病歷的書(shū)寫基本規(guī)范

長(zhǎng)春市民營(yíng)（社會(huì)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病歷書(shū)寫培訓(xùn)班《（2010年）病歷書(shū)寫基本規(guī)范》——解讀長(zhǎng)春市第二醫(yī)院程愛(ài)旭第一章基本要求第十條對(duì)需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二章門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十一條首頁(yè)（封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）影像學(xué)檢查等第二章門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十二條首頁(yè)（封面）：姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等門診手冊(cè)封面：（民族、婚姻狀況、職業(yè)可省略）同上第二章門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診初診病歷：就診時(shí)間（急診具體到分）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果，診斷和治療意見(jiàn)、醫(yī)師簽名復(fù)診病歷：幾乎相同(必要的體格檢查)第二章門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十五條急診留覌記錄

1、病情變化；2、診療措施；3、患者去向；4、搶救記錄（同住院病歷搶救記錄）

入院記錄（機(jī)打病歷表格或表格病歷）入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄（規(guī)范格式）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（規(guī)范格式）24小時(shí)內(nèi)完成！機(jī)打病歷表格或表格病歷幾點(diǎn)注明：一、主訴二、現(xiàn)病史三、既往史主訴Chiefcomplaint

=主要癥狀+時(shí)間

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）20個(gè)字左右

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致（4）避免使用診斷名詞代替癥狀和體征（5）診斷明確，目的為特殊治療：白血病定期化療現(xiàn)病史：

Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，它記述了患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展及演變和診治經(jīng)過(guò)。

病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎；

感染——心衰、慢性腎炎加重大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：1、按時(shí)間順序；2、癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程）

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

②判斷有無(wú)并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史后另起一行記錄診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③“藥名”、“診斷”、“手術(shù)名稱”用雙引號(hào)，僅供參考。病程中的一般情況：起病來(lái)的精神、體重、飲食、睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。既往史：注意：

①過(guò)去患的疾病為本次相同，歸為現(xiàn)病史。②過(guò)去患的疾病為本次不同，歸既往史③詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，藥物過(guò)敏標(biāo)明藥物名稱。例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。本次發(fā)病以來(lái)，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級(jí)，慢性呼吸衰竭例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。本次發(fā)病以來(lái)，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例2：咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時(shí)為重，無(wú)他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時(shí)可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時(shí)為重，無(wú)咳痰及咯血，無(wú)氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無(wú)咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無(wú)明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無(wú)整口鮮血，無(wú)異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無(wú)放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動(dòng)后氣短。為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。第二十條24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄（規(guī)范格式）

1、不足24小時(shí)出院的；2、內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)入院時(shí)間出院時(shí)間入院診斷出院診斷主訴入院情況出院情況診療經(jīng)過(guò)第二十二條病程記錄內(nèi)容1、病情變化情況2、重要的輔助檢查及臨床意義3、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)4、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)5、診療措施及結(jié)果6、醫(yī)囑更改及理由、患者及向其近親屬告知的重要事項(xiàng)等日常記錄1、隨時(shí)記錄2、每日記、隔日記、隔兩日記錄3、主治醫(yī)查房48小時(shí)內(nèi)完成4、三級(jí)醫(yī)師查房制5、三日不能確診的要有疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄

1、適用于：不能確診的、療效不確切的2、主持人：科主任或副主任醫(yī)師以丄者3、內(nèi)容：日期、主持人、參加人員及其技術(shù)職務(wù)4、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)交（接）班記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、交班注意事項(xiàng)接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)入、出記錄）入院日期、轉(zhuǎn)入、出日期轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室患者姓名、性別、年齡主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、?？颇康募白⒁馐马?xiàng)、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等（月階段小結(jié)可有該記錄所代替）交（接）