煤礦事故案例分析

煤礦事故調(diào)查與

典型事故案例分析2021年9月國(guó)家煤礦平安監(jiān)察局-丁百川一、事故調(diào)查目的、原那么和模式〔一〕事故調(diào)查的目的。事故調(diào)查應(yīng)滿足法律、描述、查因、預(yù)防和研究五個(gè)方面的目的。1．法律目的：通過(guò)對(duì)違反法規(guī)的行為懲辦，做到有法必依、違法必究，維護(hù)社會(huì)和群眾合法權(quán)益。2．描述目的：提供詳細(xì)的事故過(guò)程描述。調(diào)查是一種事后的工作，調(diào)查者不能看到“進(jìn)行中〞的事故事件，但又要去重構(gòu)它和環(huán)繞它的條件。事故調(diào)查的描述目的就是要真實(shí)地說(shuō)明造成事故的整個(gè)事件序列的真實(shí)的時(shí)空過(guò)程。一、事故調(diào)查目的、原那么和模式3．查因目的：事故的起因能否由該模式確定了解事故的真實(shí)過(guò)程，并客現(xiàn)地、公正地、合理地進(jìn)行推斷或判斷，才能鑒定出事故的原因。4．預(yù)防目的：找出改善平安的措施和建議，防范同類事故再次發(fā)生。真正查清了事故的原因，才會(huì)有益于預(yù)防。5．研究目的：尋查事故發(fā)生的傾向和規(guī)律性，要找出某些類別事故的共性起因和相關(guān)因素，并得出從宏觀上控制和預(yù)防事故的很多有益結(jié)論；而根底是每一次調(diào)查都能收集到可靠、全面的真實(shí)事故數(shù)據(jù)。一、事故調(diào)查目的、原那么和模式1.“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、及時(shí)準(zhǔn)確〞的原那么(?平安生產(chǎn)法?規(guī)定)2.堅(jiān)持“四不放過(guò)〞原那么。“四不放過(guò)〞的原那么：是事故調(diào)查整個(gè)過(guò)程的高度概括和要求。事故原因不查清不放過(guò)。即事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，查明事故的直接和間接原因。事故責(zé)任者未受到處理不放過(guò)。即對(duì)照職責(zé)，相關(guān)人員負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，觸犯刑律的依法追究刑事責(zé)任。防范措施不落實(shí)不放過(guò)。即用事故教訓(xùn)推開(kāi)工作，完善制度、措施、設(shè)備等，亡羊補(bǔ)牢。職工群眾不受到教育不放過(guò)。前事不忘，后事之師，深刻吸取事故教訓(xùn)。一、事故調(diào)查目的、原那么和模式3.“實(shí)事求是、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效〞的原那么〔原為“依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效〞三項(xiàng)根本要求，2021年1月全國(guó)平安生產(chǎn)工作會(huì)議張德江副總理在電視會(huì)議上的講話列為原那么，后又參加了“實(shí)事求是〞〕。4.“公開(kāi)、公平、公正〞等。行政執(zhí)法的總體原那么〔公開(kāi)處理結(jié)果；法律面前人人平等；公正執(zhí)法〕。5.突出企業(yè)主體責(zé)任的追究。平安生產(chǎn)責(zé)任體系的要求。一、事故調(diào)查目的、原那么和模式〔三〕事故調(diào)查的模式。事故調(diào)查模式是事故發(fā)生后，為確定事故過(guò)程、性質(zhì)和原因，開(kāi)展成功的調(diào)查工作而所依據(jù)的指導(dǎo)思想、原那么和方法。事故調(diào)查模式由事故致因模型確定。目前國(guó)內(nèi)外常采取的事故調(diào)查模式是根據(jù)事故致因理論綜合模型確定的，根據(jù)事故綜合模型。見(jiàn)以下圖。一、事故調(diào)查目的、原那么和模式從事故調(diào)查模式的角度，在事故調(diào)查中應(yīng)注意：1．調(diào)查依據(jù)、引用的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)必須正確科學(xué)適用。2．調(diào)查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查責(zé)任上。3．事故調(diào)查的中心任務(wù)是確定事故發(fā)生原因的正確性，核定收集事故信息的正確性。二、事故調(diào)查組組成及程序〔一〕事故報(bào)告。事故報(bào)告是企業(yè)和平安監(jiān)管部門、監(jiān)察機(jī)構(gòu)的一個(gè)法定職責(zé)。煤礦發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告煤礦負(fù)責(zé)人；煤礦負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)責(zé)煤礦平安生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門和駐地煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)責(zé)煤礦平安生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門和煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序需要強(qiáng)調(diào)的是，報(bào)告一定要在時(shí)限規(guī)定范圍內(nèi)上報(bào)，情況緊急時(shí)可以現(xiàn)報(bào)告、后補(bǔ)充書面報(bào)告，也可以越級(jí)報(bào)告；對(duì)于報(bào)告的內(nèi)容，初次報(bào)告由于情況不明沒(méi)有報(bào)告的，應(yīng)在查清后及時(shí)續(xù)報(bào)。不能因?yàn)榍闆r不明等原因，拖著遲遲不報(bào)。二、事故調(diào)查組組成及程序〔二〕現(xiàn)場(chǎng)處置。煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)赴現(xiàn)場(chǎng)后，主要兩項(xiàng)職責(zé)，一是指導(dǎo)和協(xié)助事故救援，二是做好事故調(diào)查的前期準(zhǔn)備工作。需要強(qiáng)調(diào)的是，搶險(xiǎn)救援的責(zé)任主體在地方政府和企業(yè)，事故調(diào)查組不能代替行使這項(xiàng)責(zé)任，現(xiàn)在有的事故現(xiàn)場(chǎng)上報(bào)的事故信息中出現(xiàn)“報(bào)事故調(diào)查組批準(zhǔn)或報(bào)赴現(xiàn)場(chǎng)工作組批準(zhǔn)終止搶救〞等說(shuō)法，是極不恰當(dāng)?shù)模枰叨戎匾?。