霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)淋巴瘤一、概述1.定義淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。淋巴瘤一、概述2.分類按組織病理學(xué)改變，可分為：霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年ThomasHodgkin報(bào)告了一種淋巴結(jié)腫大合并脾大的疾病，現(xiàn)稱為霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：1846年Virchow從白血病中區(qū)分出一種稱為淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病，即現(xiàn)在的非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤一、概述3.發(fā)病率淋巴瘤發(fā)病率為血液腫瘤之首，我國淋巴瘤發(fā)病率為6.41/10萬，男女發(fā)病率相似。HL占所有淋巴瘤的8%～11%，發(fā)病年齡呈雙峰，第一個(gè)發(fā)病高峰年齡在15～30歲，第二個(gè)高峰在55歲以上。病毒因素其他感染因素免疫因素淋巴瘤一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制淋巴瘤一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（1）病毒因素部分HL患者血清有高效價(jià)抗EB病毒抗體，HL患者淋巴結(jié)電鏡下可見EB病毒顆粒，20%HL的R-S細(xì)胞中可找到EB病毒。80%以上的Burkitt淋巴瘤患者血清中EB病毒抗體滴度明顯增高，普通人群中滴度高者發(fā)生Burkitt淋巴瘤的機(jī)會也明顯增多。EB病毒也是移植后淋巴瘤和AIDS相關(guān)淋巴瘤的病因之一。人類T淋巴細(xì)胞病毒

Ⅰ

型（HTLV-Ⅰ）是成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤的病因，HTLV-Ⅱ

與T細(xì)胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫?。┑陌l(fā)病有關(guān)。淋巴瘤一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（2）其他感染因素：邊緣區(qū)淋巴瘤合并HCV感染，經(jīng)治療HCVRNA轉(zhuǎn)陰時(shí)，淋巴瘤可獲得部分或完全緩解。幽門螺桿菌（Hp）抗原的存在與胃結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）發(fā)病密切相關(guān)，抗Hp治療可改善病情。淋巴瘤一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（3）免疫因素：免疫功能低下與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)，遺傳性或獲得性免疫缺陷患者、器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑者、干燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率比一般人高。霍奇金淋巴瘤第一節(jié)霍奇金淋巴瘤一、概述定義和特點(diǎn)：HL主要原發(fā)于淋巴結(jié)，特點(diǎn)是淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，典型的病理特征是R-S細(xì)胞存在于不同類型反應(yīng)性炎癥細(xì)胞的特征背景中，并伴有不同程度纖維化?；羝娼鹆馨土龆⒉±砗头中?016年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類之HL分型分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典HL兩大類。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型占HL的5%。經(jīng)典型占HL的95%。顯微鏡下特點(diǎn)：在炎癥細(xì)胞背景下散在腫瘤細(xì)胞，即R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞。R-S細(xì)胞的典型表現(xiàn)為巨大雙核和多核細(xì)胞，直徑為25～30μm，核仁巨大而明顯，可伴毛細(xì)血管增生和不同程度的纖維化。國內(nèi)經(jīng)典HL類型分布：混合細(xì)胞型（MCHL）最為常見，其次為結(jié)節(jié)硬化型（NSHL）、富于淋巴細(xì)胞型（LRHL）和淋巴細(xì)胞消減型（LDHL）?；羝娼鹆馨土龆?、病理和分型（一）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）形態(tài)特點(diǎn)：95%以上為結(jié)節(jié)性，鏡下以單一小淋巴細(xì)胞增生為主，其內(nèi)散在大瘤細(xì)胞（呈爆米花樣）。免疫學(xué)表型大量CD20?的小B細(xì)胞，形成結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)中有CD20?的腫瘤性大B細(xì)胞，稱作淋巴和組織細(xì)胞（L/H）型R-S細(xì)胞。幾乎所有病例中L/H型R-S細(xì)胞呈CD20?、CD79a?、bc16?、CD45?、CD75?。約一半病例上皮細(xì)胞膜抗原陽性（EMA?），免疫球蛋白輕鏈和重鏈常呈陽性，不表達(dá)CD15和CD30?；羝娼鹆馨土龆⒉±砗头中停ǘ┙?jīng)典HL（CHL）總體概述：經(jīng)典HL占HL的95%，顯微鏡下特點(diǎn)是在炎癥細(xì)胞背景下散在腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞），R-S細(xì)胞為巨大雙核和多核細(xì)胞，直徑25-30μm，核仁巨大明顯，可伴毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化?；羝娼鹆馨土龆⒉±砗头中停ǘ┙?jīng)典HL（CHL）

