ICU患者護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題

ICU患者護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題

ICU羅明春

ICU內(nèi)需重視的問題一、關(guān)注患者精神狀態(tài)改變二、是否需要使用降溫毯降溫三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測四、心電監(jiān)測中注意的問題五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同六、ICU病人胰島素使用途徑七、關(guān)于人工氣道八、關(guān)于誤吸九、關(guān)于呼吸機(jī)應(yīng)用十、應(yīng)用X線技術(shù)證實(shí)營養(yǎng)管的位置十一、院感相關(guān)問題ICU內(nèi)需重視的問題一、關(guān)注患者精神狀態(tài)改變

入住ICU的部分老年患者會(huì)出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變，對(duì)此類情況應(yīng)加以重視，不能單純予以約束，應(yīng)考慮以下情況：1.是否出現(xiàn)ICU綜合癥？2.是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁？3.考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化ICU綜合癥

ICU綜合癥是指“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”。其前驅(qū)癥狀是失眠、譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合癥主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。ICU綜合癥據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)入ICU的病人，大約有30％-60％會(huì)發(fā)生該癥,相比其他患者，機(jī)械通氣患者更容易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、依賴心理等,從而導(dǎo)致ICU綜合癥發(fā)生。ICU綜合癥發(fā)生原因環(huán)境因素

因ICU內(nèi)環(huán)境特殊、無家屬陪護(hù)、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨(dú)、溝通不暢、制動(dòng)、環(huán)境陌生、噪音過度、感覺單調(diào)或缺失、個(gè)人隱私無法保護(hù)及每天光線變化的缺乏等個(gè)體因素患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合癥發(fā)生的因素苯二氮卓類藥物安定舒樂安定咪唑安定電解質(zhì)酸堿平衡紊亂高鈉血癥表現(xiàn)為興奮狀態(tài)、幻覺等高鉀血癥早期表現(xiàn)為表情淡漠、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、也可表現(xiàn)興奮狀態(tài)，情緒不穩(wěn)、躁動(dòng)不安低鉀血癥早期表現(xiàn)為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑郁狀態(tài)。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂高鈣血癥

反應(yīng)遲鈍、對(duì)外界不關(guān)心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀低鎂血癥易激惹、抑郁或興奮、幻覺、定向力障礙、健忘-譫妄綜合征。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂高鎂血癥主要為抑制作用反應(yīng)遲鈍、對(duì)外界不關(guān)心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀代謝性酸中毒疲乏或煩躁不安代謝性堿中毒譫妄癥狀呼吸性酸中毒神志不清、譫妄、昏迷等

對(duì)于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視與患者的溝通交流，為病人提供人文關(guān)懷為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定二、是否需要使用降溫毯降溫ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯能不能達(dá)到降溫的效果值得研究。有研究認(rèn)為:降溫毯治療能快速有效降低病人的體溫，防止由于體溫升高而造成的繼發(fā)腦損傷，達(dá)到有效地改善病人的預(yù)后。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和腦外傷臨床實(shí)踐都證明，28～35℃的亞低溫有效，但要達(dá)到28～35℃的亞低溫，需要“半導(dǎo)體降毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸”

但國外研究有文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時(shí)，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。此外，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。降溫毯的使用的弊端

可增加其耗氧量、平均動(dòng)脈壓以及寒戰(zhàn)的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。降溫毯與一般的物理降溫比較還有一缺點(diǎn)：如果病人重量較大，局部血管收縮，灌注差，造成壓力性潰瘍發(fā)生。

患者在感染期間，發(fā)熱可以使免疫系統(tǒng)更加活躍，抑制發(fā)熱有可能變得有害，使感染變得更加嚴(yán)重而遷延不愈。具有嚴(yán)重心肺疾病或敗血癥的患者難以代償由發(fā)熱導(dǎo)致的代謝增加，對(duì)于這類患者利大于弊。三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度是通過檢測動(dòng)脈血對(duì)紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度，因此要注意SpO2誤差

任何限制動(dòng)脈血流入外周組織的情況：SpO2下降如在測血壓的肢體末端測SpO2各種引起外周血管的收縮的因素：SpO2下降

如休克、寒冷刺激干擾光傳播和吸收的因素：

SpO2下降如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）碳氧血紅蛋白增加：

SpO2讀數(shù)偏高

如CO中毒，SpO2儀會(huì)將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白

高鐵血紅蛋白增加：SpO2讀數(shù)偏低

黃疸：因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SpO2受影響而升高。SpO2低時(shí)應(yīng)考慮脈搏血氧測定是否準(zhǔn)確：

SpO2測定儀對(duì)氧分壓的改變不敏感：

四、心電監(jiān)測中注意的問題（RA）白色（右臂）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩

(LA)黑色（左臂）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩

(LL)紅色（左腿）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間或肋緣三個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）

(RA）白（-）右鎖骨下(LA)黑（-）左鎖骨下(C/V)棕（無關(guān)電極）胸骨右緣

(LL)紅（+）左鎖骨中線第6、7肋間

(RL)綠（+）右鎖骨中線第6、7肋間五電極導(dǎo)聯(lián)裝置呼吸電極的位置電極導(dǎo)聯(lián)裝置安裝心電監(jiān)測中注意的問題1234根據(jù)病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：如懷疑心梗，應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)但確立診斷必須根據(jù)ECG檢查結(jié)果安放監(jiān)護(hù)儀電極時(shí)應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置電極在胸廓的左右位置要拉開一定距離，否則呼吸信號(hào)就弱：心電監(jiān)護(hù)上的呼吸波形及數(shù)字顯示通過電極感應(yīng)監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)涡碾姳O(jiān)測中注意的問題基線不穩(wěn)肌電干擾交流干擾電極的連接是否可靠（與皮膚、導(dǎo)聯(lián)線）病人運(yùn)動(dòng)病人狀態(tài)是否緊張是否可靠接地電極的導(dǎo)電糊環(huán)境干擾常見造成ECG偽差的原因及處理：病人皮膚情況：角質(zhì)層厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用鹽水紗布擦洗或電極片上的小砂輪清潔局部安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài)側(cè)翻、起臥、運(yùn)動(dòng)的干擾注意避免干擾電源，如手機(jī)及大型接電物體電磁干擾：高壓電纜、X射線、超聲、電刀。。。強(qiáng)干擾源?。?！常見造成ECG偽差的原因及處理：各種原因引起的不自主肌肉震顫，自主活動(dòng)、嗆咳、呃逆等注意心率計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，防止因T波高時(shí)引起心率的雙重計(jì)數(shù)帶起搏器的病人因起搏心律前面有個(gè)起搏信號(hào)，造成心率數(shù)誤計(jì)（現(xiàn)在先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀可避免重復(fù)計(jì)數(shù)）五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量值得注意的是:監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測CVP采用國際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位mmHg因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。六、

ICU病人胰島素使用途徑重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收，重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。

CSII組降糖作用明顯優(yōu)于MSII組,平均達(dá)標(biāo)天數(shù)快,能夠迅速將術(shù)后的高血糖控制在理想范圍(P<0.01),且低血糖及黎明現(xiàn)象的發(fā)生率低(P<0.05)

CRP在1~3d均呈持續(xù)性升高,但CSII組在第一周和第二周后較MSII組明顯下降(P<0.05)ICU血糖控制目標(biāo)

越來越多的研究顯示，對(duì)病情危重患者，控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.4～6.1mmol/L），存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性，低血糖的發(fā)生率顯著增高，并有研究認(rèn)為與患者的死亡率增加有相關(guān)性

2009年NICE—SUGAR（危重癥患者中強(qiáng)化與常規(guī)血糖控制的比較研究提示，ICU患者血糖控制在7．8—10．0mmol／L(140—180ms／d1)以下并沒有能夠獲得額外的益處。

ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì))建議大多數(shù)危重患者的血糖范圍應(yīng)控制在7．8～10mmol／L之間，在某些情況下(如采用腸道外高營養(yǎng)的外科ICU患者)血糖控制目標(biāo)為6．1—7．8mmol／L可能是合理的，但血糖水平<6．1mmol／L或>10mmol／L可能是不可以接受的。七、關(guān)于人工氣道1.氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧2.確定插管位置3.關(guān)于氣管插管套囊的充氣氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧：

包括面罩吸氧、簡易呼吸囊輔助呼吸，

提高患者血氧含量，增加對(duì)氣管插管期間缺氧的耐受。通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要2、確定插管位置的最好方法：

檢測呼氣末CO2分壓：檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因?yàn)椴骞芮暗拿嬲滞鈺?huì)有大量的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，此時(shí)即使導(dǎo)管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會(huì)檢測到胃內(nèi)的CO2，因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導(dǎo)管在氣管中。

多項(xiàng)研究證明，呼氣末CO2探測儀判斷插管位置在氣管的敏感性為33％-100％，特異性97％-100％

聽診雙側(cè)肺野呼吸音：聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管位置，來自食管和胃的氣流會(huì)被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時(shí)還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。3、關(guān)于氣管插管套囊的充氣

