胰腺講課幻燈t課件

胰腺超聲診斷

羅鴻昌

胰腺大小隨年齡而增加，50歲以后逐漸萎縮。胰腺緊貼腹后壁，在正中線橫跨第1---2

腰椎前方。體表投影上緣相當于臍上10cm，下緣臍上5cm。（二）胰腺分部及毗鄰

1.頭部胰頭位于腹部正中線的右側，十二指腸環(huán)內(nèi)。右側鄰十二指腸降部，下鄰十二指腸水平部。胰頭右前方為膽囊，后方與下腔靜脈、右腎相鄰。

胰頭上緣鄰門靜脈及肝動脈。膽總管位于胰頭后外側面的溝內(nèi)，或穿過胰頭實質(zhì)走向右下方，開口于十二指腸降部。胰頭下部向左下方突出為鉤突，其一部分繞到腸系膜上動、靜脈的右后方。

2.頸部胰頸位于正中線偏右側。腸系膜上靜脈穿行于胰頸后面的淺溝內(nèi)，并與脾靜脈匯合成門靜脈的起始部。

3.體部胰體位于正中線左側，在腹腔干的正下方。其前方由網(wǎng)膜囊后壁的腹膜覆蓋，并與胃后壁相鄰。正常情況下，網(wǎng)膜囊不易顯示，在胰腺炎或外傷破裂時，胰液、滲液或血液等積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)可顯示。后面由右向左與腹主動脈、腸系膜上動脈、左腎等相鄰。脾靜脈緊貼胰體后面，由左向右與左腎靜脈伴行。二、胰腺的分型Weill根據(jù)對胰腺上腹部橫斷面掃查所獲得的超聲圖像，將胰腺分為臘腸型23%、啞鈴型33%、蝌蚪型44%。三、胰管

主胰管起自胰尾，向右貫穿胰體，在胰頭向后下到達鉤突，然后橫行向右，通常與膽總管匯合，并經(jīng)Vater壺腹部共同或者單獨開口于十二指腸降部的乳頭。主胰管內(nèi)徑：2~3mm，到老年期可達6~7mm。副胰管：短小且細，局限于胰頭部，單獨開口于小乳頭。四、胰腺血管及淋巴管

胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動脈和脾動脈的分支供應。胰腺淋巴回流：由胰腺周圍和脾門淋巴結等匯入腹腔動脈、腸系膜上動脈和腹主動脈等處的淋巴結。第二節(jié)檢查方法一、檢查前的準備

檢查前禁食八小時以上，當天上午空腹檢查。除胃大部切除病例外，可飲水500－800ml或口服胃充盈劑后，顯示胰腺。二、體位（一）仰臥位最常用和首選的體位。患者深吸氣，通過下移的肝左葉掃查胰腺。經(jīng)左側脾區(qū)冠狀斷面掃查，可觀察胰尾。（二）側臥位飲水后向左側或右側側臥位，便于顯示胰尾和胰頭。（三）、半臥位或坐位肝臟下移，作為透聲窗，并推移含氣的橫結腸，顯示胰腺。（四）、直立位可使肝臟明顯下移，結合飲水顯示胰腺的效果更好。特別適用于肝左葉小的患者。（五）、俯臥位從背部經(jīng)左腎顯示胰尾，也可結合飲水法檢查胰尾。三、設備（一）儀器與探頭首選線陣、凸陣或扇形實時灰階或彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率：成人3.5MHz肥胖者2.5MHz消瘦者和兒童5MHz（二）儀器調(diào)節(jié)除過度肥胖者外，通常選擇中聚焦或動態(tài)聚焦，使探頭的聚焦保持在相應的胰腺水平。（三）其他斷面途徑1、右側臥位，沿左側8－10肋間掃查，經(jīng)脾臟顯示胰尾。2、仰臥位，于左肋部作冠狀斷面掃查，經(jīng)脾臟和左腎顯示胰尾。3、俯臥位，經(jīng)左腎縱斷掃查可顯示胰尾。五、胰腺大小及胰管的測量方法

沿胰腺長軸掃查測量胰腺各部的前后徑（厚度）下腔靜脈前方——胰頭腸系膜上動脈——胰體脊柱左側前方——胰尾由于各部分主胰管的走向不一致，測量胰管時，應采用探頭與前腹壁垂直的橫斷掃查胰腺方法。第三節(jié)正常聲像圖表現(xiàn)一、胰腺標準斷面胰腺長軸斷面、胰頭橫軸斷面、胰頸橫軸斷面、胰體橫軸斷面、胰尾斷面。胰腺病變的特征1.胰腺固定于后腹膜不能移動，上腹頓挫傷時受擠壓的機會最大。2.網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，胰腺外傷或急性胰腺炎時出血或滲液多集聚于囊內(nèi)，可形成膿腫或胰腺囊腫。3.胰腺周圍重要血管多，易受到腫瘤侵蝕，是胰腺腫瘤切除率低的重要因素。4.腹腔神經(jīng)叢位于胰體后方深面，胰腺炎，腫瘤可刺激或壓迫該神經(jīng)叢而引起背部疼痛。胰腺及胰周腫塊先天性：單純性、多囊性、皮樣囊腫真性囊腫后天性：儲留性、寄生蟲性、增殖性囊性腫塊炎癥性：急、慢性胰腺炎