各亞型特點(diǎn)：1.結(jié)節(jié)硬化型：免疫表達(dá)：約20%～40%的R-S細(xì)胞通常表達(dá)CD20、CD15和CD30。光鏡特點(diǎn)：具有雙折光膠原纖維束分隔，病變組織呈結(jié)節(jié)狀，存在“腔隙型”R-S細(xì)胞。2.富于淋巴細(xì)胞型：細(xì)胞構(gòu)成：大量成熟淋巴細(xì)胞，R-S細(xì)胞少見。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）經(jīng)典HL（CHL）

各亞型特點(diǎn)：3.混合細(xì)胞型：細(xì)胞成分：可見嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等多種細(xì)胞成分，出現(xiàn)多個(gè)R-S細(xì)胞伴壞死。免疫組化：瘤細(xì)胞CD30、CD15、PAX-5呈陽性，可有IgH或TCR基因重排。4.淋巴細(xì)胞消減型：細(xì)胞變化：淋巴細(xì)胞顯著減少，大量R-S細(xì)胞。組織變化：可有彌漫性纖維化及壞死灶?；羝娼鹆馨土鋈?、臨床表現(xiàn)及分期（一）臨床表現(xiàn)1.淋巴結(jié)腫大首發(fā)癥狀常為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，占比60%～80%。其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)可活動，也可互相粘連、融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現(xiàn)及分期（一）臨床表現(xiàn)2.淋巴結(jié)外器官受累少數(shù)HL可浸潤器官組織。深部淋巴結(jié)腫大壓迫可引起各種相應(yīng)癥狀?；羝娼鹆馨土鋈?、臨床表現(xiàn)及分期（一）臨床表現(xiàn)3.全身癥狀發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦等較為多見。30%～40%的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀，這類患者一般年齡稍大，男性較多，常有腹膜后淋巴結(jié)累及。周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）約見于1/6的患者。局部及全身皮膚瘙癢多發(fā)生于年輕女性，瘙癢可為HL的唯一全身癥狀?；羝娼鹆馨土鋈⑴R床表現(xiàn)及分期（一）臨床表現(xiàn)4.其他5%～16%的HL患者發(fā)生帶狀皰疹。飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛是HL患者所特有，但并非每個(gè)患者都有此癥狀。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現(xiàn)及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統(tǒng)）1.分期適用范圍：廣泛應(yīng)用于HL，NHL也參照使用。2.分期依據(jù)：Ⅰ～Ⅳ

期按淋巴結(jié)病變范圍區(qū)分，脾和咽淋巴環(huán)淋巴組織各記為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，結(jié)外病變定為

Ⅳ

期（如骨髓、肺、骨或肝受侵犯）?；羝娼鹆馨土鋈?、臨床表現(xiàn)及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統(tǒng)）3.具體分期Ⅰ

期：單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域（Ⅰ）或局灶性單個(gè)結(jié)外器官（ⅠE）受侵犯。Ⅱ

期：膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯（Ⅱ）；或局灶性單個(gè)結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯，伴或不伴橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯（ⅡE）。注：受侵淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)目需以下角標(biāo)形式標(biāo)明（如