二、事故調(diào)查組組成及程序事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)。任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、消滅證據(jù)。但從后期事故調(diào)查看，一些事故發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)封存資料，或事故后現(xiàn)場(chǎng)被破壞，給事故直接原因調(diào)查帶來(lái)很大困難。因事故搶險(xiǎn)救援必須改變事故現(xiàn)場(chǎng)狀況的，應(yīng)當(dāng)繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。搶險(xiǎn)救災(zāi)結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援指揮部應(yīng)當(dāng)及時(shí)向事故調(diào)查組提交搶險(xiǎn)救援報(bào)告及有關(guān)圖紙、記錄等資料。二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序〔四〕事故調(diào)查組的職責(zé)和權(quán)利。調(diào)查組堅(jiān)持統(tǒng)一辦案、分工協(xié)作、聯(lián)合調(diào)查的原那么。事故調(diào)查組履行以下主要職責(zé)：查明事故單位的根本情況；查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、類別、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；隱瞞事故的要查明隱瞞過(guò)程；認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；〔責(zé)任事故或者非責(zé)任事故〕；二、事故調(diào)查組組成及程序提出對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議；總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告。調(diào)查組獨(dú)立開(kāi)展事故調(diào)查，在事故調(diào)查過(guò)程中：一是有權(quán)向發(fā)生事故的單位和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕。二是任何單位和個(gè)人不得阻礙、干預(yù)事故調(diào)查組的正常工作。只有這樣才能保證事故調(diào)查工作的客觀公正。二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序二、事故調(diào)查組組成及程序〔六〕有關(guān)規(guī)定和本卷須知。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作，并對(duì)事故調(diào)查組負(fù)責(zé)。調(diào)查組成員是職務(wù)行為。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，保守調(diào)查秘密。事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行科學(xué)分析、充分討論的根底上形成事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查組對(duì)事故分析和事故責(zé)任者的處理建議，應(yīng)當(dāng)取得一致意見(jiàn)。不能取得一致意見(jiàn)的，組織事故調(diào)查組的部門有權(quán)提出結(jié)論性意見(jiàn)；對(duì)結(jié)論性意見(jiàn)有不同意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)報(bào)其上級(jí)有關(guān)部門協(xié)商處理。二、事故調(diào)查組組成及程序有關(guān)法規(guī)規(guī)定事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)完成事故調(diào)查處理工作；加上特殊情況可以延長(zhǎng)60日，但最長(zhǎng)不得超過(guò)120日。而?關(guān)于生產(chǎn)平安事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定?(安監(jiān)總政法〔2021〕115號(hào))對(duì)時(shí)限進(jìn)一步提出了要求，較大及以下事故30天內(nèi)完成事故調(diào)查。事故單位的主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查處理期間不得擅離職守或者逃匿，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問(wèn)、調(diào)查并如實(shí)提供有關(guān)情況和資料。事故處理報(bào)告提交后事故調(diào)查工作即告結(jié)束。綜上所述，企業(yè)在事故調(diào)查方面應(yīng)該做好如下幾個(gè)方面工作：1.積極做好煤礦安檢機(jī)構(gòu)委托調(diào)查的一般事故。也可以借鑒淮南集團(tuán)公司把瓦斯超限等隱患作為事故調(diào)查。2.事故礦井及時(shí)按規(guī)定上報(bào)事故情況，這個(gè)方面集團(tuán)公司內(nèi)部規(guī)定一定要有詳細(xì)規(guī)定、落到實(shí)處。3.積極組織事故搶險(xiǎn)救援，在搶險(xiǎn)救援期間，做好事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)和素描。4.積極配合煤礦安監(jiān)機(jī)構(gòu)調(diào)查的事故，如實(shí)提供有關(guān)資料。事故調(diào)查期間有關(guān)人員不得擅自離開(kāi)。5.按規(guī)定權(quán)限，做好事故批復(fù)中有關(guān)人員的責(zé)任追究，并按程序入檔。6.深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)好防范措施。同時(shí)，從企業(yè)自身角度，最大限度的反思事故，堵塞漏洞。2021-2021年煤礦重大以上事故追究人員三、近6年來(lái)事故根本情況1.在產(chǎn)量增長(zhǎng)的情況下，事故持續(xù)下降：