假性囊腫外傷性：上腹挫傷、手術后特發(fā)性：找不到明顯原因

炎癥性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎實質(zhì)性－－－－功能性胰島腫瘤腫塊良性腫瘤無功能性胰島腫瘤惡性腫瘤：胰腺癌、壺腹癌第四節(jié)胰腺疾病各論

胰腺先天性病變1.環(huán)狀胰腺環(huán)狀胰腺是胰頭的胰腺組織于watt壺腹以上呈環(huán)狀或鉗狀壓迫十二指腸降部的先天性畸型。2.胰腺異位胰腺組織位于正常部位以外，如：胃壁內(nèi)等。胰腺囊性病變（一）真性囊腫1、先天性囊腫（由于發(fā)育異常導致）(1)胰腺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)，后方聲增強。(2)若囊腫小于波長，表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)回聲增強而不均勻(部分容積效應)。(3)多囊胰：伴有多囊肝及多囊腎。2、儲留性囊腫（由炎癥、結石、外傷等原因引起胰管梗阻，胰液儲留形成）胰腺實質(zhì)內(nèi)由典型的無回聲囊腫，可與擴張胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表現(xiàn)。3、增殖性囊腫(胰腺囊腺瘤與囊腺癌）4、寄生蟲性囊腫（包蟲囊腫）胰腺內(nèi)厚壁無回聲區(qū)，部分可有子囊等。其他囊性病變胰腺囊性纖維癥：胰腺可變小或完全萎縮，胰腺部分被脂肪組織取代，表現(xiàn)為彌漫性高回聲。

胰腺動靜脈畸型等。（二）假性囊腫成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主要由于胰腺損傷。臨床表現(xiàn)(1)上腹包塊(2)周圍器官癥狀(3)消耗癥狀超聲表現(xiàn)：大多數(shù)表現(xiàn)為典型的無回聲，若囊內(nèi)有壞死組織或合并出血、感染時，可出現(xiàn)點狀或塊狀低、中強度回聲，有時存在結石。

急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫最早在發(fā)病后2周，早期囊壁顯示不清，4－6周顯示清晰。5％－20%囊腫可自行消失，還可發(fā)生自發(fā)性破裂。（三）胰腺囊腺瘤與囊腺癌由導管上皮增殖發(fā)生，好發(fā)于胰體、胰尾。以中年多見，女性多于男性。

1、微囊腫性漿液性囊腺瘤囊內(nèi)無乳頭形成，無惡變傾向。2、巨囊腫性粘液性囊腺瘤3、胰腺囊腺癌超聲表現(xiàn)：1、微囊腫性囊腺瘤胰體尾部蜂窩狀多囊結構，囊腫<2cm。較小的囊腫可表現(xiàn)為高回聲或低回聲，但后方有回聲增強。2、巨囊腫性囊腺瘤多房性無回聲區(qū)，間隔較厚，囊內(nèi)有乳頭狀結構突起，其內(nèi)部可有鈣化。3、囊腺癌囊腺癌的聲像圖與囊腺瘤十分相似，難以辨別。但囊腺癌可顯示邊緣模糊、不整齊以及局部淋巴結和肝臟等臟器的轉(zhuǎn)移病灶。

胰腺實性假乳頭狀瘤胰腺實性假乳頭狀瘤又稱胰腺乳頭狀和實性上皮性腫瘤，胰腺囊實性腫瘤，乳頭狀囊性上皮腫瘤。最早由Frantz于1959年首先報道，1996年WHO正式將其命名為胰腺實性假乳頭狀腫瘤，容易誤診，為低度惡性腫瘤。常發(fā)生于年輕女性，平均年齡25歲左右，但也發(fā)生于兒童及老年和男性。超聲聲像圖表現(xiàn)：

（1）好發(fā)于20～40歲女性，胰尾、胰頭為好發(fā)部位。（2）表現(xiàn)境界清晰的圓形、橢圓形胰腺腫塊，瘤體通常較大（≥5cm）。（3）主要表現(xiàn)為囊實性腫塊，部分呈乳頭狀或壁結節(jié)樣突起。鑒別診斷：

