肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥（PTE）

讀書報告會

肺血栓栓塞癥（PTE）

定義：肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(trFE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。

急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，甚或猝死。APE診斷（diagnosis）

臨床表現(xiàn)：癥狀symptom體征signs呼吸困難及氣促(80％～90％)胸膜炎性胸痛(40％～70％)暈厥(11％～20％)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(15％～55％)咳嗽(20％～56％)咯血(11％～30％)心悸(10％～32％)低血壓和(或)休克f(l％～5％)猝死(<l％)呼吸急促(52％)哮鳴音(5％一9％)；細濕噦音(18％～5l％)；血管雜音發(fā)紺(11％～35％)發(fā)熱(24％～43％)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(11％)頸靜脈充盈或搏動(12％一20％)心動過速(28％一40％)血壓變化，血壓下降甚至休克胸腔積液體征(24％～30％)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(P2>A2)或分裂(23％～42％)三尖瓣區(qū)收縮期雜音APE屬于致命性胸痛，如疑診，需立即啟動搶救流程，入監(jiān)護室或搶救室。實驗室檢查：1.D一二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92％～

100％，對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的

陰性預測價值，若D-二聚體含量<500ug/L，可基本

排除急性PTE。2.動脈血氣分析：急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血

癥和肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。但部分

患者的結果可以正常，40％PTE患者動脈血氧飽和度

正，20％PTE患者肺泡．動脈氧分壓差正常。3.血漿肌鈣蛋白、BNP和NT—proBNp升高對診斷PTE有參考價值。心電圖經典肺栓塞心電圖表現(xiàn)：SIQIIITIII征(即I導聯(lián)S波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q／q波及T波倒置)；較為多見的表現(xiàn)包括V1～V4的T波改變和ST段異常：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。確診相關影像學檢查：CT肺動脈造影：CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。其直接征象為肺動脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。

CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。其他：核素肺通氣／灌注(V／Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等，DVT確診影像學檢查包括加壓靜脈超聲(CUS)、CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。治療：一般支持治療

對高度疑診或確診急性PTE的患者，應嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。評估患者（WELLS評分、PESI分級），根據(jù)肺血栓栓塞癥危險分層，如為急性高危PTE（低血壓或休克、右心室功能不全和/或心肌生物學標志物升高），應盡快完成床旁超聲檢查，盡快行抗凝治療，如排除溶栓禁忌，及時給與靜脈溶栓治療，有溶栓禁忌癥考慮導管碎栓、溶栓或手術取栓；急性非高危wE患者，不推薦常規(guī)溶栓治，及早啟動抗凝治療。溶栓治療溶栓的時間窗一般定為14d以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。常用的溶栓藥物有尿激酶：1)負荷量4400U／kg，靜脈注射10rain，繼以2200U·kg～·h。持續(xù)靜脈滴注12h；(2)快速給藥：2萬U／kg持續(xù)靜脈滴注2h.鏈激酶：(1)負荷量25萬u，靜脈注射30min，繼以10萬U／h持

續(xù)靜脈滴注12～24h；(2)快速給藥：150萬u持續(xù)靜脈滴注2h

rt—PA：50mg靜脈滴注2h.用藥前應充分評估出血風險，必要時應配血，做好輸血準備?？鼓委?/p>

急性期抗凝治療

抗凝治療為治療PTE的基礎治療手段，一旦明確急性PTE，宜盡早啟動抗凝治療。目前應用的抗凝藥物主要分為胃腸外抗凝藥物（UFH首選靜脈給藥，先給予2000～5000U或按80U／kg靜注，繼之以18U·kg‘.h‘1持續(xù)靜脈泵入、LMWH（依諾肝素100U/KG1次/12h,單日總量<180mg））和口服抗凝藥物（華法林起始劑量3．0～5．0mg，>75歲和出血高危患者應從2．5～3．0mg起始，INR達標之后可以每1～2周檢測1次INR，推薦INR維持在2．0～3．0(目標值為2．5)，穩(wěn)定后可每4～12周檢測1次。新型抗凝藥代表藥物利伐沙班利（15mg，2次／d，3周后改為20mg1次/d）；達比加群酯:胃腸外抗凝藥物5d后2次/d。）。

患者一旦發(fā)生出血事件，應立即停藥，可考慮給予VITK、凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿等。

抗凝治療的標準療程為至少3個月,如需延展治療，不能耐受抗凝藥或拒絕抗凝藥，可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。其他：介入治療、外科手術治療。其他特殊類型如妊娠合并PTE、惡性腫瘤合并PTE、PTE合并活動性出血、圍手術期PTE、PTE合并右心血栓、血小板減少合并PTE。VTE預防措施1．基本預防：加強健康教育；注意活動；避免脫水。2．藥物預防：對于VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮進行藥物預防，目前可選擇的預防藥物包括：LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、DOACs等。3.機械預防：對于VTE風險高，但是存在活動性出血