近年來(lái)全國(guó)煤礦事故總量、特別重大事故、百萬(wàn)噸死亡率持續(xù)下降；較大事故、重大事故除個(gè)別年份有波動(dòng)，總體也呈下降趨勢(shì)。三、近6年來(lái)煤礦事故根本情況2021-2021年全國(guó)煤礦事故總量情況2021-2021年全國(guó)煤礦較大事故總量情況2021-2021年全國(guó)煤礦重大事故總量情況2021-2021年全國(guó)煤礦特別重大事故總量情況2021-2021年全國(guó)煤礦百萬(wàn)噸死亡率情況2.從煤礦性質(zhì)看：鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦事故總量、較大事故、重大以上事故最多，仍是事故的重災(zāi)區(qū)，整頓關(guān)閉工作仍需繼續(xù)深入。國(guó)有煤礦事故仍未得到徹底遏制，個(gè)別年份還有反彈，需要加強(qiáng)對(duì)國(guó)有企業(yè)的平安監(jiān)管。三、近6年來(lái)煤礦事故根本情況大礦、尤其是一些老礦，井下系統(tǒng)復(fù)雜，生產(chǎn)環(huán)節(jié)多，作業(yè)人員多，搞好平安生產(chǎn)尤為重要。近年來(lái)，國(guó)有重點(diǎn)煤礦乃至中央企業(yè)發(fā)生重特大事故，據(jù)統(tǒng)計(jì)2021-2021年133起重大以上事故中，國(guó)有重點(diǎn)煤礦發(fā)生27起、死亡665人，事故反映出企業(yè)管理滑坡的問(wèn)題，也暴露出政府監(jiān)管缺位的問(wèn)題。大礦防大事故，是我們的工作重點(diǎn)。2021-2021年各企業(yè)性質(zhì)煤礦事故總量情況圖2021-2021年各企業(yè)性質(zhì)煤礦較大事故圖2021-2021年各企業(yè)性質(zhì)煤礦重大以上事故圖2021-2021年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦事故情況表2021-2021年全國(guó)國(guó)有地方煤礦事故情況表2021-2021年全國(guó)國(guó)有重點(diǎn)煤礦事故情況表三、近6年來(lái)煤礦事故根本情況2021-2021年按事故類別分析表2021-2021年各類事故總起數(shù)比例圖2021-2021年各類事故總死亡人數(shù)比例圖2021-2021年全國(guó)煤礦較大事故類別分析表2021-2021年各類較大事故總起數(shù)比例圖2021-2021年各類較大事故死亡人數(shù)比例圖2021-2021年全國(guó)煤礦重大以上事故類別分析2021-2021年各類重大以上事故起數(shù)2021-2021年各類重大以上事故死亡人數(shù)

