指南共識(shí)解讀臨床篩查策略：·

在開始糖皮質(zhì)激素治療前，應(yīng)評估患者易患類固醇糖尿病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括年齡、BMI和家族史，并應(yīng)篩查血糖情況，包括空腹血糖和HbA1c?！?/p>

既往無糖尿病史者，在起始中等劑量糖皮質(zhì)激素治療前3d,

建議監(jiān)測餐前和餐后血糖；若

患者在住院期間或既往有糖尿病病史，應(yīng)增加血糖監(jiān)測頻率。與空腹血糖相比，糖皮質(zhì)激素對餐后血糖的影響更為顯著。指南

·解讀四、類固醇糖尿病的臨床篩查策略指南共識(shí)解讀1.胰島素為類固醇糖尿病的首選降糖藥物。2.接受糖皮質(zhì)激素治療的非糖尿病患者如血糖水平持續(xù)≥10

mmol/L,則應(yīng)