麻醉誘導(dǎo)的合理用藥

麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)---指導(dǎo)全麻誘導(dǎo)的合理用藥2021/3/29星期一1全身麻醉的解剖基礎(chǔ)認(rèn)知、記憶是由大腦皮層控制腦干脊髓覺醒狀態(tài)由皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)控制各種生理反射的初級(jí)反射中樞《神經(jīng)生理學(xué)》上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2021/3/29星期一2簡單反射對(duì)皮層的影響各種經(jīng)過腦干和脊髓完成的反射，也會(huì)通過上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，上傳信號(hào)至皮層下和皮層。信號(hào)達(dá)到皮層下覺醒信號(hào)達(dá)到皮層記憶《神經(jīng)生理學(xué)》2021/3/29星期一3傷害性反射的傳導(dǎo)通路大腦皮層上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)《神經(jīng)生理學(xué)》皮膚、臟器循環(huán)、肌肉、腺體產(chǎn)生記憶2021/3/29星期一4理想的麻醉意識(shí)消失、無不良情緒、無記憶------------皮層、皮層下痛覺消失、無傷害性反射---------------腦干、脊髓肌松--------------------------------------------神經(jīng)肌肉接頭適度應(yīng)激-------控制情緒應(yīng)激、傷害性反射導(dǎo)致的應(yīng)激-------減少因失血、體液丟失和臟器創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激2021/3/29星期一5各種麻醉藥物的主要作用部位吸入麻醉藥：大腦皮層、皮層下、腦干、脊髓、神經(jīng)肌肉

接頭和延髓依托咪酯、丙泊酚：大腦皮層、皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)阿片類藥物：腦干、脊髓、外周組織肌松藥：神經(jīng)肌肉接頭《現(xiàn)代麻醉學(xué)》《米勒麻醉學(xué)》2021/3/29星期一6靜脈麻醉藥與傷害性反射大腦皮層依托咪酯異丙酚阿片類阿片類降壓藥肌松劑局麻藥異丙酚？2021/3/29星期一7鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛米勒麻醉學(xué)2021/3/29星期一8鎮(zhèn)靜提高痛閾鎮(zhèn)痛強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜協(xié)同增效3122鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的辯證關(guān)系2021/3/29星期一9麻醉誘導(dǎo)時(shí)阿片類藥物的應(yīng)用2021/3/29星期一10平衡麻醉

?

狹義：藥物誘導(dǎo)對(duì)傷害性刺激的無意識(shí)狀態(tài)?廣義:充分鎮(zhèn)靜

完善鎮(zhèn)痛滿意肌松適度應(yīng)激BalancedAnesthesia2021/3/29星期一11誘導(dǎo)期麻醉藥物的“缺點(diǎn)”藥物“缺點(diǎn)”咪達(dá)唑侖起效1-2分鐘、達(dá)峰5-10分鐘、代謝2-3小時(shí)慢丙泊酚循環(huán)抑制、注射痛依托咪酯肌陣攣芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳舒芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳瑞芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳、心動(dòng)過緩維庫溴銨瀕死感（在患者意識(shí)存在時(shí)）順式阿曲庫銨瀕死感（在患者意識(shí)存在時(shí)）羅庫溴銨瀕死感（在患者意識(shí)存在時(shí)）、注射痛2021/3/29星期一12依托咪酯與丙泊酚之比較循環(huán)影響心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴(kuò)張Themechanismsofpropofol-inducedvascularrelaxationandmodulationbyperivascularadiposetissueandendothelium.AnesthAnalg.2011;112(6):1339-45.循環(huán)抑制是丙泊酚誘導(dǎo)期潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)（周一現(xiàn)象）循環(huán)穩(wěn)定是依托咪酯誘導(dǎo)最大的優(yōu)點(diǎn)

PropofolasaninductionagentforendotrachealintubationcancausesignificantarterialhypotensioninpreterminfantsPaediatrAnaesth.2011Jun;21(6):711-2.2021/3/29星期一13依托咪酯與丙泊酚之比較注射痛研究對(duì)象110名2-16歲擇期門診手術(shù)患兒隨機(jī)、對(duì)照、雙盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kg

Nyman,Y,VonHofsten,K,etal.BritishJournalofAnaesthesia97(4):536–9(2006)丙泊酚誘導(dǎo)期注射痛明顯，尤在兒童依托咪酯注射痛輕微

2021/3/29星期一14依托咪酯與丙泊酚之比較肌陣攣依托咪酯誘導(dǎo)期肌陣攣發(fā)生率高丙泊酚誘導(dǎo)無肌陣攣發(fā)生機(jī)制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制競爭內(nèi)源性多巴胺受體，產(chǎn)生競爭性抑制Anesthesiology1997;87:A302①肌痛②血清鉀升高③腦代謝率增高④增加飽食患者的誤吸率⑤機(jī)體能量消耗增加⑥增加眼內(nèi)壓。2021/3/29星期一15依托咪酯的鎮(zhèn)靜效價(jià)高現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488