今年以來(lái)煤礦事故總量持續(xù)下降，1至7月煤礦百萬(wàn)噸死亡率0.25，同比下降23%，煤礦平安生產(chǎn)形勢(shì)總體平穩(wěn)。但進(jìn)入7月份以來(lái)事故出現(xiàn)反彈，先后發(fā)生3起重大、11起較大事故，尤其是8月13日至19日一周時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起重大、3起較大事故，形勢(shì)非常嚴(yán)峻。國(guó)有煤礦重特大事故比例大，今年以來(lái)9起重特大事故國(guó)有煤礦占了5起。國(guó)有煤礦平安生產(chǎn)存在著“三升三降〞特點(diǎn)。“三升〞即：煤炭產(chǎn)量上升、事故總量上升、發(fā)生大事故風(fēng)險(xiǎn)逐步上升；“三降〞即：企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益下降、職工工資下降、平安投入下降。本世紀(jì)初，國(guó)有煤礦發(fā)生的幾起典型重特大事故，就是由于急于擺脫當(dāng)前困難局面，在煤礦平安生產(chǎn)根底十分脆弱的情況下，為獲取效益，超能力、超強(qiáng)度、超定員開(kāi)采，采掘接替嚴(yán)重失調(diào)等背景下發(fā)生的。如：２０0４年１０月２０日，河南

鄭煤集團(tuán)大平煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１４８人死亡；２０0４年１１月２８日，陜西銅川礦務(wù)局陳家山煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１６６人死亡；2005年2月14日，遼寧阜礦集團(tuán)公司海州立井發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡。必須清醒地認(rèn)識(shí)到煤礦平安生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻：事故總量仍然很大，重特大事故還時(shí)有發(fā)生。煤炭工業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，小煤礦比重過(guò)大。煤礦平安根底仍然薄弱。大礦生產(chǎn)系統(tǒng)復(fù)雜，下井人員多，管理不善極易出大事故。非法違法生產(chǎn)建設(shè)，瞞報(bào)事故時(shí)有發(fā)生。四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕〔一〕嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)建設(shè)。2021-2021年133起重大以上事故中，明顯存在無(wú)證非法開(kāi)采、非法建設(shè)、以探代采、證照不全、拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令、超層越界等違法生產(chǎn)建設(shè)行為的有53起、死亡1108人，占6年來(lái)重大以上事故的39.8%和42.4%。

小煤礦非法違法行為主要表現(xiàn)在無(wú)證生產(chǎn)、超層越界。如今年發(fā)生重大事故的安徽省淮南市東方煤礦、黑龍江省雞西市安之順煤礦、云南省曲靖市下海子煤礦“4·7〞、紅土田煤礦均存在超層越界生產(chǎn)行為。國(guó)有重點(diǎn)煤礦非法違法行為主要表現(xiàn)：一是手續(xù)不全違法建設(shè)；二是對(duì)收購(gòu)礦井管理缺位，在收購(gòu)后違法生產(chǎn)。

在對(duì)2021-2021年非法違法事故處理中，對(duì)事故單位的相關(guān)責(zé)任人依法追究刑事責(zé)任570人，行政處理133人。中煤陜西榆林能源化工公司大海那么煤礦副立井“5·14〞溜灰管墜落事故