(1)囊腺瘤：本病以中老年女性好發(fā)，其中漿液性囊腺瘤常為多囊，病灶中央出現(xiàn)日光放射狀鈣化是其特征性表現(xiàn)。黏液性囊腺瘤瘤體多為較大單囊，但囊內(nèi)可有粗細不等的分隔，囊壁或囊內(nèi)可見殼狀或不規(guī)則鈣化。

(2)胰腺癌囊變：胰腺癌系乏血供腫瘤，可出現(xiàn)囊變，有時需與SPTP相鑒別，但前者具有圍管浸潤的生物學特性，易導致胰、膽管擴張及血管的侵犯，影像學檢出遠處轉(zhuǎn)移灶的機率。

(3)胰島細胞瘤：少數(shù)胰島細胞瘤可發(fā)生囊變，但不同與SPTP，前者無女性好發(fā)趨勢。

(4)胰腺假性囊腫：表現(xiàn)為單純囊性病灶，囊壁薄而均勻，一般無壁結節(jié)或乳頭狀突起。但當假性囊腫內(nèi)有出血、感染、壞死組織時有時與SPTP鑒別困難，但前者臨床常有胰腺炎病史。

動脈相門脈相延遲相二、急性胰腺炎（一）臨床概述急性胰腺炎通常由于膽道疾病（結石、炎癥或蛔蟲）、酗酒或暴飲暴食等。急性胰腺炎在病理上分為急性水腫型和出血壞死型。

急性胰腺炎除可累及胰腺外，還可累及腸系膜、腹腔和腹膜后間隙等。可伴發(fā)有膿腫、假性囊腫和瘺管形成。臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、電解質(zhì)紊亂和休克等。（二）超聲表現(xiàn)1、胰腺大小急性水腫型為輕到中度腫大，多為彌漫性腫大，少數(shù)為局限性腫大，個別表現(xiàn)為局限性炎性腫塊。出血壞死型胰腺腫大更為嚴重。

2、胰腺形態(tài)表現(xiàn)為不同程度的腫脹和飽滿，下腔靜脈可形成壓跡，腸系膜上靜脈和脾靜脈不易顯示。邊緣可不規(guī)則，模糊不清。3、胰腺回聲水腫型表現(xiàn)為低回聲型，少數(shù)為高回聲。出血壞死型因出血、壞死以及皂化等原因，表現(xiàn)為光點較粗分布不均的高回聲型、也可為混合回聲。胰腺炎聲像圖恢復正常慢于血尿淀粉酶。

4、主胰管少數(shù)主胰管輕度擴張，可隨炎癥消退而恢復正常。如果出現(xiàn)明顯擴張或不規(guī)則串珠樣擴張考慮為合并慢性胰腺炎或胰腺癌。5、胰腺炎合并癥

（1）胰腺內(nèi)、外積液炎性滲出或出血積聚在胰腺內(nèi)可形成內(nèi)積液。也可積聚在胰周間隙、縱隔、心包、腹腔、腹股溝、大腿旁。最常見于小網(wǎng)膜囊和腎前旁間隙。

（2）假性囊腫部分可在發(fā)病2—4周，在胰腺內(nèi)/外形成假性囊腫。囊腫可增大、破裂或縮小、自行吸收。（3）胰腺膿腫多發(fā)生在胰腺內(nèi)。可表現(xiàn)為動態(tài)變化過程，若合并產(chǎn)氣桿菌感染，其內(nèi)有氣體強回聲。（4）脾靜脈周圍炎、狹窄和栓塞脾靜脈周圍炎為包繞脾靜脈的低回聲區(qū)。后者可表現(xiàn)為脾靜脈內(nèi)多發(fā)的強光斑回聲。彩超可顯示血流改變。（5）胰腺假性動脈瘤（6）繼發(fā)的肝外膽管梗阻、腹水、胸水等。三、鑒別診斷（1）胰腺癌（2）胰腺囊腫（3）淋巴瘤（4）慢性胰腺炎四、超聲檢查胰腺炎的價值作者報道在發(fā)病的1小時至三天內(nèi)，超聲診斷急性水腫型和出血壞死型的正確率為78.1%和89%。超聲可動態(tài)的觀察胰腺的變化情況。三、慢性胰腺炎（一）臨床概述慢性胰腺炎多數(shù)由于急性胰腺炎病因長期存在。國外由于長期酗酒，國內(nèi)由于膽道感染和膽石癥。臨床上分為慢性復發(fā)性胰腺炎和慢性無痛性胰腺炎。前者可表現(xiàn)為脂肪瀉與糖尿病。。（二）超聲表現(xiàn)1、胰腺大?。郝砸认傺子?8%--59%大小正常，腫大者程度不如急性胰腺炎。少數(shù)晚期為胰腺縮小。2、胰腺形態(tài)、邊緣形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清。3、胰腺實質(zhì)回聲（1）由于胰腺纖維化引起胰腺實質(zhì)回聲增強，呈粗糙點狀高回聲。回聲強度與纖維化病變過程一致。（2）部分慢性胰腺炎因?qū)嵸|(zhì)鈣化產(chǎn)生粗大、致密的強回聲，較大的鈣化灶多伴有聲影。但超聲不能檢出小鈣化。（3）在病變早期及炎性水腫時可出現(xiàn)低回聲。4、主胰管的變化20%--50%主胰管不規(guī)則擴張，粗細不均、或囊性擴張，官腔內(nèi)可有結石，有的胰管與假性囊腫相通。5、胰腺結石大的結石可伴有聲影，小的結石伴有彗尾。以上兩種結石的超聲表現(xiàn)可確證慢性胰腺炎。但大部分結石無法與胰腺實質(zhì)內(nèi)小鈣化灶區(qū)分。6、伴發(fā)表現(xiàn)（1）胰腺假性囊腫（2）胰腺局限性炎性腫塊（3）膽管擴張、梗阻（4）膽結石（5）腹水、胸水三、診斷要點及鑒別診斷診斷要點：胰腺鈣化或/和胰管結石是慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。借此診斷慢性胰腺炎正確率95%以上。鑒別診斷：1、胰腺癌：局限性病灶的形態(tài)、回聲、對周圍組織的壓迫等。彌漫性病變。