2021/3/29星期一16誘導(dǎo)期阿片類藥物的選擇藥物“缺點(diǎn)”芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳舒芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳瑞芬太尼肌強(qiáng)直、嗆咳、心動(dòng)過緩藥代動(dòng)力學(xué)芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼起效時(shí)間1-2min1-3min30S峰效時(shí)間3-4min5-6min1min作用時(shí)間30min60min5-10min瑞芬太尼誘導(dǎo)肌強(qiáng)直、心動(dòng)過緩發(fā)生率高緩慢注射是預(yù)防嗆咳的有效方法2021/3/29星期一17誘導(dǎo)期阿片類藥物的使用技巧稀釋結(jié)合緩慢注射有效預(yù)防芬太尼引起的嗆咳2021/3/29星期一18肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)單位（min）峰效應(yīng)時(shí)間臨床作用時(shí)間琥珀膽堿1-26.7-9羅庫溴銨1-2.336-73維庫溴銨3-3.541-44順式阿曲庫銨3.5-546-68羅庫溴銨誘導(dǎo)期注射痛明顯，尤在兒童2021/3/29星期一19為保證誘導(dǎo)時(shí)每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動(dòng)力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時(shí)常用靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

鎮(zhèn)靜藥

咪達(dá)唑侖

5-10

1-22021/3/29星期一20麻醉誘導(dǎo)的平衡原則聯(lián)合用藥按照藥代動(dòng)力學(xué)用藥起效慢的先用揚(yáng)長避短發(fā)揮每種藥物的優(yōu)勢避免每種藥物的缺點(diǎn)發(fā)揮最佳麻醉效果2021/3/29星期一21誘導(dǎo)的給藥時(shí)機(jī)插管前多少分鐘靜脈注射鎮(zhèn)靜類藥物依托咪酯2丙泊酚2咪達(dá)唑侖5-10鎮(zhèn)痛類藥物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松藥維庫溴銨3-4羅庫溴銨1-2順式阿曲庫安3-3.52021/3/29星期一22按照藥代動(dòng)力學(xué)順序用藥—方案1插管前5min靜推咪達(dá)唑侖0.05mg/kg插管前4min靜推芬太尼3-4μg/kg插管前3min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前2min靜推依托咪酯0.4mg/kg開始插管2021/3/29星期一23咪唑安定3mg（提前5min輸注）------降低術(shù)中知曉預(yù)注維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿總量的1/8（羅庫1/10）---預(yù)防芬太尼的肌強(qiáng)直芬太尼1支或舒芬太尼10

g（提前4min推注）芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20

g（提前3min推注）-----充分抑制傷害性反射依托咪酯0.3-4mg/kg(1min注完)，推薦劑量為20mg維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿總量的3/4(羅庫9/10)24按照藥代動(dòng)力學(xué)順序用藥—方案22021/3/29星期一2425◆咪達(dá)唑侖2～３mg◆芬太尼0.2mg（舒芬太尼20～25ug）◆依托咪酯20～40mg◆羅庫溴銨50mg預(yù)防阿片類嗆咳反應(yīng)減少依托咪酯肌陣攣發(fā)生減少羅庫溴銨注射痛發(fā)生緩慢注射阿片類藥物按照藥代動(dòng)力學(xué)順序用藥—方案32021/3/29星期一25其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用α２－受體激動(dòng)劑

α２－受體激動(dòng)劑抑制腎上腺、下丘腦和垂體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，從而抑制氣管插管引起的交感反應(yīng)；有利于圍術(shù)期糖尿病患者的血糖控制；減少術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率；術(shù)前應(yīng)用可提供鎮(zhèn)靜、減輕焦慮；減少誘導(dǎo)藥物用量；并可使術(shù)中失血量減少。靜脈聯(lián)合硬膜外應(yīng)用可樂定可改善鎮(zhèn)痛效果。

隨著高選擇性α２－受體激動(dòng)劑右旋美托咪定的上市，其在圍麻醉期的應(yīng)用越來越廣泛。2021/3/29星期一26其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用糖皮質(zhì)激素

術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），可降低術(shù)后疼痛及惡心、嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。利多卡因提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛閾、抑制咳嗽反射和氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。與地塞米松合用可預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生。2021/3/29星期一27其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用β－受體阻滯劑β－受體阻滯劑可抑制手術(shù)引起的兒茶酚胺增加，穩(wěn)定麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)，防止老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件。β－受體阻滯劑可通過減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少術(shù)后不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）的發(fā)生。β