2021年5月14日，中煤陜西榆林能源化工公司大海那么煤礦副立井施工過(guò)程中，溜灰管墜落，造成13人死亡下。井筒套砌內(nèi)壁時(shí)，采用鑿井三層吊盤下掛兩層輔助盤的施工方法。該工程屬違法建設(shè)工程。未取得國(guó)家發(fā)改委核準(zhǔn)，礦井設(shè)計(jì)和平安專篇均未獲批復(fù)。但該礦2021年11月開(kāi)工建設(shè)，四條立井均已掘進(jìn)到位。建設(shè)主體、施工、監(jiān)理上級(jí)單位均為中煤，難以有效管理。該礦隸屬中煤能源股份公司，由西安煤礦設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，中煤一建第四工程處施工，中煤下屬的北京康迪建設(shè)監(jiān)理咨詢公司負(fù)責(zé)監(jiān)理。發(fā)生事故的一號(hào)副立井鋼絲繩斷裂2021年5月13日7時(shí)15分，溜灰管堵塞，工人敲擊2021年5月13日7時(shí)20分發(fā)生事故山西同煤浙能麻家梁煤業(yè)建井工程

“5·16〞一氧化碳中毒重大事故2021年5月16日8時(shí)59分，山西同煤浙能麻家梁煤業(yè)建井工程〔中煤一建十處承建〕在進(jìn)行主立井施工時(shí)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成11人死亡，1人受傷。該工程屬違法建設(shè)工程，礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1200萬(wàn)噸/年，該施工工程未取得采礦許可證，建設(shè)工程尚未履行初步設(shè)計(jì)、平安專篇審批手續(xù)，未取得開(kāi)工報(bào)告。爆破作業(yè)后，施工人員在有害氣體未完全稀釋的情況下提前入井，中毒窒息死亡。四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕〔二〕對(duì)兼并整合礦井要真投入真管理。一些整合技改煤礦，以生產(chǎn)養(yǎng)技改、邊技改邊生產(chǎn)、假整合真生產(chǎn)。一些被整合的小煤礦地質(zhì)資料不全、開(kāi)采條件不清、礦井災(zāi)害不明。一些兼并重組主體企業(yè)管理人員和平安投入跟不上，沒(méi)有真投入、真管理、真到位，沒(méi)有及時(shí)改變兼并收購(gòu)礦井管理模式，甚至出現(xiàn)管理“空檔〞，監(jiān)管出現(xiàn)“兩張皮〞。對(duì)這些兼并整合礦井管理不力，不但得不到效益，反而會(huì)損害主體企業(yè)聲譽(yù)，甚至給管理人員帶來(lái)牢獄之災(zāi)。

河南省禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責(zé)任公司“9.7〞重大透水事故2021年9月7日，河南省禹州鶴煤仁和礦業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起重大透水事故，造成18人死亡。該礦原為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，2006年被鶴煤集團(tuán)整合，鶴煤集團(tuán)為對(duì)資源整合煤礦進(jìn)行統(tǒng)一管理，組建了鶴煤集團(tuán)鄭鶴公司。該礦平安管理機(jī)構(gòu)不健全、不按照有關(guān)要求配備“五職礦長(zhǎng)〞，存在水文地質(zhì)資料不清、在井下使用包工隊(duì)作業(yè)等重大事故隱患。義煤集團(tuán)澠池縣巨源煤業(yè)“12·7〞重大瓦斯爆炸事故2021年12月7日，義煤集團(tuán)澠池縣巨源煤業(yè)發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成26人死亡，12人受傷。義煤集團(tuán)澠池縣巨源煤業(yè)“12·7〞重大瓦斯爆炸事故四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕〔三〕切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程平安管理。建設(shè)工程平安生產(chǎn)涉及到建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)等有關(guān)單位，平安管理環(huán)節(jié)多，有的環(huán)節(jié)容易被無(wú)視，極易引起事故。2021-2021年發(fā)生的133起重特大事故中，建設(shè)工程58起、死亡1087人，占重特大事故總量的43.6%和41.6%。