2、胰腺囊腺瘤與胰腺囊腺癌四、胰腺癌

胰腺癌有原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性胰腺癌少見，原發(fā)性常見于40歲以上，病因不明。胰腺癌主要發(fā)生于胰頭部（>50%），胰體和胰尾約占1/4，其余為彌漫性胰腺癌。

胰腺癌最常見為胰管上皮細胞的腺癌，其次為腺泡細胞癌和胰島細胞癌等。胰腺癌可產(chǎn)生對周圍臟器壓迫、浸潤及轉(zhuǎn)移等征象。

胰腺癌超聲表現(xiàn)（直接征象）_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

局限性胰腺癌小胰腺癌(<2cm)

全胰腺癌_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________胰腺大小局限性腫大無太大變化彌漫性腫大胰腺形態(tài)結節(jié)狀或不規(guī)則無變化形態(tài)失常癌腫輪廓輪廓向外突起輪廓光滑輪廓不規(guī)則癌腫邊緣邊緣不規(guī)則、較邊緣規(guī)則邊緣凹凸不平清晰癌腫內(nèi)部多數(shù)為低回聲、均勻低回聲粗大的點狀回回聲可伴有強回聲或聲無回聲癌腫血流腫塊內(nèi)可見血流血流稍增多全胰腺血流豐周邊受壓血管繞富行后方回聲常有衰減無衰減少許衰減————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————胰腺癌間接征象：（1）膽管擴張：由于癌腫壓迫。（2）主胰管變化：壓迫主胰管，引起主胰管均勻或串珠狀擴張。有的胰管可被癌腫截斷。若合并膽管擴張，呈“雙管擴張”。（3）胰周圍血管和臟器受壓、轉(zhuǎn)移等：引起下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上靜脈受壓、移位及閉塞。（4）淋巴結轉(zhuǎn)移現(xiàn)象鑒別診斷：（1）胰島細胞瘤：癥狀、回聲、部位、伴發(fā)表現(xiàn)、血流。（2）胰腺囊腺瘤、囊腺癌（3）胰腺囊腫（4）胰腺出血、膿腫：動態(tài)變化。（5）慢性胰腺炎（6）壺腹部癌、膽總管下段癌、膽總管結石、膽總管炎性狹窄（7）其他：胃腫瘤、腹膜后腫瘤等五、胰島細胞瘤（一）功能性胰島細胞瘤：1－2cm，血供豐富，Whipple三聯(lián)征：反復發(fā)作空腹期低血糖癥狀。發(fā)作時血糖<2.43mmol/L?？诜蜢o脈注射葡萄糖或進食后緩解。超聲表現(xiàn)：胰腺內(nèi)圓形或橢圓形低回聲。約10%等回聲或高回聲?？砂橛谐鲅鬅o回聲區(qū)。血流豐富。

（二）非功能性胰島細胞瘤胰腺癌與無功能胰島細胞瘤鑒別要點__________________________________________

胰腺癌

無功能胰島細胞瘤________________________________________________病程短長一般情況差良好腫塊部位多在胰頭多在胰體、尾部邊緣不規(guī)則規(guī)則胰管或膽管擴張明顯無血供情況少血管富血管____________________________________