目前較常用低壓高容套囊的氣管導(dǎo)管，能避免氣管粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內(nèi)壓力為20-25mmHg。通過觸摸指示氣囊來估計(jì)套囊內(nèi)壓力時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)估值偏低或偏高的情況推薦應(yīng)用套囊內(nèi)壓力測壓表進(jìn)行測量

表1可見，套囊容積與壓力，A組(手捏法)的實(shí)際注氣量明顯高于B組(測壓法)的注氣量A組囊內(nèi)壓明顯高B組的囊內(nèi)壓八、關(guān)于誤吸氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實(shí)驗(yàn)證明套囊壓力達(dá)20-25mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免。若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度

一種簡單且無需任何花費(fèi)的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法，就是把病人床頭抬高30度。國內(nèi)外研究結(jié)果，采用強(qiáng)制抬高床頭30-45度，可以使VAP的發(fā)生率明顯下降可能與減少了胃食道反流和胃腸細(xì)菌的移行，患者誤吸的發(fā)生亦明顯降低有關(guān)仰臥位38%半臥位8%預(yù)防誤吸（臨床營養(yǎng)護(hù)理指南）1、意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A級(jí)）2、推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30。_45?；蚋?，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（A級(jí)）如何判斷床頭抬高達(dá)30度？預(yù)防誤吸（臨床營養(yǎng)護(hù)理指南）3、選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。（B級(jí)）4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。（B級(jí)）（預(yù)防誤吸）臨床營養(yǎng)護(hù)理指南5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。（A級(jí)）九、關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用1、濕化罐溫度的選擇2、呼吸機(jī)管道位置3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生濕化罐溫度的選擇

在呼吸機(jī)輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對(duì)氣體的加溫和濕化功能。在實(shí)際工作中，有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的溫度，實(shí)際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測。呼吸機(jī)管道位置

和氣管插管或氣管切開導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處，防止管道內(nèi)的冷凝水逆流，預(yù)防VAPVAP預(yù)防措施

抬高床頭30-45度嚴(yán)格無菌操作，螺紋管一次性使用，定期更換加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間正確使用呼吸機(jī)集水瓶，正確放置螺紋管位置十、院感相關(guān)問題1、多重耐藥菌感染的控制2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、重視手衛(wèi)生ICU的常見耐藥菌耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，VRE59什么是多重耐藥菌多重耐藥菌（multidrugresistantorganisms—MDROs

）：是指有多重耐藥性的病原菌。通常是指對(duì)三類或三類以上不同抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。如MDRAB（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）、MDRPA（多重耐藥銅綠假單胞菌）等。泛耐藥菌(P-resisitence):對(duì)常用的抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌。耐藥菌增加的原因⊙耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選⊙耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播如何監(jiān)測控制多重耐藥菌為保證標(biāo)本的質(zhì)量，獲得陽性結(jié)果，應(yīng)掌握正確的標(biāo)本采集方法、采集量和采集時(shí)間并應(yīng)及時(shí)送檢，特殊標(biāo)本還需注明采集時(shí)間。2.采集標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)送檢，一般情況下，用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本保存時(shí)間不應(yīng)超過24h，最好2h內(nèi)能送檢，越快越好，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.所有的標(biāo)本都必須立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2h內(nèi)保存時(shí)間不應(yīng)超過24h。4.最佳的臨床標(biāo)本送檢首先取決于所獲取標(biāo)本的量量少的標(biāo)本應(yīng)在采集后15-30min內(nèi)送檢。5.對(duì)環(huán)境敏感的微生物如志賀菌、奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對(duì)低溫敏感）應(yīng)立即處理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、內(nèi)耳道標(biāo)本。如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播1.患者安置：MDROs陽性者最好住單間，如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間；2.診療用品：聽診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用。3.醫(yī)療廢物：MDROs陽性患者住的單間房內(nèi)不允許堆積臨床廢物，當(dāng)廢物袋內(nèi)廢物達(dá)3/4時(shí)，應(yīng)封扎。4.室內(nèi)衛(wèi)生：使用專用的清潔工具單獨(dú)進(jìn)行，患者出院后應(yīng)徹底清潔。如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播5.手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法；6.標(biāo)識(shí)：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）。7.患者轉(zhuǎn)移：如患者需要轉(zhuǎn)科或到別的部門檢查，應(yīng)通知接收科室患者的MDROs狀況，使其作相應(yīng)準(zhǔn)備，采取接觸隔離措施。如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播8.患者衣被處理：清洗無特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口。9.個(gè)人防護(hù)：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。10.隔離解除：連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24h）均未培養(yǎng)出MDROs。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染

CLA-BSI發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)）初步診斷（符合下列情形之一者）

1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）

2.延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)3.發(fā)燒≥38℃，無其他原因解釋確定診斷

管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物