中央企業(yè)發(fā)生的2起特別重大事故均發(fā)生在建設(shè)礦井。這些事故也還暴露出建設(shè)、施工、監(jiān)理單位之間責(zé)任不清，更有甚至甚至屬同一上級(jí)單位管理，導(dǎo)致平安管理缺位。2021年5月30日，安穩(wěn)斜井揭煤工作面石門揭煤時(shí)發(fā)生煤與瓦斯突出，造成30人死亡、79人受傷。同華煤礦在引進(jìn)施工方、監(jiān)理方時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格審查平安準(zhǔn)入資格，存在以包代管的問(wèn)題。施工方川九公司第九工程平安教育培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員不具備相關(guān)技能，擅自修改作業(yè)規(guī)程和防突措施。監(jiān)理公司違規(guī)聘請(qǐng)建設(shè)單位松藻煤電公司及同華煤礦職工擔(dān)任監(jiān)理，且無(wú)證上崗，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理流于形式。這起事故暴露出政府有關(guān)部門對(duì)國(guó)有企業(yè)監(jiān)管存在的問(wèn)題。中煤集團(tuán)山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業(yè)“9·16〞重大透水事故四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕河南省義馬煤業(yè)〔集團(tuán)〕有限責(zé)任公司千秋煤礦連續(xù)發(fā)生沖擊地壓事故2021年6月5日，河南省義馬煤業(yè)〔集團(tuán)〕有限責(zé)任公司千秋煤礦發(fā)生一起沖擊地壓事故，造成13人死亡、11人受傷。2021年11月3日,義馬煤業(yè)集團(tuán)股份千秋煤礦發(fā)生重大沖擊地壓事故，造成10人死亡、64人受傷。2021年3月27日，河南能源化工集團(tuán)義煤公司千秋煤礦發(fā)生沖擊地壓，造成6人死亡。千秋煤礦礦區(qū)煤層頂板為巨厚砂礫巖〔380-600m〕，事故發(fā)生區(qū)域接近落差達(dá)50-500m的F16逆斷層，地層局部直立或倒轉(zhuǎn)，構(gòu)造應(yīng)力極大，處在強(qiáng)沖擊地壓危險(xiǎn)區(qū)域；上覆礫巖層在煤礦開(kāi)采后誘發(fā)下伏F16逆斷層活化，瞬間誘發(fā)了井下能量巨大的沖擊地壓事故。盡管千秋煤礦采取了煤層深孔卸壓爆破、超前卸壓爆破、煤層深孔注水、大直徑卸壓鉆孔、斷底卸壓爆破和斷頂卸壓爆破等措施。但對(duì)采深已達(dá)800米、特厚堅(jiān)硬頂板條件下地應(yīng)力和采動(dòng)應(yīng)力影響增大、誘發(fā)沖擊地壓災(zāi)害的不確定性因素認(rèn)識(shí)缺乏，沒(méi)能解除沖擊地壓危險(xiǎn)。河南省中平能化集團(tuán)平禹煤電公司四礦連續(xù)發(fā)生重特大煤與瓦斯突出事故2021年8月1日1時(shí)03分，河南平禹煤電有限責(zé)任公司四礦發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，突出煤量2555噸，突出瓦斯量26萬(wàn)立方米，造成23人死亡。2021年10月16日，該礦在工作面實(shí)施打煤層抽放鉆孔的局部防突措施期間，擅自調(diào)試調(diào)直采煤機(jī)割煤擾動(dòng)煤體，發(fā)生了煤與瓦斯延時(shí)突出，突出煤量2547t，瓦斯量15萬(wàn)m3，導(dǎo)致人員37人被埋和窒息死亡。貴州省盤江精煤股份連續(xù)發(fā)生