Ⅱ?）。Ⅲ

期：橫膈上、下淋巴結(jié)區(qū)域同時(shí)受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相關(guān)結(jié)外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或兩者皆有（ⅢE+S）

。Ⅳ

期：彌漫性（多灶性）單個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受侵犯，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大；或孤立性結(jié)外器官受侵犯伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域性）淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓受累，即便局限也屬

Ⅳ

期。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現(xiàn)及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統(tǒng)）4.全身癥狀分組A組：無以下癥狀者。B組：有以下癥狀之一者：①不明原因發(fā)熱大于38℃；②盜汗；③半年內(nèi)體重下降10%以上。霍奇金淋巴瘤三、臨床表現(xiàn)及分期（二）臨床分期（AnnArbor分期系統(tǒng)）5.累及部位記錄符號E：結(jié)外。X：直徑10cm以上的巨塊。M：骨髓。S：脾。H：肝。O：骨骼。D：皮膚。P：胸膜。L：肺。霍奇金淋巴瘤四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液和骨髓檢查HL常有輕度或中度貧血，部分患者嗜酸性粒細(xì)胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，血細(xì)胞減少。骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)，活檢可提高陽性率。2.影像學(xué)及病理學(xué)檢查參照本章第二節(jié)。霍奇金淋巴瘤五、診斷與鑒別診斷參照本章第二節(jié)?；羝娼鹆馨土隽⒅委烪L是一種相對少見但治愈率較高的惡性腫瘤，治療上主要采用化療加放療的綜合治療。較早時(shí)期MOPP方案化療：完全緩解率為80%。5年生存率75%。長期無病生存率50%，但有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)第二腫瘤和不孕。ABVD方案：緩解率和5年無病生存率均優(yōu)于MOPP方案，目前ABVD已成為HL的首選化療方案。維布妥昔單抗（BV）：是靶向CD30的抗體偶聯(lián)藥物。對于

Ⅲ、Ⅳ

期HL患者，BV-AVD方案有更好的生存獲益。霍奇金淋巴瘤的主要化療方案方案藥物用法備注MOPP（M）氮芥4mg/(m2?d)靜脈注射，第1天及第8天如氮芥改為環(huán)磷酰胺600mg/m2靜脈注射，即為COPP方案

療程間休息2周（O）長春新堿1～2mg靜脈注射，第1天及第8天（P）丙卡巴肼70mg/(m2?d)口服，第1～14天（P）潑尼松40mg/d口服，第1～14天ABVD（A）多柔比星25mg/m24種藥均在第1及第15天靜脈注射1次，療程間休息2周（B）博來霉素10mg/m2（V）長春堿6mg/m2（D）達(dá)卡巴嗪375mg/m2BV-AVD（BV）維布妥昔單抗1.2mg/kg4種藥均在第1天及第15天靜脈注射1次，療程間休息2周（A）多柔比星25mg/m2（V）長春堿6mg/m2（D）達(dá)卡巴嗪375mg/m2霍奇金淋巴瘤六、治療1.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型多為

ⅠA期，預(yù)后良好。ⅠA期治療方式：可單純淋巴結(jié)切除、等待觀察或累及野照射20～30Gy。Ⅱ

期以上：同早期HL治療?；羝娼鹆馨土隽⒅委?.早期（Ⅰ、Ⅱ

期）HL的治療治療原則：給予適量全身化療，放療趨向于降低放療總劑量，縮小照射野范圍?；煼桨福翰捎肁BVD方案。具體療程及放療劑量：預(yù)后良好組2～4療程ABVD+受累野放療30～40Gy；預(yù)后差組4～6療程ABVD+受累野放療30～40Gy?；羝娼鹆馨土隽?、治療3.晚期（Ⅲ、Ⅳ

期）HL的治療若化療中進(jìn)展或早期復(fù)發(fā)：應(yīng)考慮挽救性高劑量化療及HSCT。推薦治療方案：BV