缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范課件

缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療.缺血性腦卒中缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。有四種類型的腦缺血：1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；2.可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；3.進(jìn)展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA無腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝卒中一級預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險(xiǎn)，但確實(shí)能降低心肌梗死的危險(xiǎn)，推薦存在一個(gè)或多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體使用阿司匹林(I級證據(jù))。

中國專家共識對大多數(shù)人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預(yù)防手段。對于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來講，未了預(yù)防腦卒中，可以使用阿司匹林。卒中二級預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395心源性卒中：二級預(yù)防抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實(shí)抗凝治療的在心房纖顫病人預(yù)防卒中的作用。歐洲房顫試驗(yàn)對過去3個(gè)月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對風(fēng)險(xiǎn)16%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

建議：心源性卒中1對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。

InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點(diǎn)ASAN=9720NoASAN=9715缺血復(fù)發(fā)2.8%*3.9%所有卒中復(fù)發(fā)3.7%4.6%主要顱內(nèi)出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點(diǎn)ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復(fù)發(fā)1.6%*2.1%所有卒中復(fù)發(fā)3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05建議：急性缺血性卒中對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStrisWeb(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)、雙盲預(yù)后評價(jià)SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin抗凝規(guī)范抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預(yù)防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關(guān)卒中的復(fù)發(fā)抗凝治療可以有效預(yù)防卒中相關(guān)的深靜脈血栓磁共振自選回波技術(shù)和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血，從而降低抗凝所致腦出血大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝再灌注的效果NNT=3.1每給1000個(gè)病人治療,大約323例病人會(huì)有良好預(yù)后再灌注治療的國際共識

(tPA,3h)美國加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03使用rtPA病人的特點(diǎn)診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會(huì)自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時(shí)，距癥狀初始＜3小時(shí)既往3個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個(gè)月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動(dòng)脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益靜脈rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：rtPA輸液期間

q15min；隨后6小時(shí)

q30min；直到治療后24小時(shí)

q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代(TheReperfusionEra)

Since1995標(biāo)準(zhǔn)再灌注治療普通CT指導(dǎo)3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA缺點(diǎn)狹窄的時(shí)間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)溶栓