重大煤與瓦斯突出事故2021年11月24日，貴州盤江精煤股份響水礦井河西采區(qū)1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，造成23人死亡，5人受傷。2021年1月18日，貴州盤江精煤有限責(zé)任公司金佳礦金一采區(qū)井下211運(yùn)輸石門掘進(jìn)工作面發(fā)生特大型煤與瓦斯突出，造成13人死亡，3人受傷。這兩起事故都是瓦斯抽放鉆孔施工質(zhì)量不合格，瓦斯抽放不達(dá)標(biāo)，違規(guī)使用風(fēng)鎬誘發(fā)煤與瓦斯突出的。且總局暗訪工作組到盤江精煤公司檢查時(shí)，調(diào)度監(jiān)控顯示所屬礦井工作面瓦斯長(zhǎng)期高位〔濃度0.8〕，沒(méi)有分析原因；到響水煤礦檢查時(shí)，該礦新上任的礦領(lǐng)導(dǎo)竟說(shuō)不出事故的主要教訓(xùn)！盤江精煤公司調(diào)度監(jiān)控顯示所屬礦井工作面瓦斯長(zhǎng)期高位〔濃度0.8〕，沒(méi)有分析原因四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕神華集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司駱駝山礦“3.1〞特別重大水害事故2021年3月1日，在承壓水和采動(dòng)應(yīng)力作用下，導(dǎo)致奧陶系灰?guī)r水從煤層底板涌出，造成32人死亡、7人受傷。該礦知道有奧陶紀(jì)的灰?guī)r，但沒(méi)有探明奧陶水的賦存情況。沒(méi)有探清楚16號(hào)煤層回風(fēng)大巷掘進(jìn)工作面煤層下方隱伏陷落柱。2021年4月26日，該礦違規(guī)巷采時(shí)放炮導(dǎo)致老空水透出，造成11人死亡。礦區(qū)為典型的喀斯特地形，巖溶、地下暗河及落水洞發(fā)育，水文地質(zhì)條件復(fù)雜。且區(qū)內(nèi)煤炭開(kāi)采歷史較長(zhǎng)，上部近百個(gè)無(wú)證煤窯沿向斜露頭淺部形成了大量的老空區(qū)，整合后的新生煤礦與相鄰礦井和老空區(qū)相互連通。但該礦沒(méi)有防治水機(jī)構(gòu)和探放水工程人員，無(wú)專用探放水設(shè)備，井下沒(méi)有進(jìn)行探放水作業(yè)。黑龍江省龍煤集鶴崗分公司新興煤礦

“11.21〞特別重大煤與瓦斯突出和瓦斯爆炸事故突出孔洞沖擊波破壞的礦車四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕這起事故后，黑龍江又連續(xù)發(fā)生了4起重大事故：2021年雞西市雞東縣金地煤礦“10·11〞重大水害事故〔死亡13人〕。2021年黑龍江省鶴崗市峻源二煤礦“5·2〞重大水害事故〔死亡13人〕。2021年黑龍江省七臺(tái)河市福瑞祥煤炭有限責(zé)任公司八井“12·1〞重大透水事故〔死亡10人〕2021年牡丹江市東寧縣永盛煤礦“1·29〞一氧化碳中毒事故〔死亡12人〕。四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕健全考務(wù)管理體系，嚴(yán)格教考別離、建立統(tǒng)一題庫(kù)、建立考試檔案，制定考核方法，切實(shí)做到考試不合格不發(fā)證。但大量的事故說(shuō)明，由于平安培訓(xùn)在一些煤礦走過(guò)場(chǎng)，導(dǎo)致一些管理人員和礦工不懂得根本的平安生產(chǎn)知識(shí)。一是違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致事故，二是不具備自救的能力擴(kuò)大事故。湖南省衡陽(yáng)市霞流沖煤礦“10·29〞

重大瓦斯爆炸事故四、國(guó)有企業(yè)應(yīng)該重點(diǎn)吸取的事故教訓(xùn)〔典型事故案例分析〕〔八〕做好事故應(yīng)急處置。

“應(yīng)急處置能力是國(guó)家治理能力的組成局部〞。及時(shí)上報(bào)事故和險(xiǎn)情，組織事故搶救，既是國(guó)家法律法規(guī)的對(duì)地方政府及部門的強(qiáng)制性要求，也是有效控制險(xiǎn)情、減少事故損失的有效途徑。事故救援需要充分有效利用各類社會(huì)資源，單純靠一個(gè)企業(yè)不可能辦到。政府可以根據(jù)事故和災(zāi)害情況聘請(qǐng)專家參與救援，科學(xué)制定救援方案，確保救援平安；可以更大范圍調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，全力支持救援，提高救援效率。近年來(lái)在事故應(yīng)急救援中，既有成功的案例，創(chuàng)造了奇跡。但也存在組織搶救不力、造